骤停和复苏.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心 肺 脑 复 苏,使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，称为,复苏或心肺脑复苏,。,复苏，回生术，起死回生术，救命术,针对危重急症的抢救措施,心肺复苏，心肺复苏术,针对心跳呼吸骤停的抢救措施,心肺脑复苏,强调脑复苏和脑保护至关重要,心肺脑复苏纲要,阶段,步骤,无需设备措施,要采用设备措施,现场救治,Basic Life Support,A,保持气道通畅,Airway,头后仰，提起下颌，手法清理口咽部，推举上腹部，扣打背部,咽部抽吸，置入鼻咽导管，置入食管填塞器，置入气管内导管气管内抽吸，气管切开,B,人工呼吸,(,Breathing),口对口(鼻)呼吸,口对面罩呼吸(有,2,O,或无,O,2,),简易呼吸器人工呼吸（有,O,2,或无,O,2,）,机械通气,C,人工循环,Circulation),胸外心脏按压,胸外心脏肺复苏机,进一步生命支持,Advanced LifeSupport,D,用药输液(,drugs),E,心电图监测(,ECG),F,电除颤(,Fibrillation),开放静脉、肾上腺素、利多卡因、纠酸；心电图机、治疗多种心律紊乱；除颤器、起搏器,持续生命支持,Prolonged LifeSupport,G,诊断(,Gauge),H,低温(,Hypothermia),I,加强治疗(,ICU),胸内心脏按压，止血和治疗头部原因。头部冰袋降温，脑复苏。多器官功能支持,意 义,心跳、呼吸骤停是临床上最危急的事件。,CPR,是,CPCR,重要措施，瞬间决定病人生死。,CPR,是每个医务工作者必需掌握的基本技能。,“,四化,”,-程序化、规范化、社会化、专业化,病 因,心脏:心性猝死，心律失常，急性心梗,呼吸:肺栓塞、呼吸道异物,意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故,脑损害:脑内疾病、脑外伤,内环境:感染、休克、水电解质、药物中毒,麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、,CO,2,蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、大血管受压以及牵拉、手术意外,中国古代心肺复苏记载,前4-5世纪,扁鹊，,“,切脉诊断生死，用针、砭石、草药急救,”,公元前2世纪,华佗神方之急求奇方 介绍自缢急救,“,以手按胸上，数动之,并容忍对口以气灌之，其活更快,”,公元200300年，晋代葛洪,肘后备急方介绍自缢急救,“,徐徐抱解其绳，不得断之。,悬其发,塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之,更递嘘之,”,包含现代人工呼吸基本要领？,悬发，使气道通畅,芦管吹气，似气管插管,塞鼻，保证不漏气,现代,CPCR,发展史,1979年，第三次全美,CPR,会议(,AHA,等),1980年，英国复苏理事会(,British Resuscitation Council,BRC),制定基本和进一步复苏的指南,1983年，首次全美小儿复苏会议制定小儿,BLS,和,ALS,指南，并单独制定新生儿,ALS,指南,1985年，第四次全美,CPR,和,ECC,会议(,AHA,等),1988年中华急诊医学制订规范,现代,CPCR,发展史,1992年，欧洲复苏理事会,(,European Resuscitation Council,ERC),颁布了欧洲复苏指南,1992年，第五次全美,CPR,和,ECC,会议(,AHA,等):颁布指南(,guideline)，,而不是标准。1992年指南，已相当程度上得到国际认可。提出动议:筹备国际性复苏会议、建立国际复苏联络委员会(,ILCOR,International Liaison Committee on Resuscitation),1996,和1998年，,ERC,两次修订欧洲复苏指南,现代,CPR,四大基本技术,口对口人工通气,(1950,s,末,Elam,Safar,Gordon),体表电除颤,(1956-57年,Zoll,Kouwenhoven),闭式胸外心脏按压,(1960年,Kouwenhoven,Jude，Knicherbocker),肾上腺素等血管活性药物应用,(1963年,Redding，Pearson),国际心肺复苏和心血管急救指南2000,International Guidelines 2000 for Cardiac Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,Circulation 2000;102(Suppl),国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(18个):,中国危重病急救医学2001年第3期至2002年第8期,中国心肺复苏指南,2002中华医学会急诊医学分会复苏组,岭南急诊医学杂志,2002年02期141-161页,生存链,Chain of Survival,1992年全美,CPR,会议提出，2000国际指南会议重申，提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。