心电图教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前 言,心脏每天跳动平均10万次左右。繁重的搏动会消耗能量。怎样检查、评价心功能是临床医学的重要课题。心电图是无创检查中最简单、实用的方法之一。心电图在临床医疗、急诊抢救等方面用处非常重要。是医生的必修、应懂课程。,第一章心电图,第一节临床心电学的基本原理,一、心电图产生原理,1.概念：,心电图(electrocardiogram,ECG)是心肌电位变化的体表记录图形。,2.临床作用：,心脏在机械性收缩之前，.首先有心电的激动，.ECG在临床的上作用是反映心肌电活动的正常与异常情况，具体有：,诊断心房、心室肥大,诊断各种心律失常,诊断心肌梗塞,断心肌缺血及心肌损伤,评价各种药物的治疗效果,观察电解质紊乱的变化,评价,PTCA,术的效果等,(3)复极：,在能量代谢的作用下，除极完毕的心肌细胞缓慢恢复到极化状态，这个过程称为复极。复极电偶为电穴在前，电源在后。,(4),单个心肌细胞除极与复极，记录图形变化如下图。,探查电极面对除极方向，描记出向上波形，背离则是向下波形。复极过程与除极相反，图形也不同(T波)。,正常时，除极从心内膜至心外膜，复极则是从心外膜至心内膜。因此复极波与除极波同向。,5-1-2 单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系（箭头示除极与复极的方向）,(5),体表心电强度与下列因素有关：,与心肌细胞数量成正；电极和心肌细胞距离成反比；电极方位与除极方向构成的角度有关（如图）：,(6),多个心肌细胞除极产生的合力称为心电向量(有方向又有大小的量)。原则是：同轴同向相加，同轴反向相减，同向异轴用平行四边形法则。如图。,方向相同的两个向量，其振幅相加；,a +b =c,方向相反的两个向量，则相减；,a +b =c,两个向量的方位构成角度者，采用“平行四边形法”求合力。,如图（,a,与,b,）,分别作平行四边形的两个相邻边，其对角线（,c,）,向量就是综合的心电向量。,b b,+,a a c,二、心电图各波段的组成和命名,1.心脏的传导系统,窦房结结间束（前、中、后三条）、房间束房室结希氏束束支（左束支分出左前分支及左后分支、右束支）浦肯野氏纤维组成。,窦房结为自动起搏点，主控心脏节律。房室结被动起搏点。其余为传导途径。,2各波段的组成及命名,心电激动源于窦房结，兴奋心房，沿结间束传导至房室结(因其结构原因传导较慢，约需5050ms)。再经希氏束左及右束支浦氏纤维，最后激动心室。完成一次完整的心动周期。在心电图的变化为：,首先出现半圆形的波形,-P,波，是由于左右心房除极产生的波形。,心房开始复极至心室开始除极,-P,R,段，反映希氏束及左右束支的电活动过程。,P,波、,P,R,段合称为,P,R,间期，代表心房开始除极至心室除极的时间间距。,QRS,波群反映左右心室的除极。,S,T,段反映心室的早期复极阶段。,T,波反映心室的后期复过程,Q,T,间期是心室开始除极至复极完成的总时间。,3QRS波群的命名,Q波：第一个向下波，前无向上波。,R波：第一个向上波。,S波：R波之后第一个向下波。,R波：S波之后的向上波（即第二个向上波）。,S波：R之后的向下波。,QRS波群的组合命名，应根据波幅大小而定。,图5-1-7 QRS波群命名示意图,三、心电图的导联,连接人体生物电至心电图机的电路方法称为心电图的导联。在人体不同的部位连接方法不同产生不一样的心电变化。较常用的方法是常规12导联体系。,1肢体导联：,主要反映肢体各部位的心电变化。有两种不同连接产生不同的导联。,(1)标准导联：,称为双极导联，反映两点的电位差。,导联：,左上肢接(+)，右上肢()：左右两侧电位之差，一般为向上波。,导联：,左下肢接(+)，右上肢()：心室下壁的电位变化。为向上波。