疼痛评估方法及阿片药物-滴定.ppt

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Twycross,肿瘤患者感受到的疼痛和不适,包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛,什么是癌痛？,癌痛尚未得到足够治疗,癌痛是全球的健康问题,发展中国家发病率高,诊断晚，获得阿片难,超过,80%,的中、重度疼痛没有得到治疗,尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛,Access to Controlled Medications Programme:Framework.World Health Organization;2007.,影响癌痛治疗的障碍,医务人员,：,缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”,患者,：,不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾,医药管理部门,：,对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要,李同度：,疼痛的药物治疗,癌痛评估,-,常规评估,癌痛常规评估,：,主动询问有无疼痛，评估疼痛，,并进行相应的病历记录。,注,1,：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,注,2,：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,癌痛评估,量化评估,癌痛量化评估,：,量化评估疼痛程度,注,1,：采用疼痛评估量表,数字分级法,(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法,(VRS,),注,2,：患者自我评估为主,注,3,：每天最严重、最轻及平均疼痛程度,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,量化评估,-,数字分级法（,NRS,）,量化评估-面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，,以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,量化评估-主诉疼痛程度分级法（VRS）,轻度,疼痛,有疼痛，但可以忍受能正常生活，,睡眠,不受干扰,中度,疼痛,疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，,睡眠,受干扰,(,此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）,重度,疼痛,疼痛剧烈，,睡眠,严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位,癌痛评估：全面评估,癌痛全面评估,:,疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛,治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支,持，既往史,(,如精神病史，药物滥用史,),等,患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和,意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案,癌痛评估,动态评估,癌痛动态评估,：,持续、动态评估癌痛，包括疼痛,程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因,素，止痛治疗不良反应,动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要,居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础,临床上如何确定中度疼痛?,1,用过非甾体类抗炎药无效,的疼痛就是中度疼痛,2,病人诉说，,影响睡眠的疼痛,就是中度疼痛,3,病人,向您诉说,疼痛,并要求使用镇痛药,疼痛就是,中度,思考,？,何时进行疼痛的治疗？,如何充分，迅速的对疼,痛进行有效治疗？,内容概要,镇痛治疗的时机,阿片药物滴定方法,疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应,“,超前镇痛,”,，,防止神经敏化,慢性疼痛：,“,是一类疾病,”,，应及早治疗，,防止神经敏化,，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1,月,1,月,3,月,3,月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化,的表现,患者的“刺激,-,疼痛强度曲线”左移，,痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛,刺激强度,疼痛强度,触诱发痛,疼痛敏化,正常疼痛反应,伤害,痛觉过敏,对非伤害性刺激引发伤害性反应,即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低,即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛,原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛,镇痛治疗,早期,干预，是否可以达到阻断恶性循环的目的，从而改善患者的生活质量，延长生存期？,为什么要强调滴定？,临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题,1、首选针剂，剂量过大,2、不滴定直接使用贴剂,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制,确定药物的治疗窗,避免高药物浓度的副作用,确保不同药物及剂型转换的平稳过渡,全程掌握爆发性疼痛的解救量,时间,阿片,剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛,程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！,滴定的概念,阿片类药物滴定的,常用方法,NCCN阿片滴定策略,2-3,次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物(prn),关于这种方法的讨论：,每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性,患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关,简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,约,38%,的药物快速释放,，,吸收半衰期为,37,分钟,，,1,小时,快速起效,约,62%,的药物缓慢释放,，,吸收半衰期为,6.2,小时,，,12,小时持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin,技术,奥施康定,片,Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56,阿片类药物耐受的患者,阿片类药物耐受是指持续一周以上，每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量。