,Early access Early CPR,Early defibrillation Early advanced care,早进入急救程序 及早,CPR,及早电除颤 及早进一步,存活链核心思想:,Time is life,快!,争分夺秒!,时间就是生命!,心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的,ABC,8,分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持,Safar C P C R,三个阶段九步骤,Safar C P C R,三个阶段九步骤,复苏程序,三阶段九步骤,Safar,1960,年,第一阶段:基本生命支持,第二阶段:进一步心脏生命支持,第三阶段:后续生命支持,三阶段九步骤,基本生命支持(,BLS),A Airway,开放气道,B Breathing,人工呼吸,C Cardiac Compression,心脏按压,进一步心脏生命支持(,ACLS),D Drugs,心脏用药,E ECG,心电图诊断,F Fibrillation Tretment,电除颤,后续生命支持(,PLS),G Gauge,病情估计,H Human Mentation,恢复神志为重点的脑复苏,I Intensive Care Unit，,加强监测治疗,急救的主要技术,-,判断病情和现场急救步骤,检查反应,检查及打开气道,如伤者意识不清，喉部肌肉就会松弛，舌肌就会后坠，阻塞喉咙及气道，使呼吸时发出晌声（如打鼾声），甚至不能呼吸。因舌肌连接下颚，如将下颚托起，可将舌头拉前上提，防止气道阻塞。,畅通气道的方法,压额提颏法 用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,创伤推颌法,如怀疑伤病者头部或颈部受伤，首先须固定颈椎。压额提颏法可能会移动颈椎，增加脊髓神经受伤的可能，所以要用创伤推颌法来畅通气道。将颈部固定在正常位置，并同时用双手手指托起下额角。,清除异物,检查气道包括口腔。如有明显异物：松脱的假牙，食物或呕吐物等，可用手指钩出。,检查呼吸,将脸颊靠近伤者口鼻，距离大约,3,厘米，检查,10,秒：,观察：胸腹起伏,聆听：呼吸声,感觉：呼吸气流 如伤病者没有呼吸，立即进行人工呼吸。,检查脉搏,成人与儿童,意识不清的伤病者，检查脉搏应在颈动脉。颈动脉位于咽喉两侧，在喉结与邻近肌肉带之间。如颈椎没有受伤，应保持头后仰，用食指和中指感觉喉结的位置。然后将指头顺着救助者自身方向下滑约,25,厘米至颈动脉处，观察,10,秒，同时观察循环征象，如呼吸，咳嗽及眼睛、肢体的活动。,婴儿（一岁以下）,婴儿因颈部肥短，颈动脉较难触摸，应检查肱动脉。利用食指及中指忙触摸婴幼儿身体靠近救助者一侧的上臂中央内侧，并可用拇指配合，帮助拿着婴儿的手臂，检查,10,秒。同时观察循环征象，如呼吸、咳嗽及肢体活动。如伤病者没有呼吸，脉搏，应立即施行心肺复苏。,复原卧位,如伤病者意识不清，但有呼吸、脉搏，而脊椎又没有受伤口应将他摆放成复原卧位。这姿势可防止伤病者舌头后坠，阻塞呼吸道，同时方便口腔内的分泌或呕吐物从口腔流出，减低气道阻塞或吸入异物的危险。在转动伤病者之前，应先取下他的眼镜，并将身上的物件取出，避免咯着伤病者。,救助者应跪在伤病者胸旁，放平他的双腿，将伤病者靠近自己那边的上臂向外横放，手肘呈直角弯曲，手掌向上。,将伤病者另一只手臂横放于胸前，手背贴在对面的脸颊侧。,一手握着伤病者离救护者较远那边的前臂，另一手抓着伤病者同一边的大腿外侧，拉起及提高其膝部口直至脚掌平放在地面，然后向自身方向拉动，使伤病者侧卧。调整伤病者在上方的腿，把髋关节和膝关节摆成直角，以防止身体前倾。若伤病者肢体受伤不可屈曲，可用卷起的毛毯或其他支撑物放在伤者胸前，支撑身体。注意上面的手膏不要压着下面手臂的动脉，以免妨碍血液循环。保持气道畅通。如有需要，可调整垫在脸颊下的手，以保持头部后仰。,如伤病者可能有脊椎受伤，现场又没有足够人手，或救助者自觉训练不足，非必要时切勿移动伤病者。,Dr.Peter Safar,CPR,之父,发现口对口人工通气,归纳4大技术组合,提出三阶段九步骤,创建,Safar,研究中心,提出,CPCR,概念,The new CPCR system,assembled by Safar around 1960,Safar and Bircher:Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation.World Federation Society of Anaesthesiologists.Saunders Publ,1988 1st ed.1968;2nd ed.1981,复苏程序,2000指南,依然三阶段,基本生命支持(,BLS),进一步心脏生命支持(,ACLS),后续生命支持(,PLS),不拘泥于九步骤,不全面，未能包括一些重要措施,一些措施有重要修正,如电除颤提前到,BLS,阶段进行,初期复苏(基础生命支持,BLS),A,Airway,开放气道,B,Breathing,人工呼吸,C,Circulation,人工循环,D,Defibrillation,电击除颤,目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。,力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。