,导联：,左下肢接(+)，左上肢()：心室下壁的电位变化。波形变化大。,肢体导联电极连接方式,（图,5-1-9,和图,5-1-10,）。,(2)加压单极肢体导联：,探查电极分别于上或下肢，负极接中心电站，反映该点的电位高低。,aVR导联：,探查电极位于右臂，负极接中心电站，反映右室电位变化，向下波。,aVL导联：,探查电极位于左臂，负极接中心电站，反映左室高侧壁电位变化，向上波。,aVF导联：,探查电极位于左腿，负极接中心电站，反映下壁电位变化，向上波。,2胸前导联：,单极导联。探查电极位于心前区各部位，另一极接中心电站。反映其该点的电位高低。,V1：,探查电极位于胸骨右缘第4肋间，反映右室电位变化。,V2：,探查电极位于胸骨左缘第4肋间，反映右室电位变化。,V3：,探查电极介于V2、V4之间，反映室间隔，左室前壁电位变化。,V4：,探查电极位于左锁骨中线第5肋间，反映左室前壁电位变化。,V5：,探查电极位于左腋前线第5肋间，反映左室前侧壁电位变化。,V6：,探查电极位于左腋中线第5肋间，反映左室游离壁电位变化。,根据需要在左侧可加做V7V9导联；在右侧可加做V3RV6R导联。,胸导联电极安放部位（图5-1-12，A、B）,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图测量,心电图记录纸的组成：,小方格边长1mm，宽度为时间。纸速25mm/sec时，1小格1/25s=0.04sec.。纸速50mm/sec时，1小格1/500.02sec.。高度（振幅）为电压，定标电压为1mv10mm时，则1小格=0.1mv。,(一)心率的测量：,测量两个QRS波群之间或P波之间的距离，即RR或PP（秒），再除60为心率。心率（HR）60/R-R，单位次/分。心律不齐时，三个以上PP间距平均。严重心律失常时，如心房纤颤时，用QRS波群计数法：如：3秒内：HRR数,20；5,秒内：HRR数,12；6,秒内：HRR数,10；,10秒内：HRR数,6。次/分。临床上心率的计算，多为查表法。,(二)各波段振幅的测量：,P波电压测量以P开始前的水平线为基准。QRS波群、J点、ST段、T波、U波电压采用QRS起始部水平线为参考点。正向波测量上缘对波顶，负向波测量下缘对波底。单位：mv。,(三)各波段时间的测量：,同步12导联记录时，选择最早出现的波段的起点及最晚终止点测量。不同步时，一般选择较清昕的导联测量，往往选II导联。,(四)心电轴的测量：,1.概念：,心肌在电激中，产生许多瞬间心电向量，组合成的综合向量，在心电图上的投影称为平均心电轴（以额面为主）。,2.测定方法：,（1）简易目测法,IIII电轴不偏；IIII则为左偏；IIII则为右偏。,（2）坐标图测定法,测定导联I和IIIQRS波群正、负数值的代数和，分别在正负方位作垂线，其交点与原点的连线即为平均心电轴。,（3）查表法,分别测得I及III振幅代数和后，查电轴表。,3.临床意义,电轴正常范围-30,+90,之间(一般为0,+90,)。,-30,-90,为电轴左偏，常见于左心室肥厚及左前分支阻滞等。,+90,+180,为电轴右偏，见于右室肥厚及左后分支传导阻滞等。,(五)心脏沿长轴转位,正常V3呈RS图形出现在V5或V6(呈RS)时为顺钟向转位，见于右室肥厚或肺气肿患者；而出现在V1或V2时(呈RS)为逆钟向转位，常见于左室肥厚。,1.P波,代表左右心房除极的综合电位变化。心脏的正常激动起源于窦房结，而窦房结位于右心房上部偏后，靠近上腔静脉入口处。因此其发出的冲动（窦性激动）通过结间束使右房先除极，再通过房间束扩展至左房，直至全部心房肌除极完毕。综合电力从右上方指向左下方。,二、正常心电图,(1)形态及方向：,P波形多呈钝圆形，部分呈平坦或双向。P波在I、II、aVF、V4V6直立，aVR导联倒置，其余导联可呈低平、双向及倒置。,(2)时间：,P0.12秒。,(3)振幅：,肢导0.25mv，胸导0.20mv。