,评估疼痛病因,伤害性疼痛,神经性疼痛,疼痛是否随病情或其他因素而发展,既往对阿片类药物的反应,在一些特殊情况下可能需要转换阿片类药物,疼痛评分710，考虑增量50%100%,疼痛评分46，考虑增量25%50%,疼痛评分13，考虑增量25%,NCCN 24,小时滴定原则,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗,爆发痛解救药剂量,24小时总剂量的10%-,20,%,解救药的最佳给药时间为起效峰时间,药物选择：常用口服吗啡,规范化治疗需熟练掌握的数据（二）,口服：非口服方式给药=3:1,美施康定：奥施康定=1.52:1,解救量（全天总量10%20%）,阿片类药物的选择,口服给药,口服是癌痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,奥施康定,为什么要推荐口服首选？,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于控制和更有自主性,不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.,第一代(1805年)吗啡单体,极不稳定,第二代(1874年)醋酸吗啡,稳定性差,第三代(1914年)酒石酸吗啡,稳定性较差,第四代(1934年)盐酸吗啡,稳定性不够理想,第五代(1941年)硫酸吗啡，稳定性最高（,硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂结合更紧密）,吗啡发展史,中华人民共和国卫生部,卫药政发（1994）第339号文件,硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定,）,是癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则中治疗剧烈疼痛病人的,首选药物！,美施康定,与美菲康(盐酸吗啡缓释片),美施康定,独特的,CONTIN,缓释技术,，溶解更充分，血药浓度更平稳,疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡,疼痛缓解率,(%),中、晚期癌痛,(,李志彪,等,.2002),92%,72%,中、重度癌痛,(,王霞,等,.2010),92%,67%,P0.05,P0.05,美施康定,盐酸吗啡缓释片,研究显示，美施康定,镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片；,盐酸吗啡缓释片消化道反应,(,恶心、呕吐、便秘,),的发生率显著高于美施康定,盐酸吗啡缓释片组的消化道反应,(,恶心、呕吐、便秘,),的发生率显著高于美施康定组,(P0.05),(,刘春梅,等,.2009),盐酸吗啡缓释片组的消化道反应,(,恶心、呕吐、便秘,),的发生率显著高于美施康定组,(66.66%vs.34.43%)(P0.05),(,姚文秀,等,.2007),大剂量口服吗啡的标准,Edmonton,系统分类法*,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:,杜冷丁等,非甾体类抗炎药,不宜长期用于慢性癌痛,两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用,复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:,氨酚羟考酮片等,两个长效阿片类药物不宜联合使用,芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者,阿片类药物应,尽早和足量使用,阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,Lancet Oncol 2012;13:e5868,规范化治疗原则,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药,不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物,二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯,剂量调整不能过于随意，需要滴定,最佳选择：能够长期使用，稳定有效,42,关注阿片类药物的不良反应,便秘的药物分类,刺激性泻剂:番泻叶、大黄,润滑性泻剂:如液体石蜡、甘油,渗透性泻剂:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇类,膨胀性泻剂(容积性通便药):甲基纤维素和欧车前纤维。,肠道动力药：新斯的明、莫沙比利,副反应的处理,(,便秘,),维生素,B6 10,20 mg,胃复安,5,10 mg,氯丙嗪,12.5,25 mg,氟哌啶醇,2 mg,Bid,或,Tid,轻度恶心,恩丹西酮,8 mg Bid,或,Tid,呕必停,5 mg Qd,重度恶心,副反应的处理,(,恶心呕吐,),阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施,预防性用药,：刺激性泻药大便软化剂,，,中医药,阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加,维持足够液体和膳食纤维摄入，,适当参加锻炼,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度,除外,肠梗阻，并治疗其他病因,根据需要调整大便软化剂或泻药剂量,给予,辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量,如果便秘持续存在,重新评估，排除肠梗阻,，检查是否存在粪便嵌塞,增加胃肠动力药或其他药物，灌肠,考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，,请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防,对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐,预防性给止吐药,若恶心加重,评估恶心的其他原因,(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）,使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺,如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn,加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎,使用DXM,如果恶心持续1,周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时,重新评估恶心的病因和严重程度,阿片类药物,更替,神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，,请同时给予胃复安！,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮,如果出现呼吸异常（,8,次,/,分,）,或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。,9ml NS+0.4mg,纳洛酮,，,每隔,30-60,秒给予患者,1-2ml,（,0.04-0.08mg,），直至症状改善,一旦呼吸稳定，减少或停用，,避免疼痛危象,由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备,如果,10,分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了,1mg,，考虑导致神智改变的其他原因,疼痛治疗必须规范化评估,规范化评估是治疗的前提,示范病房创建是优质医疗服务的内容之一,患者无痛睡眠,无痛休息,无痛活动是我们的最终目标,总结,Thank You!,疼痛患者 可以无痛,把无痛的权利还给疼痛患者！,谢谢！,