,心跳呼吸停止的判断,迅速判断,判断患者有无反应,判断有无呼吸,判断有无心跳,院内急救略有区别,应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接,ECG、,检查瞳孔等,判断患者有无反应,循环停止10,s，,大脑因缺氧即昏迷,故意识消失，,当为首要表现,判断方法:,拍打或摇动,大声呼唤,判断有无呼吸,方法:,耳面靠近患者口鼻,感觉气息,眼睛同时观察胸廓隆起,听有无气流呼出声音,时间不超过5秒钟,心跳停止者多无呼吸,偶有异常或不规则呼吸，,或有明显气道阻塞征,判断有无心跳,触摸颈总动脉搏动,时间不超过10秒钟！,对检查,颈动脉,脉搏的质疑,一直被视为金标准，1992年以后有异议,所需时间长,仅15%的人可在规定的510秒中完成,专业人员亦然，最长者达24秒,敏感性低,，仅90%,特异性差,，仅60%,敏感性(,sensitivity),检查无脉搏/实际无脉搏,敏感性90%意味着:,只有90%无脉搏(心跳停止)能查出,尚有10%被认为心跳没有停止,即所谓假阴性(统计学上的类错误),后果:10%的心跳停止者未行,CPR,目击下心跳骤停室颤发生率为70%80%,早期除颤存活率为50%70%,故应有35%56%存活,因10%假阴性，100例可能有46例失去存活机会,特异性(,specifility),检查有脉搏/实际有脉搏,特异性60%意味着:40%心跳未停止者被误诊 所谓假阳性(统计学上的类错误),后果:40%未停跳者遭受不必要,CPR,操作,2000国际,CPR,指南最新规定,非专业人员:,无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸,即可进行胸外心脏按压或电除颤,专业人员:,检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等,时间不超过10秒,若不能肯定，应立即行胸外按压,Basic Life Support,Airway,A,保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件,口腔内容物可用手挖出,气道异物,溺水者排水法(俯卧位法),一个基本原则,只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响,BLS,的开始,头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法),昏迷后舌根后坠气道梗阻,仰头抬颏法,托下颌法,仰头抬颈,口腔内成形异物用手挖除,气道异物梗阻的处理,腹部冲击法,(,Heimlich,手法:坐位、立位或卧位),或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。,气道异物梗阻的处理,胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)或扣打背部法，5次后用手清除异物。,Airway:,溺水者排水法,无论是淡水或海水淹溺者,大多肺内未吸入大量水份,可咽进大量水至胃扩张,迅速将淹溺者转为俯卧位,救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。,Basic Life Support Breathing,B,人工通气,口对口/口对鼻,口对气管导管吸,口对防护罩/口对面罩,面罩呼吸球人工呼,暂停心脏按压，15:2,气道通畅，夹闭鼻孔,呼出气氧浓度16，,PaO,2,可达10.7,kPa(80mmHg),Breathing,吹气时间宜短:持续2秒以上,潮气量10,ml/kg(,约7001000,ml)1200ml,频率:1416次/,min(45,秒/次),儿童18-20婴幼儿30-40。美国,Aufderheide,发现过度换气致不良转归，建议每分钟12次。,开始通气次数:连续2或5次,胸部抬起为有效标志,Breathing,一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔)，一手托起下颌。,呼气期间，张口松开鼻孔。,口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。,Breathing,面罩呼吸球人工通气,潮气量,:无,O,2,供，10,ml/kg,(,约7001000,ml)。,有,O,2,供，,7,ml/kg(,约400600,ml)。,环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施,C,人工循环,胸外心脏按压,胸前捶击(20,J),一两次,按压？挤压？按摩(,cardiac massage)？,心跳骤停1,min,以内,室速或室颤的早期,完全性房室传导阻滞,握掌从20,cm,高处向胸骨中部快速一击,人工循环,胸外心脏按压,机制,:胸骨中下1/3加压，,增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，,促使血液流向肺部及其他重要脏器,胸泵机制？心泵机制？,何为主导，因人而异，因时而异,近年主张胸泵学说，总之有效,体位,:,硬板床或地面仰卧，,头不高于心脏,按压部位,:,胸骨下半部分(中下1/3),手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4,cm(,两横指),手法,:,掌根置胸壁，另掌交叉重叠,手指翘起，肘关节伸直,双肩双臂与胸骨垂直,利用上身重量垂直下压,放松时双手不离开胸壁,3.815.08,cm(1.52inch),按压幅度:45,cm,频率:100次/,min,原规定:80100次/,min,按压/放松时间:50%,按压/呼吸比:15:2,原规定:单人15:2，双人5:1,15次中间不换手,一人操作,为何要保持100次/,min？