,2.PR间期：,从P波起点至QRS起点的间隔时间，表示窦房结发出激动致心房开始激动至心室开始激动的间距。在心率60100次/分的正常成人，PR间期应0.120.20s。幼儿或在心率增快时，P-R可缩短，老年人或心率慢时，PR可略延长，但0.22s。,3.QRS波群：,为左右心室除极的电位变化。,(1)时间：,0.060.10s，一般0.11s。,(2)形态：,V1、V2呈rS，V1的R/S1，V3、V4呈RS，V5、V6呈qR或Rs，V5的R/S1。胸导联R波自V1V6递增而S波递减。aVR导联主波向下，多呈QR、rS等。aVL、aVF呈qR、Rs、R等。I多呈Rs、qR、R等。II、III呈qR、Rs、R等。,(3)电压：,RV11.0mv，RV52.5mv，RV5SV1,男,4.0mv，,女,3.5mv。RaVR0.5mv，RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF2.0mv。每个肢体导联绝对振幅（上下电压之和）0.5mv，每个胸前导联绝对振幅（上下电压之和）0.8mv，否则为低电压。,(4)R峰时间（室壁激动时间）：,测量方法从QRS起点至R波顶端垂线的间距。V1、V20.04s，V5、V60.05s。(5)Q波：时间0.04s，振幅R/4(同导联)。V1、V2无q波，但可呈QS型。,4.J点：,QRS波群终末与ST段的接点。多在等电位线上，随ST段改变而偏移。,5.ST段：,QRS终点至T波起点的线段，为心室缓慢复极过程。ST段多为等电位线。其水平或下斜型下移在任何导联0.05mv；ST段上抬，V1、V20.3mv，V30.5mv，V4、V60.1mv。,6.T波：,反映心室快速复极的电位变化。方向与主波一致，振幅以R波为主导联不应低于R波的1/10。,7.QT间期：,QRS起点至T波终点，代表左右心室除极与复极的时间间期。QT间期长短与心率有关，心率增快变短，心率减慢变长，在60100次/分时，QT间期正常为0.320.44s。可用与心率校正的QTc反映，正常上限为0.44s。,8.U波：,T波之后的小掁幅波。为心室的后继电位，多与T波一致，V3较明显，U波增高提示低血钾。,小儿在发育过程中，先是右室电力优势逐渐变为左室电优势。心电图的特点为：心率快，P波时间短而电压高，PR间期短，QRS呈右室优势电力变化图形，T波变异等。,三、小儿心电图特点,第三节 心房、心室肥大,一、心房肥大,（一）右房肥大,因右心房先除极，而左心房除极在后，表现为电压增高为主，心电图诊断标准为：,P波II、III、aVF形态高尖，电压,0.25mv，时间正常。肺心病时称为“肺型P波”。,当V1导联P波直立时，电压,0.15mv；呈双向时上下电压算术和,2.0mv。,（二）左房肥大,因左房除极在后，因此左房肥大时心房的除极时间延长。心电图诊断标准为：,P,波形态双峰，时限增宽,0.12,s,，,峰间距离,0.04,s,，,在风湿病时称为“二尖瓣型,P,波”,V1,导联,P,波常呈正负双向，且负向波较深。,Ptf,V1,-0.04mm.s,（,V1,负向波电压,时间）,（三）双房肥大,表现为电压增高且时间增宽的P波。心电图诊断标准为：,P,波间限,0.12,s,，,电压,0.25,mv,。,V1,导联,P,波高大且双向，上下电压均超过正常范围。,二、心室肥大,（一）左室肥大,左胸导联R波电压明显增高。RV52.5mv，RV5+SV14.0 mv(男)，3.5 mv(女)；RI1.5 mv，RaVR1.2 mv，RaVF2.0 mv，或RI+S2.5 mv,电轴左偏,(,一般为,-30,以内,),QRS,激动时间延长为,0.100.11,s,，,一般,1.0mv，RaVR0.5mv。,电轴右,90,。,ST-T改变：表现在V1、V2导联的ST段压低伴T波改变。