社区获得性呼吸道感染的新认识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性呼吸道感染的新认识,甲型,H1N1,流感流行使,CAP,临床诊治面临新的挑战,CAP,病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任,推行体现,CAP,规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,2009,年，,H1N1,流感,及季节性流感成为全球关注的热点,截至,2009,年,11,月,20,日，全球,H1N1,的死亡人数已超过7800人,(CDC),阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区,(4.5%vs0.6%),哥伦比亚大学,Palacios,报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因,Cioti SK et al.Biosecuricy and Bioterrorism:Biodefc:nse Strategy.Practice.,2009.7(3.);,311-316.,Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,据新华网：,2010-01-09 WHO,报告全球,H1N1,流感死亡至少,12799,人；,2010-02-25,中国卫生部统计全国死于,H1N1,流感,775,例,The young are disproportionately affected,Attack rate highest in children 5-14 years(147/100K),14 times,higher than adults aged 60,Overall case-fatality rates similar to seasonal flu so far,MMWR 2009,58(33);913-918,Case-fatality proportion by age,JAMA 2009,302(17);1896-1902,Factors associated with hospitalization and death,60%of children and 72%of adults had underlying conditions,Of 268 adults with known BMI,58%were BMI30 and 43%were BMI,40,The median time from onset of symptoms to hospitalization was 2 days(0-31 days),31%admitted to ICU,51%received antiviral within 48 hours,4%had secondary bacterial infection,11%died,JAMA,2009;302(17):1896-1902,病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约,25%,的流感患者最终死于继发性细菌感染,1,Morens,等学者回顾性分析,1918,年流感中,58,个患者的肺组织和,8000,个尸检资料发现：患者肺泡中性粒细胞浸润,+,大于,95%,的肺组织中检出细菌,结论,：,患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染,2,主要 致病菌为：,金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因,6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.,7.Levandowski RA et al.,J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌,平民,具有肺组织培养结果的平民和军人,1918,年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡患者中最为常见,百分比,(%),6.Simonsen L et al.Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.,7.Levandowski RA et al.,J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,合并肺炎链球菌肺炎是,1918,年流感患者死亡的重要原因,流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似,9,、,Klugman KP,et al.Emerg Infect Dis 2009,15(2):346-347.,墨西哥报道的病例,甲型,H1N1,流感肺炎,影像学征象：弥漫性浸润,组织学改变：炎症和,ALD,（箭头）,上,The specimen shows necrosis of bronchiolar walls,；,中,a neutrophilic infiltrate,；,下,diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes,199,例实验室确诊的甲流患者,PCR,检查结果显示：,72%,例患者存在至少一种甲流病毒之外的病原微生物,流感后,的混合感染现象普遍,.Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,2009,年的重症甲流患者也多合并肺炎链球菌感染,Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.,肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关,肺链所占比例,(%),流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制,病毒感染致上皮层损伤，细胞外分子结构和基底膜成分暴露，增加细菌定植机会,流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，继发细菌性肺炎易感性也相应增加,病毒和细菌的协同作用是双向的，细菌可以增强病毒的致病力,美国,2009.5.18.20 A(H1N1),流感死亡,77,例，其中,22,例（,29%,）合并细菌感染；,病原体构成：肺炎链球菌,10,金葡菌,7,化脓性链球菌,6,温和链球菌,2,流感嗜血杆菌,1,多病原体,4,MMWR sept 29,2009,原发性,A(H1N1),肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO,报道：,10,月,14,16,日泛美卫生官员会议,A(H1N1),重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、,COPD,的恶化；,原发病毒性肺炎是主要死因，继发细菌性感染大约见于,30%,的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因,；,动物实验研究表明，,A(H1N1),病毒可直接引起严重肺炎。