,动物和人体研究均表明:按压频率80次/,min,以上时血流最理想。,为何保持15:2比例？,CPR,时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高。,为何连续15次不换手？,每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平。,冠状动脉灌注压(,CPP),CPR,时，,CPP,来源于按压的放松期(舒张期),CPP,主动脉舒张压右心房舒张压,动物获得临界心肌血流量，舒张压应高于40,mmHg，CPP,高于20-25,mmHg,人类相似。所有恢复自主循环者，,CPP,高于15,mmHg,胸外心脏按压的不足,舒张压较低,恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达6080,mmHg,但舒张压较低，,MAP,极少过40,mmHg,心输出量低,仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低,脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50%,血流分布异常,主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔脏器少于5%,并发症,肋骨骨折、血气胸,其他人工循环技术,插入式腹部加压,CPR(IAC-CPR),高频,CPR,主动加压减压,CPR(ACD-CPR),同步通气按压,CPR(SVC-CPR),相位性胸腹加压减压,CPR(RPTACD-CPR),充气背心,CPR(vestCPR),机械(活塞),CPR,开胸,CPR,插入式腹部加压,CPR(IAC-CPR),两次心脏按压期间插入1次腹部按压,腹部按压腹中线、剑突和脐中点,对腹主动脉和腔静脉可产生100,mmHg,压力,促使主动脉搏动，发挥,“,腹泵,”,机制,院内复苏优于标准,CPR,安全性及有效性:尚无并发症,主动加压减压,CPR(ACD-CPR),Ambu,心脏泵操作:按压放松时主动,提起(,lift),胸壁，降低胸内压而增加静脉回流，为下次按压“预充泵”,临床应用效果:改善动脉压和重要脏器灌注，长期预后优于标准,CPR，,存活率:7/377 17/373(巴黎),相位性胸腹加压减压,PR(RPTACD-CPR),插入式压腹,CPR+,主动加压减压,CPR,充气背心,CPR(vestCPR),通过周期性充气放气，增加胸内压，提高主动脉压和,CPP,峰值，改善心脑灌注,临床效果:6,h,存活率改善，24,h,存活率改善不明显,开胸,CPR,有创性,CPR,一度弃用，近年来又有提倡,方法:,开胸，用手直挤压心脏,80次/分,特点:心肌和脑血流量明显,增高,动物实验证明可提高存活率,须在医院内进行,停跳25分以上也无效,院内一般先行胸外按压，效果不佳时，可尽快开胸,胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按压时,早开胸按压,宜810,min,最迟20,min,单纯胸外按压,CPR,问题的由来:,口对口的顾虑:传染疾病？,AIDS?!,您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？,救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意,您愿意进行单纯按压,CPR,吗？,70%愿意进行单纯按压,CPR,单纯胸外按压,CPR,可行与否？,早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。,按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、,PaCO,2,和,PO,2,按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配,不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压,2000指南规定:,对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。,单纯胸外按压也较无,CPR,效果好。