称为右室肥大伴劳损,（三）双侧心室肥大,因电力相互抵消，心电图表现为无明显心室肥大。,只表现一侧心室肥大，另一侧被掩盖。,分别表现，既有右室肥大的心电图特征，又有左室肥大的心电图特征。,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血是反映冠状动脉供血不足的主要心电图表现。是缺血心肌在复极时的异常表现。,(一)心肌缺血的心电图分类,1T波改变,正常时心外膜先复极，方向从外膜指向内膜。当心肌缺血时，复极程序发生改变，导致T波的变化不同。,心内膜下心肌缺血,表现为缺血部位对应导联的T波高耸。如前壁心内膜下缺血时，V1V6可发生T波高耸。,心外膜下心肌缺血,表现为缺血部位对应导联的T波倒置。如下壁心内膜下缺血时，II、III、aVF可发生T波倒置。,2ST段改变(损伤型改变)分别表现为ST段的压低和抬高。,心内下心肌缺血时ST段下降的三种形态：上斜型改变，下移的ST段与QRS的夹角,90,。,心外膜下心肌缺血ST表现为上抬，损伤程度不同，抬高幅度不同。,(二)临床意义,心肌缺血的心电图表现可为T波改变或ST段改变，或同时有ST-T改变。无症状性心肌缺血在临床上更易被忽略。有症状性心肌缺血，如心绞痛时，ST段明显上抬伴有高耸T波，应警惕发生早期心肌梗塞。,（三）鉴别诊断,引起心电图ST-T改变的因素很多，如心肌病，高血压病，心肌炎，心包炎，电解质紊乱，束支传导阻滞等。,第五节 心肌梗塞,临床上心肌梗塞多为冠心病患者的冠状动脉阻塞所致。根据心电图的特征及演变规律可诊断心肌梗塞。,(一)基本图形及机理,在心肌梗塞发生后，随时间的推移心电图上可逐渐反映出心肌缺血、损伤及坏死的图形改变。由于梗塞心肌的除极和复极与正常心肌不同，由此而产生的综合电力在梗塞部位发生改变，引起在心电图上的一系列改变。,1缺血型改变,急性心内下心肌缺血出现高耸直立的T波，而心外膜下心肌缺血则出现深倒置T波。往往提示早期心肌梗塞的表现。,2损伤型改变,心电图表现为ST段与直立的T波融合而构成心肌损伤型的单向曲线。机理如下：,(1)损伤电流,心肌在受损下，心肌细胞膜极化性能发生改变电位低于正常心肌，这两部分心肌之间产生电位差，而产生电流，这种在心肌损伤时出现的电流称为损伤电流。,(2)除极波受阻,受损心肌由于有保护性机制而不除极，一直是带正电，除极心肌则带负电，形成电位差产生电流。,3坏死型改变,在损伤的基础上，心肌进一步缺血而产生变性和坏死。坏死心肌不产生电力，与正常心肌比较产生相反的综合电力，因此对应的探查电极为负电位，呈病理性Q波（时间,0.04s，电压,1/4R）。,位于梗塞区不同部位的导联可出现缺血、损伤及坏死型改变。缺血性T波较常见但诊断心肌梗塞的特异性低；损伤性ST段改变诊断梗塞特异性高，但要与变异性心绞痛相鉴别；坏死性Q波出现是诊断心肌梗塞的可靠依据。,诊断急性心肌梗塞的三要素：(1)ST段弓背向上抬高。(2)T波倒置。(3)病理性Q波。,（二）心肌梗塞的图形演变及分期,1超急性期,急性心肌梗塞发生数分钟后，由于心内膜下心肌急性缺血，ECG上以T波高耸为主伴ST段上斜型抬高。仅持续数小时，ECG不易捕捉到。,2急性期,出现病理性Q波，ST段呈单向曲线向上抬高，伴T波倒置。可持续数周。,3亚急性期,坏死性Q波依然存在，ST段基本恢复到基线，倒置T波由深变浅，为梗塞后数周至数月。,4陈旧期,坏死性Q波为不可逆性存在，ST段和T波恢复正常，或仅有T波改变。,目前，对急性心肌梗塞可进行溶栓，介入性治疗如PTCA及冠脉内支架植入术。,(三)心肌梗塞的定位根据Q波出现导联，主要有以下几种：,前间壁心肌梗塞：V1、V2、V3；,下壁心肌梗塞：II、III、aVF；,侧壁心肌梗塞：I、aVL、V5、V6,前壁心肌梗塞：V3、V4（V5）；,后壁MI：V7、V8、V9（同时在V1、V2的R波增高伴T波高耸）；,广泛前壁MI：V1V6导联。