合并细菌感染使病情迅速进展和恶化，肺炎链球菌、金葡菌及,MRSA,较先前所认为的要高；,原发性,A(H1N1),肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO,报道：,10,月,14,16,日泛美卫生官员会议,(,华盛顿）,与季节性流感明显不同，某些死亡患者有基础疾病，但很多死亡者为原先健康的年轻人；妊娠增加死亡风险，特别是孕期第,9,个月时；另两个主要死亡危险因素是：,2,岁儿童，慢性肺病（哮喘）。其他危险因素有糖尿病、肥胖等；,病情通常在,d3,5,天恶化，许多在,24h,内死亡。大多需要,MV,支持，部分患者对常规,MV,没有反应；,抗流感病毒药物降低病死率，同意先前关于早期使用的意见，甚至可以在没有确诊的患者使用。,抗生素治疗指征,原发流感肺炎 流感继发肺炎,发 热,+,A(H1N1),检测,+,细菌学检测 正常菌落 肺球、金葡、化葡,流杆、莫拉,X-ray,弥漫浸润 叶段实变,呼吸损害,(,初发症状后,)1,2,天,5,7,天,NEJM Nov25,2009,A(H1N1,）肺炎抗菌治疗就没有问题了吗,?,凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗？,A(H1N1,）流感住院,48h,后发生的肺炎理论上属于,HAP,病原体构成还与以上所述一样吗？,原发性,A(H1N1,）病毒肺炎可以不用抗生素吗？如果在此期间应用抗生素能否减少继发细菌肺炎？,据澳大利亚报道，,2009.79,月前瞻性研究，,252,例流感中,5,例,H1N1,合并,CA-MRSA(2,例死后确诊），后者有,3,种克隆株，仅,1,株,PVL(,+,)(,PLosONE 2010;5:e8705,).,抗生素治疗要覆盖,MRSA,吗？,对于国内抗甲流普遍存在的,“,超过度,”,抗生素治疗，临床医师有无,“,政治勇气,”,将其纠正？怎样纠正？,甲型,H1N1,流感流行使,CAP,临床诊治面临新的挑战,CAP,病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任,推行体现,CAP,规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,CAP:,血培养的价值？,纽约市,Jacobi,医学中心 对,1999-2001,年自急诊科住院的连续性,CAP 821,例回顾性分析，符合研究标准,355,例。抗生素应用前至少一次血培养。,结果：假阳性,10%,，真阳性,9%,；根据血培养结果调整抗生素治疗,5%,。,结论：免疫健全住院,CAP,患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。,Emerg Med J 2004,12:446-448,The Impact of Blood Cultures onAntibiotic Therapy in PneumococcalPneumonia,血培养阳性,74,/1085,（,4%,）,PRSP 20.3%,高水平耐药,4,例,CS,耐药,4,例,高水平耐药,1,例,51,例无青霉素过敏，而且为,PSSP,仅,15,例（,21.6,）改为青霉素治疗,经验性选择抗菌治疗,首先，,应,关注当地,社区获得性呼吸道感染,的流行病学特点，包括人群结构和社会环境的变化，不仅仅是病原体构成。,下呼吸道感染,常见致病菌,非典型病原体,流感嗜血杆菌,病毒,肺炎链球菌,下呼吸道感染的常见致病菌,3.,汪复等。实用抗感染治疗学。,2004,版。,CAP,微生物学检查,（,ERS,意见）,积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；,有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；,尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；,即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（,5,38,），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗,ERJ 2005;26:1138-1180,社会人群构成较既往更为多样,12,、,Country Cooperation Strategy:WHO China.The Office of the World Health Organization Representative in China(2004),13,、中华人民共和国人口统计局。中国统计年鉴,-2008,。,我国流动人口目前已经超过了全国人口总数的,10%,，超过,1.5,亿人,2,2002,年,2007,年,1970,年,2000,年,2030,年,非城市人口,城市人口,国内流动人数,(,万人次,),城市人口增多，医疗机构接诊压力增加,1,百分比,(%),我国正呈现老龄化趋势,期望寿命,71.2,岁,76.3,岁,至,2025,年，我国人均寿命预计为,76.3,岁,年,1964,2000,2035,0-14,岁,15-59,岁,超过,60,岁,随着年龄的增加，感染性疾病的归因死亡率也逐渐上升,14.Country Cooperation Strategy:WHO China.,The Office of the World Health,Organization Representative,in