,电击除颤,存活链的重要环节，,提前到,BLS,阶段,2000指南要求:院,内3分钟、院外5分,钟内完成,心跳骤停,ECG,分三类,心室颤动,ventricular fibrillation,心室停顿,ventricular standstill asystole cardiac standstill,电-机械分离,electro-mechanical dissociation,EMD,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩),ECG:QRS,波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室停顿,ventricular standstill asystole cardiac standstill,心室完全无收缩，,ECG,无心室激动波，偶见,P,波,电-机械分离,electro-mechanical dissociation,EMD,缓慢无效的心室自主节律，,QRS,波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同:,心室有效循环停止,全身性缺血缺氧,心室颤动值得高度重视:,心室发病率最高,复苏成功率最高,早除颤,电除颤越早越好:,室颤3,min,除颤，70%,-80%,可恢复足够灌注心率,心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤),室颤的唯一有效治疗方法是电除颤,除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低,每延迟1,min,成功率下降7-10%。1,min,内除颤，存活达90%，5,min,下降到50%，7,min30%，9-11min10%，,超过12,min,只有2-5%。,数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),早除颤,开始除颤时间,存活率(%),医务辅助人员,12,34,救火人员,9,6,警察,6,26,民航服务人员,2640,警察,6,56,赌城保安(拉斯维加斯),3,74,总体(目前美国),25,2000指南提出公众除颤计划,PAD,pubilic access difibrillation,公众启动除颤,AED,automated external difibrillation,自动体外除颤,AHA,推荐放置,AED,场所:,5年内发生过心跳骤停,未来5年内可能发生心跳骤停1/1000人年,当地,EMSS,不能在5分钟到达的地区,AED=,“,灭火器,”,AEDs:,自动体外除颤仪,心律分析,双重功能电极片,语音和屏幕提示,释放电流冲动,2000年克林顿电视讲话，要求国会立法，普及推广,AED，,要求所有公共场所安放,AED。,电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏,使所有心肌纤维同时去极化,并处于不应期,从而消除异位节律，恢复窦性节律,除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线,前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,除颤器类型,自动体表除颤器,(,AEDs,automated external cardiac defibrillator),普通非同步性体表直流电除颤器:,院内常用,单相电能,除颤电能(成人，体表)首次200,J，,第二次200300,J，,第三次360,J。,儿童2,J/kg。,观察,ECG，,必要时35分内重复，或变换体位,单相波与双相波除颤,AED,包括二类除颤波形:单相波和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波形电除颤:首次电击能量200,J，,第二次200-300,J，,第三次360,J。,双相波电除颤:早期临床试验表明，使用150,J,可有效终止院前发生的室颤。,二期复苏,(进一步生命支持,ALS),Advanced Life Support,D.,药物治疗(,Drugs),E.,心电监护(,ECG),F.,心脏除颤(,Fibrillation),目的,促进心脏复跳，恢复自主循环,提高心脑灌注压,减轻酸血症,提高室颤阈值,力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始。,继续基础生命支持；,应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；,建立静脉输液给药通路，肘前静脉插管是首选；,药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；,心电图监测，以发现心律失常并及时控制；,电击除颤、复律或应用起搏器；,对明显的原发伤、病进行治疗；,给药途径,给药途径:首选肘前静脉、气管、心内注射,肘前静脉,:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。,气管内给药,:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10,ml。,喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。,心内注射,:影响按压，成功率低，并发症多,(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血),骨髓(小儿)内给药和动脉给药,“新三联”“老三联”?!,“心三联”“呼三联”?!,均无科学依据，百弊而无一利,国外文献从无报道,正规教科书已不载入,坚决摈弃不用，至嘱!,肾上腺素,E,Epinephrine,肾上腺素等药的应用,心脏复苏中最常用、最有效的药物,兴奋,受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压,恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物),心室纤颤由细颤转为粗颤,标准剂量:0.51,mg，,必要时重复(3-5,min),主张早期、大剂量、连续给药,近年来，建议0.1,mg/kg(15mg)，,总量 0.2,mg/kg？