,(四)心肌梗塞的不曲型图形改变及鉴别诊断,1无Q波型MI,ECG上只表现为ST段抬高或降低及T波倒置，而且STT改变符合演变规律，但不出现异常Q波。需结合临床及心肌霉谱等检查确诊。,2心肌梗塞合并其它病变,MI合并心壁，抬高的ST段持续存在，合并右束支阻滞不影响诊断，合并左束支阻滞时，其梗塞图形常被掩盖，给诊断MI带来困难，需前后ECG参对比。,3心肌梗塞的鉴别诊断,单纯ST段抬高可见于早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛等。而急性MI往往有病理性Q波伴STT的动态演变过程，二者不难鉴别。,单纯异常Q波：脑血管意外，心肌病，肺心病时顺钟向转位、重度左室肥大、左束支阻滞等在V1V2可出现Q波，可低一肋间ECG或结合其它检查。符合急性MI三要素才能确诊。,第六节 心律失常,一、心律失常概述,窦房结为发生冲动的正常起搏点，激动沿传导系统使心房和心室除极。当激动的起源和/或传导异常，即可产生心律失常。,二、心律失常的电生理基础,心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性及收缩性，前三者是心律失常发生的根源。,1自律性,指心肌细胞能自动有节律的兴奋和发放冲动的特性。在静息状态下，起搏细胞能自动缓慢除极，当达至阈电位时激活离子通道而产生动作电位。窦房结是心脏的最高起搏点，一般为60100次/分，房室结为被动起搏点，频率为4060次/分，其余起搏频率较低或不具有起搏功能。,2兴奋性,心肌细胞受到刺激的反应能力称为兴奋性或为应激性。心肌细胞兴奋后产生以下不应期：,绝对不应期和有效不应期心肌除极后，任何强的刺激均不产生反应称为绝对不应期（,200,ms,）。,其后（约,10,ms,）,可产生局部兴奋，但不能扩散至其它心肌。两者合称为有效不应期。,相对不应期较强刺激可产生激动，但除极速度和幅度均较正常低，传导速度慢，易发生心律失常。,超常期（略）,3传导性,一处心肌激动向周围心肌扩散称为传导性。不同心肌细胞传导性不同，浦氏纤维最快，房室结最慢。传导功能异常的形式有完全性传导阻滞、单向阻滞、隐匿性传导、传导延迟及折返激动等，均与心律失常有关。,三、窦性心律及窦性心律失常,1窦性心律,起源于窦房结的节律为窦性心律。心电图特征：P波规律出现，II、aVF、V5直立，aVR倒置。正常频率为60100次/分。,2窦性心动过速,窦性心律时心率100次/分。,3窦性心动过缓,心率60次/分。,4窦性心律不齐,同一导联PP之差0.12s。,5窦性停搏,在窦性心律中示长PP间隔，且与短PP之间无倍数关系。一般长PP2.0s可诊断为窦性停搏。,6病窦综合征,是窦房结冲动形成异常。ECG表现为：,持续窦性心动过缓，HR50次/分，阿托品试验心率90次/分。,出现窦性停搏或窦房阻滞。,显著窦性心动过缓伴阵发性房性心动过速、房扑及房颤等。,当同时有房室结病变时可有交界性逸搏，房室传导阻滞，称为双结病变。,四、期前收缩（早搏）,1室性早搏,提前出现的QRS波群之前无P波。,提前的QRS波群宽大畸形，时间0.12s，T波与主波方向相反。,代偿间歇完全，即早搏前后两个RR间距正常RR的2倍。,2房性早搏,提前出现的QRS波群之前有异位P波，形态与窦P不同，QRS形态多与窦性相同。,P-R间期通常0.12s。,代偿间歇不完全，即早搏前后两个窦性PP间距正常PP的2倍。,3交界性早搏,提前出现的QRS波群之前无P波，QRS形态与窦性者相同,可有逆行P波（逆P可在QRS之前，之后或当中）。,代偿间歇多完全，即早搏前后两个RR间距正常RR的2倍。,五、异位性心动过速,指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的连续三个以上的心动过速，可分为：,1阵发性室上性心动过速,可分为阵发性房性心动过速及阵发性交界性性心动过速，但因P波不易辨认，二者统称为阵发性室上性心动过速。