China,(2004),在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染越来越多见，也日益复杂,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,患者,疾病,疾病,危害,年老及免疫功能低下患者越来越多,社会流动人群增加,(,感染传播几率增大,),免疫力低下，导致细菌或病毒感染,细菌感染,病毒感染,继发,社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系,随着疾病的进展及社会环境的改变，社区获得性呼吸道感染日益变得复杂，混合感染多见，且严重威胁着患者生命,因此，经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应根据当前流行病学特点选择适当抗菌药物,选择适当抗菌药物初始经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应考虑的因素：,抗菌药物特性，以保证选择合适的抗菌药物,特殊人群用药原则，以降低不良反应发生率,没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素！,甲型,H1N1,流感流行使,CAP,临床诊治面临新的挑战,CAP,病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任,推行体现,CAP,规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,临床途径,(Clinical Pathway),首先在工业生产管理中提出这一概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法,称为临界途径（,Critical Pathway,）,Pearson,等,1995,年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略,不同于指南、方案和程序图，临床途径聚焦在决策后允许病人或者病人所需要进行的检查、治疗和护理项目，并拟定特定的时间线。,CAP,临床途径,1.,计算,PSI,评分，分出低危组,(-,组,),和高危性,(,组,),A.,低危组,:,门诊常规治疗。若有其它原因包括心理问题也可以入院。离开急诊室后,48h,电话随访。血培养阳性或病情恶化者应重新评估,B.,高危组,:,入院。诊断研究包括血液和痰液培养，抗生素治疗应在到达急诊室或病房后,4h,内开始，不得因为等待痰标本而延误抗生素治疗,CAP,临床途径,2.,第,2,天和此后每天进行病情评估，决定是否适合转换治疗。下列指标提示病情稳定和适合转换治疗,:,T92,(,呼吸室内空气,),，严重,COPD,患者,SaO,2,回到基线水平；,WBC1210,9,/l,CAP,临界途径,4.,胸部,X,线随访,住院期间临床情况改善者,不需要,45,岁伴吸烟史,第,6,周摄片随访,55,岁者,第,6,周,5.,疫苗,肺炎链球菌疫苗,过去,6,年内未接种、年龄,65,岁或伴,COPD,、慢性心脏病及其他符合指征者,流感疫苗,北半球,10,12,月住院患者和符合该疫苗接种指征者,6.,病史信息,Marrie TS CAP NY:Kluwer 2001,；,273,CAP,临床途径,证据举例,1269,例,CAP,前瞻性研究，,19.7,为肺癌,(25/1269),；,23,例次组织学诊断肺炎者中有,9,例肺炎是肺癌的最初表现：,年龄最轻为,47,岁；,7/9,病人其年龄,62,岁,结论：,50,岁非吸烟者,X,线随访没有必要,45,岁非吸烟者只要无症状，亦无必要随访。,Marrie TJ et al Reapir Med 1994;88:693,临床途径,仅适用于,治疗反应良好、无并发症患者,CAP(,住院患者,),并发症,39,Marrie TJ CAP.NY:Kluwer,2001:277,呼衰,13.2,肾功能不全,8.8,休克,7.5,皮疹,2.8,心肺骤停,2.6,心梗,2,心衰,1.8,难辨梭杆菌腹泻,0.6,推行临床途径应注意,实施规范化诊治程序和措施的同时要特别关注个体化的问题；,控制费用不应当成为惟一目标。据报道，为达到政府制定的节约成本的目标，,3,年来英国医院忽视医疗质量，导致,1200,个病人死于非命,为提高周转率催促病人提前出院,.,让资历浅的医生承担力所不能及的工作，,(,生命时报第,394,期，,2010,年,3,月,5,日,）,需要动态管理。,莫西沙星应当成为,CAP,临床途径的优选,莫西沙星与克拉霉素,+,阿莫西林,/,克拉维酸治疗,CAP 622,例：,退热,2,天,3,天实现转换,莫西沙星组,59%50%,克,+,阿,/,克维组,46%18%,莫西沙星序贯、,-,内酰胺,+,大环内酯静脉治疗或改用,莫西沙星口服序贯治疗,CAP,莫西沙星序贯组平均每例节约费用,110,美元。,AAC 2002;46:1746-1754,CID2005;40:448-455,莫西沙星优势,抗菌谱,组织穿透力,安全性,莫西沙星,-,真正广谱的抗菌药物,对,G,+,、,G,-,菌及厌氧菌均有显著的抗菌活性,莫西沙星有良好的组织穿透率,在呼吸道各组织的浓度均较高,肝肾双通道代谢，老年和肝肾功能不全患者使用无需调整剂量,莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物具有更为强大的优势,肝肾双通道代谢，安全性更好,老年,、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，,不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率,30ml/min/1.73m,2,的重度患者,轻度肝功能损害：血浆白蛋白,35g/L,；血清胆红素,34.2mmol/L,；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长,(,3s),中度肝功能损害,:,血浆白蛋白,2835,g/L,；血清胆红素,3,4.251.3mmol/L,；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长,(46s),20,、莫西沙星说明书。,近,1.165,亿人次验证莫西沙星具有良好的安全性,莫西沙星组,对照组,患者例数,6270,5961,所用药物,拜复乐,-,内酰胺类,/,大环内酯类,/,氟喹诺酮类或磺胺类,不良事件发生率,两组无明显差异,临床医生对所有呼吸道感染患者，使用拜复乐治疗的临床疗效和耐受性的评价结果,临床医生认为应用患者对莫西沙星耐受性好,汇总现有研究结果显示：莫西沙星与对照组不良事件发生率相当,谢谢！,