,肾上腺素,剂量之争,70年代制定复苏指南时假定:静脉注射1,mg,与心内注射1,mg,作用相当，是为,“,标准剂量,”,的由来。,大剂量:每次0.10.2,mg/kg(,一般成人约714支/次)理由:静脉用药剂量应大于心内注射，心跳骤停时,1,受体对肾上腺素不敏感，加大剂量方可收缩外周血管，标准剂量没有依据体重调整。,大剂量(1992指南):重复剂量递增(1、2、5,mg/,次)每次5,mg/,次间断应用，根据体重(每次0.1,mg/kg)。,2000,指南推荐剂量(成人标准):1.0,mg,静脉注射，每35分钟重复1次，每次推药后冲入20,ml,液体，确保药物进入中心循环。,血管加压素(,Vasopressin),加压素是一种天然的抗利尿激素，高剂量产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。,血管加压素与肾上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。,用肾上腺素以后无效者加压素可能有效，对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。,血管加压素能否取代肾上腺素，还需循证支持。,利多卡因,纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤,提高室颤和电除颤阈值,首次量:11.5,mg/kg,静注,追加量:0.51.5,mg/kg,810min,重复,维持量:24,mg/min,总量3,mg/kg,阿托品,效应(,M,受体阻滞剂),:降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。,用途,:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。,用法,:心跳停止:1,mg IV，35min,重复。心动过缓:0.5,mg IV，,使,HR,达60次/分以上。总量3,mg,可获完全性迷走神经阻滞。,碳酸氢钠,混合性酸中毒,:代谢性、呼吸性。,早期呼吸性为主，充分通气可纠正。,动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注组织酸中毒酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的,CO,2,不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。,CPR,纠酸手段,:充分通气、尽快恢复组织灌注。,碳酸氢钠:,优点?!害处?!,优点?!,无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低,pH,对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。,害处?!,动物实验证明:细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。,碳酸氢钠,某时有利,:原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。,不首先用,:公认措施无效后才考虑:除颤、心脏按压、气管插管、人工通气、及血管活性药应用,用量计算,:,首剂1,mmol/kg(5%NaHCO,3,1ml=0.6mmol),NaHCO,3,mmol=,停搏时间,minkg0.1,(,实测,BE-,正常,BE),体重,kg0.3(mmol),给药后过度通气，以排出,CO,2,，,不宜气管内用药,。,动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多,钙剂,生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。,心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害。,回顾和前瞻性研究显示:用钙剂无效。,故,抢救心跳骤停，不宜常规补钙,。,适应证,:高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。,用法,:10%氯化钙24,mg/kg，,缓慢静脉注射。10分钟后，酌情给10%葡萄糖酸钙58,ml。,呼吸道的管理,口咽或鼻咽导气管,简易面罩通气,气管内插管、气管造口、环甲膜穿刺,机械人工通气:呼吸机,气管插管步骤,起搏器,复苏后期处理,(持续生命支持,PLS,),复苏后处理,post-resuscitatation treatment(PRT),后续生命支持(,Prolonged Life Support,PLS),G,.,Gauging,评估病情和救治,H,.Hypothermia,脑复苏是重点和关键,I,.Intensive Care,防治多脏器功能障碍,基本内容,:全身支持、脑复苏,脑复苏,脑代谢的特点,氧耗量大,脑重量占体重2%、耗氧量占全身2025%,血流量占全身15%,正常脑血流45-60,ml/min/100g，,低于20,ml/min,脑功能损害为神经功能临界值，停于8,ml/min,为脑衰竭临界值。