发作特点为突发突止，频率160250次/分，快而规则，QRS一般不增宽。多为预激旁道引起的折返性心动过速（AVRT）及房室结双径路引起的房室结折返性心动过速（AVNRT）。可用射频消融术根治。而房性心动过速有自律性增高和房内折返两种类型，多为病理性改变。,4扭转性室性心动过速,为严重性室性心律失常，发作频率较快，宽大畸形的QRS有规律的扭转，易发展为室颤。临床上表现为反复性发作性心源性晕厥（阿斯综合征）。,六、扑动与颤动,分为心房及心室的扑动与颤动。为心肌兴奋性增高，不应期缩短，伴有不同程度的传导障碍，形成环形激动或多路微折返。,1心房扑动（AF）房内大折返环路激动，多呈阵发性。ECG特点：,P波消失，代之一系列大小相等间距恒定的心房波（锯齿波），无等电位线。II、V1较为清楚。,发作频率,250350,次,/,分。传导比例多为,2:14:1,下传心室。室率多为规则，如不规则为传导比例不恒定，或伴有文氏型传导现象。,当,F,波大小和间距有差异，频率,350,次,/,分，称为不纯性心房扑动。,临床上可用射频消融术阻断折返环，根治心房扑动。,2室性心动过速,提前出现连续三个以上宽大畸形的QRS波群，其前无P波。频率140200次/分。,3非阵发性心动过速,非阵发性房性、交界性心动过速 频率,70100,次,/,分。,非阵发性室性心动过速 频率,60100,次,/,分。,多为异位性节律点兴奋性增高引起，常见于器质性心脏病患者。,2心房颤动（Af）房内无规律微折返所致，ECG特点：,P波消失，代之大小不等形态各异的颤动波。V1较为清楚。,f波频率350600次/分。室率绝对不规则，QRS波群一般不增宽。,当室率100次/分，称为快速性心房纤颤，常伴有室内差异性传导。,3心室扑动与颤动,心室扑动(VF)为室内心肌环形激动所致。ECG特点为无正常的QRST波，代之为规则大振幅的内扑动波，频率200250次/分。心室颤动（Vf）室内无规则的颤动波，频率200500次/分。VF与Vf均为严重致死性心律失常。,七、传导异常,心脏在激动中的传导异常有传导阻滞及传导途径异常。形成心脏的病理性阻滞及生理性干扰和脱节。,(一)心脏传导阻滞,引起传导阻滞可以是器质病变、功能性抑制、药物影响等。按阻滞部位不同可分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞。按阻滞程度可分为I度、II度、III度传导阻滞。而传导阻滞可以是暂时与永久性、交替与渐性阻滞。,1窦房阻滞,I度窦房阻滞ECG不能记录到。III度窦房阻滞不能与窦性停搏相鉴别。,度窦房阻滞分二型。II度二型窦房阻滞为在窦性P-P中出现一长的P-P间歇，长的P-P与短的P-P有倍数关系。II度一型窦房阻滞是P-P递减，至一定程度后出现一长P-P间歇，且反复规律出现，称为文氏现象，应与窦性心律不齐相鉴别。,2房内阻滞,主要表现为房间束阻滞。ECG特征为P波双峰有切迹，时间,0.12s，应与左房肥大相鉴别。,3房室阻滞,(1)I度房室传导阻滞,PR间期0.20s，或二次ECG之间，心率无明显改变，而P-R延长0.04s。为最轻型房室传导阻滞，可见于器质性心脏病，但多为功能性阻滞。P-R间期会随年龄、心率变化而有所改变。,(2)度房室传导阻滞,主要有QRS波的脱落，有两种类型。,度一型房室传导阻滞(文氏型),在规律的窦性心律中，P-R间期逐渐延长，R-R间期则呈递减性缩短，有QRS波的脱漏，尔后又重复此变化。,II度二型房室传导阻滞,在P-R间期恒定的基础上有QRS波的脱漏，其长R-R间期与最短R-R间期有倍数关系。凡3:1以上房室传导阻滞称为高度房室阻滞。,II度一型房室传导阻滞多属于功能性阻滞，预后较好。II度二型房室传导阻滞多属于病理性阻滞，易发展为III度房室传导阻滞，预后较差,。