老年外科患者围手术期肠外营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,我国社会老年化进程之一,1999,年我国已步入老龄化社会,（,2001-2020,年）,增加老年人口,596,万,年,（增长率,3.28%VS,平均人口,0.66%,）,2020,年老年人口,达,2.48,亿（,17.7%),，,80,岁以上,3067,人,(,老年人之,12.37),自,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,我国社会老年化进程之二,（,2021-2050,年）,增加,620,万,年,（人口可能负增长）,2050,年老年人达,4,亿，占总人口的,30%,80,岁以上达,9448,万，占老年人之,21.8%,。,2023,年，老年人口与,0-14,少儿人口相等，为,2.7,亿。,自,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,我国社会老年化进程之三,2051,年达峰值,4.37,亿，为少儿人口的,2,倍。,老年人口稳定在,3-4,亿，即,31%,左右。,80,岁以上占老年人之,25-30%,。,老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。,老年人和老年病人营养问题将日益突出。,北京医院普外科,2006-2008,年,65,岁患者占,36%,自,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,老年患者更具营养不良危险,消化道肿瘤,外科手术,普通内科,器官移植,COPD,整形外科,老年患者,Delmi M et al.1990.,Lancet,335:1013-1016;Bozzetti F et al.2001.,Lancet,358:1487-1492;,Lawson RM et al.2003.,Clin Nutr,22:39-46;Sullivan DH et al.2002.,J Gen Intern Med,17:923-932;,Reilly JJ et al.1988.,JPEN,12:371-376;McCormick et al.2003.,Ir Med J,96:140-142;Soler JJ et al.2004.,Arch Bronchopneumol,40:250-258.,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:,46%of general medicine patients,45%of patients with respiratory problems,27%of surgical patients,43%of elderly patients,Percentage of malnourished patients at time of,admission,中国老年外科住院病人,41.6%,老年病人营养不良尚无权威统计资料,McWhirter et al.,Br Med J,1994,于康，陈伟,.,外科老年住院患者的营养状况评定,.,营养学报,1999,21:212-215,.,.,循证营养评定工具,NRS,2002,2002,年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。,有四个方面的内容：人体测量（,BMI,）、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。,其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断病人营养状态的变化。,参考年龄因素,（,70,岁以上为,1,分，,70,岁以下为,0,分,）,住院病人营养不良风险评定的首选工具。,Kondrup J,et al.,Nutritional risk screening(NRS 2002):,a new method,based,on an analysis of controll,e,d,clinical trials,Clinical Nutrition,;,2003,22(3):321336,CSPEN,关于围手术期营养支持的推荐意见,推荐,NRS2002,为围手术首选期营养筛查工具,评分,3,分，有营养风险，制定营养支持计划,评分,3,分，给予糖电解质输液,适用于老年外科患者,中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。,2006,。,老年创伤后患者的特点,在老年患者的营养不良发生率高；,多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常；,创伤后需要营养支持的比例高；,老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢紊乱更为敏感；,营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的病情,。,老年外科病人,PN,适应症,（源自,CSPEN,指南）,围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种 原因导致连续,5,天,10,天无法经口摄食达到营养需要量的患者。,中、重度营养不良的老年病人，术前给予,7,10,天的营养支持。术后,TPN,支持：术前接受,TPN,支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计,1,周或,1,周以上不能正常进食者。,不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进行肠内营养者。,围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素,：,谷氨酰胺和,-3,脂肪酸。,老年外科患者,PN,的优选,低氮低热卡,The changes of serum glucose,5d average glucose,：,study 6.80.3 mmol/L*,control 8.30.,4,mmol/L,我们的研究,（,RCT,、老年患者、,中等以下创伤，接受,6d PN,，低热卡（,15cal/kg/d,）与常规,PN,比较）,*P 0.05,The changes of lipid metabolism,血脂水平,*P 0.05,Study,(n=12),Control,(n=11),Post operative Hospitalized stay(d),15.64.8,16.76.2,Total hospitalized cost(RMB),17 4534052,18 2568172,Nutrition treatment cost(RMB),1 651101,2 477213*,Dispensation time(s),165 60,583 104*,卫生经济学结果,*P 0.05,术后并发症,Study,(n=12,),Control,(n=11),静脉炎,转中心静脉例数,0*,0*,6,9,感染并发症,肺炎,切口感染,1,0,1,1,*P 0.05,文献综述：,低热量,PN,术后较少发生感染并发症,Battistella,等的研究：低热量,PN,和传统,PN,的创伤后患者感染发生分别为,13/22,；,Mecowen,等的研究结果是,6/10,；,蒋朱明等的研究：围手术期,100,例患者的观察结果是,1/4,；,我们在老年术后患者的结果为,1/2,；,Mate,分析结果：约减少,20,的感染率。,Battistella F,Widergren JT,Anderson JT,et al.,A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral nutrition.J Trauma,1997,43:52-60,McCowen KC,Friel C,Sternberg J,et al.,Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications:a randomized clinical trial.Crit CareMed,2000,28:3606-3611.,谷胺酰胺在老年外科的应用,谷氨酰胺,（,Gln,）,Gln,的主要作用：维护肠粘膜屏障功能：小肠粘膜细胞的主要,和首选能量来源（约,70%,）,改善机体免疫功能：促进免疫细胞复制,肝细胞谷胱甘肽,，,保护肝细胞，防止氧化损伤,外科大手术后的病理特点：,创伤应激状态，导致血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降,（为肠、免疫细胞和肾脏提供底物）,肠粘膜屏障功能受损,免疫功能损伤,RCT,研究结果：围手术期添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善预后指标,。,我们的研究,(RCT,aged,Gln enriched),内毒素血症,肠通透性实验,P0.05,P0.05,添加,Gln,的,PN,减轻内毒素血症和减少肠通透性,谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。,2005,，,24,（,8,）,我们的研究,(RCT,aged,Gln enriched),可能减少感染并发症和术后住院时间！,谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。,2005,，,24,（,8,）,老年外科患者白蛋白的应用,急性肝衰,低蛋白血症,肝硬变、腹水,高胆红素血症,血浆置换,肝移植,低血容量（可用人工胶体代替）,误区与滥用,:,作为营养物质术后常规应用,van den Berghe,报告：重症患者强化术后血糖控制,(,在正常范围,),明显降低感染并发症的发生率血糖白细胞功能下降感染 国内亦有研究同样结果报告,van den Berghe et al.New Eng J Med.2001,梁存河,蒋朱明 等,.,中国临床营养杂志,2001,9,：,147-150,文利平,.,中国医学科学院学报,.2000,，,22:60,朱明炜,韦军民 等,.,中华老年医学杂志，,2005,R.Phillip,et zal.,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32(3,),Dr.van den Berghe,老年外科大手术后的血糖控制,大多数学者认为的血,糖控制目标,48h?,）,EN,首选（可早期给予，少量,维护肠屏障功能,）,PN,联合,EN,PN,推荐,ALL-IN-ONE,方法。,不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；,白蛋白不是营养底物，掌握适应证,CSPEN,指南适用于老年患者,老年人营养支持效果的评价,不是所有老年病人都能从营养支持中获益,老年人营养支持的效果，明显不如普通人群,有营养风险的患者使用营养支持后，临床结局有改善的患者，比不使用营养支持的患者多,谢谢！,