,对缺氧耐受性差,60,ml/min,血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷,24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽,45分，,ATP,耗竭,极限?!,全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害 也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间,PRT,Hypothermia,脑复苏是重点和关键,CPCR,成功标志,低温是众多措施中有效、肯定方法之一,降温,:早(5000,ml(24h)，,尿低渗、血高渗:垂体后叶素5,u,肝、胃肠功能监测,肠鸣音未恢复宜行胃肠减压。,监测胃液,pH,值，保持,Ph4.5。,如,pH4.5，,抗酸药、,H,2,受体阻滞剂。,应激性溃疡出血:冷盐水肾上腺素。必要时胃镜下激光止血。,血液系统监测，防治,DIC,监测:酸碱、液体、电解质、营养代谢支持。,凝血机制监测:血小板计数、3,P,试验、纤维蛋白元定量、凝血酶元时间及出凝血时间等。,防止,DIC:,抗凝治疗，凝血酶原时间小于对照值30%为宜。,监测:出血症状、多发性血栓:如脑血栓致昏睡，未梢血栓致局部坏死。,应纠正贫血、血小板减少，防止,DIC。,复 苏 结 局,CPCR,Conclusion,CPCR,Conclusion,预后良好,4,min BLS,8min ACLS,停搏15,min,昏迷48,h,现场抢救失败,复苏不能产生和维持满意的人工循环,除有明确的不可救治的致死原因，理应进行进一步复苏,不要轻易放弃,ALS,CPCR,Conclusion,早期判断,CPCR,预后重要性,全力以赴救治,一般性治疗,停止抢救,不仅是医学问题,更是社会问题,判断预后时机,复苏后4072,h,判断,神经细胞损害,缺血后25,d,脑功能恢复的顺序,心跳呼吸对光反射吞咽反射角膜反射咳嗽反射疼痛反应头转动四肢活动听觉反应 呼应共济、视觉,延髓,自主呼吸。,瞳孔对光反射,中脑。,听觉,大脑皮层。,呼应反应,清醒。,最后,共济、视觉功能的恢复。,复苏的结局,心脏死亡,指心肺复苏30分钟以上，,ECG,仍呈直线。,只要心电活动存在，那怕是室颤或频死,QRS,波，也应认为还有机会恢复自主循环。,完全恢复,神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工作,意识恢复,但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并发症,复苏的结局和停止抢救,大脑皮质死亡,意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射,疼痛刺激有反应，但无听觉、意识 及视觉,皮层下生存(植物人？)，现称为社会死亡。可任其死亡。,脑死亡,指全部脑组织(包括脑干)的不可逆损害,全脑死亡是大脑死亡加整个脑坏死,包括小脑、中脑与脑干坏死。,大多数医学与法律以脑死亡为死亡，应,停止抢救,。,我国:领导、专家、亲属三意见一致为依据判定救治与否。,脑死亡,1959年法国首先报道深昏迷伴呼吸停止的病例。,1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。,1968年美国制定第一脑死亡诊断标准。,1971年美国提出脑干死亡就是脑死亡。,世界各国大多以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准。,我国脑死亡标准(草案)专家研讨会,1999年5月1012日在武汉举行。,脑死亡诊断,脑死亡诊断,深昏迷，对外界刺激无反应,无自主呼吸,无自主运动，肌肉无张力,脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱,脑电图呈等电位,上述表现持续72小时(2448小时),且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响,脑死亡标准,自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸,不可逆性深昏迷，无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但脊髓反射可以存在,脑干反射消失(是临床判断脑死亡的关键),瞳孔对光反射消失,角膜反射无瞬目,垂直性眼球运动试验固定,水平性眼球运动固定,眼心反射(手指压迫眼球心率不减慢),阿托品试验:1,mg,静推5-10分钟内心率无变化(少于5次),脑电图呈平直线(1968年提出),持续平直6小时以上,脑死亡诊断持续12小时以上,。,复苏是一种义务,复苏是一种义务。,我们不能仅满足于把人救活。,要救一个重新进入人类社会的人。,一个劳动者。,小 结,心跳呼吸骤停诊断,基础生命支持（,A、B、C、D）,首选用药途径和药物,程序化、规范化、社会化、专业化,早,CPCR、,早除颤、早开胸按压,续 记,复苏困难，防范是首要的措施,普及,“,四化,”,是提高救治基本一环,“,三早,”,实施可望改善复苏预后,加强,PLS,有助于提高救治质量,让更多的患者获得二次生命!,We still have a long way to go!,