,(3)III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）,室上性激动（如窦性激动）完全不能通过房室结。ECG特征为：P波与QRS波群无关，P-R间期不恒定，房率室率；心房节律由窦房结控制，而心室节律则可为交界性逸搏性心律(4060BPM)或室性逸搏性心律(2040BPM)。在心房纤颤时，当R-R间期绝对规则时伴有III度房室传导阻滞。,4束支与分支阻滞,在心室内束支分为右束支和左束支。左束支又可分为左前分支、左后分支及间隔支。根据QRS时间及图形表现把右束支及左束支分为完全性（QRS时间,0.12s）和不完全性（QRS时间0.12s）阻滞。,(1)右束支阻滞,因右束支细而长，其不应期比左束支长，易发生传导阻滞。完全性右束支阻滞ECG特征为：QRS时间,0.12s，V1或V2呈rsR或呈M型。当QRS时间0.12s时为不完全性右束支阻滞。,(2)左束支阻滞,左束支粗而短，不易发生传导阻滞。因此左束支阻滞多为病理性阻滞。完全性左束支阻滞ECG特点：QRS时间,0.12s；V1、V2呈rS或QS，I、V5、V6呈增宽有切迹的R，且无q波；ST-T与主波方向相反（继发性改变）。如QRS时间0.12s时为不完全性左束支阻滞，需与左室肥大相鉴别。,(3)左前分支阻滞,ECG特点：电轴左偏等于或超过-45,，II、III、aVF呈rS型，SIIISII，I、aVL呈qR，RIaVL。QRS时间0.12s。,(4)左后分支阻滞,电轴右偏（+90,+180,），I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且RIIIRII，QRS时间0.12s。应排除其它引起电轴右偏的原因。,(二)干扰与脱节,心肌兴奋后会产生不应期，对紧随的激动会产生影响，称为干扰。两个不同激动点并行产生激动，会产生连续干扰称为干扰性房室脱节。均属于生理现象。,(三)预激综合征,1典型预激综合征（WPW综合征）,是房室旁道与正常通道同时激动心室引起的ECG改变。,（1）P-R0.12s，QRS起始部有预激波（,波），QRS时间,0.12s。,（2）P-J间期正常，ST-T呈继发性改变。,（3）V1、V5主波向上为A型WPW。V1主波向下V5主波向上为B型WPW。,（4）易引起折返性室上性心动过速（AVRT）。,2LGL综合征（短P-R征）,P-R间期0.12s，QRS起始部无预激波，为正常QRS。,3Mahaim型预激综合征,P-R正常或延长，QRS起始部有预激波。,八、逸搏与逸搏心律,分为房性、交界性及室性逸搏及逸搏心律，房性逸搏及心律发生较少且不易辨认。,1交界性逸搏心律,连续三个以上慢而规则的交界性激动，频率4060次/分，多见于病窦综合征及III度房室传导阻滞。,2室性逸搏心律,连续三个以上较慢的室性激动，频率2040次/分，多见于双结病变和阻滞水平较低的III度房室传导阻滞。,3反复心律（略）,第七节 电解质紊乱和药物影响,(一)电解质紊乱,1高血钾,早期以T波改变为主。其变化规律如下图。,2低血钾,以U波明显为主要特征。,3高血钙和低血钙,高血钙ST、QT缩短。低血钙ST、QT延长。,(二)药物影响（略）,第八节 心电图的分析方法和临床应用,(一)心电图的描记技术和要求,对心电图机的要求,对患者的要求,对描记质量的要求,(二)心电图分析方法和步骤,找,P,波：在完整的一份心电图中，分析,P,波的变化。主要看,aVR,导联，是否倒置；,II,导联是否直立。确定心律的性质。,找,P,与,QRS,的关系。是否有关。如无关，则找原因。,3.分析P波、QRS波群的形态、电压及时限，结合正常值判定是否正常。,4.结合临床诊断，以及前后心电图的对照分析，最后作出心电图的诊断。,5.对疑难心电图或较复杂心律失常心电图，应加做相应的导联，及描记一个较长的导联(II)。,(三)心电图临床应用,第二章其他常用心电学检查,一、动态心电图,二、运动负荷运动,