水肿和泌尿系统课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水肿和泌尿系统,*,水肿和泌尿系统,2,水肿和泌尿系统,3,水肿和泌尿系统,水肿的一般概念,定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。（,Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces）,不包括内脏器官局部的水肿，如脑、肺、,喉头、视乳头水肿,分类(classification)：,全身性水肿,(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema),局部性水肿,(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis),积液,(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水,4,水肿和泌尿系统,病理病生机制,pathophysiology,血管内外液体交换平衡失调,该平衡取决于,有效流体静压(hydrostatic,pressure),有效胶体渗透压(colloid,osmotic pressure),淋巴回流(lymphatic return),体内外液体交换平衡失调,钠、水潴留,(retention),该平衡依赖于,排泄器官正常的结构和功能,体内的容量和渗透压调节,5,水肿和泌尿系统,组织胶渗压,Cap内压,血浆胶渗压,组织,流体静压,淋巴,毛细血管内压,血浆胶渗压,组织胶渗压,组织静水压,淋巴回流,影响组织液生成的基本因素,血管内外液体交换,6,水肿和泌尿系统,血管内外液体交换异常,(imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid),组织液生成回流,Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium.,7,水肿和泌尿系统,毛细血管流体静压增高,(increased capillary hydrostatic pressure)原因：,静脉压升高，右心衰,毛细血管壁通透性,(,increased capillary permeability),原因：,如急性肾炎等,8,水肿和泌尿系统,血浆胶体渗透压降低decreased plasma colloid osmotic pressure,如血清清蛋白减少,蛋白质合成障碍：营养不良、肝病,蛋白质丧失过多：肾病,蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病，恶性肿瘤,9,水肿和泌尿系统,淋巴回流障碍,(,lymphatic obstruction),乳癌根治术,血丝虫病橡皮腿患者（人像）,10,水肿和泌尿系统,体内外液体交换平衡失调（,钠、水潴留）,imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid,体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调,),11,水肿和泌尿系统,水肿的特点,根据液体中蛋白含量不同分为,漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l,渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l,皮肤特点：,隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%,显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,12,水肿和泌尿系统,水肿的特点,凹陷性水肿(pitting edema),概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组,织下陷,病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等,非凹陷性水肿(nonpitting edema),概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组,织下陷不明显或没有凹痕。,病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量,较高）,丝虫病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）,13,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,全身性水肿(anasarca),病因（etiology)：,心源性水肿（cardiac edema),肾源性水肿（renal edema),肝源性水肿（hepatic edema),营养不良性水肿（nutritional edema),其他原因所致：,粘液性水肿、药物性水,肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension,syndrome)、特发性水肿(idiopathic edema)等,14,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,心源性水肿（cardiac edema)：,主要是右心衰竭的表现。,发生机制：,右心衰竭,有效循环血量,肾血流量,醛固酮,水钠潴留,（,决定水肿程度,）,静脉淤血毛细血管滤过压,组织液,（决定水肿部位）,特点：,首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（,上行性水肿,ascending edema,）,水肿为对称性,(,symmetrical,),、凹陷性,(,pitting,),通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等,15,水肿和泌尿系统,16,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,肾源性水肿（,renal edema,),可见于各型肾炎和肾病。,发生机制：,肾小球超滤系数和滤过率,肾小管回吸收钠增加（球管失衡）,蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压,水分外渗,肾实质缺血醛固酮,肾内前列腺素产生,肾排钠,特点：,疾病早期晨间起床眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（,下行性水肿,decending edema,）,常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现,钠,水,潴,留,17,水肿和泌尿系统,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿,开始,部位,脸部开始 足部开始,下行性 上行性,发展快慢,常迅速 较缓慢,水肿性质,软而移动性大 比较坚实,移动性较小,伴随症状,其他肾脏病体征 心功能不全体征,如蛋白尿、血尿 如心脏增大,、心,、高血压、管型尿、杂音、肝大、静脉,眼底改变等 压升高等,18,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,肝源性水肿(hepatic edema)：,见于失代偿期肝硬化,(cirrhosis of liver),发生机制：,门脉高压,低蛋白血症,肝淋巴液回流受阻,继发醛固酮,特点：,主要表现为腹水(ascites)，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,头、面部及上肢常无水肿,19,水肿和泌尿系统,20,水肿和泌尿系统,21,水肿和泌尿系统,肝源性水肿,22,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,营养不良性水肿 (nutritional edema),病因：,慢性消耗性疾病(wasting dieases),蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy),重度烧伤,(severe burn),维 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency）,发生机制：,低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低,。,皮下脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿液的潴留,特点：,常从足部开始逐渐蔓延全身,水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现,23,水肿和泌尿系统,24,水肿和泌尿系统,营养不良性水肿,25,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,特发性水肿 (idiopathic edema),病因：,原因不明，多发生于女性,机制：,与体内雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关,特点：,多发生于女性,单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。,立卧位水实验有助于诊断,26,水肿和泌尿系统,立卧位水实验,清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立,位活动状态下每小时排尿一次,连续4,次,计算总尿量,第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态,下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿,量,两次之差大于50%为阳性,27,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿,粘液性水肿（myxedema)：,系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显,经前期紧张综合征：,特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退,药物性水肿（pharmaco edema)：,可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。,28,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿,结缔组织疾病所致的水肿,如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis),其他：妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿,罕见原因：,水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),患者有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延,垂体前叶功能减退症(anterior pituitary hypofunction),等,29,水肿和泌尿系统,粘液性水肿,30,水肿和泌尿系统,轻度,仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快,中度,全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢,重度,全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液,临床检查分度 (clinical examination),31,水肿和泌尿系统,病因和临床表现,局部性水肿(local edema),病因：,毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症,过敏(hypersensitivity),静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis)上、下腔静脉阻塞,淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis),（橡皮腿）,淋巴结切除后（postlymphadenectomy）,等,32,水肿和泌尿系统,其他少见病因局部性水肿,流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并发胸骨前水肿：,机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关,特点 多为凹陷性，常在病程的第56天发生,血管神经性水肿(angioneuro edema)：,机制 属于变态反应所致,特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性,神经营养障碍：,机制 局部毛细血管通透性增加所致,33,水肿和泌尿系统,眼睑水肿,34,水肿和泌尿系统,足踝关节水肿,35,水肿和泌尿系统,36,水肿和泌尿系统,伴随症状,肝大：,心源性、肝源性、营养不良性，,同时伴颈静脉怒张者为心源性。,重度蛋白尿：,肾源性，,轻度蛋白尿也可见于心源性。,呼吸困难、发绀：,心脏病、上腔静脉阻塞,与月经周期有关：,经前期紧张综合征,消瘦、体重减轻：,营养不良,37,水肿和泌尿系统,问诊要点,水肿出现,时间、急缓、部位,（开始部位及蔓延情况）、,全身性或局限性,、是否,对称性,、是否,凹陷性,，与,体位变化,及,活动,关系。,有,无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病,病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。,水肿与,药物、饮食、月经及妊娠,的关系。,38,水肿和泌尿系统,思考题,产生水肿的主要因素。,心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。,39,水肿和泌尿系统,血尿(Hematuria),排尿异常,尿频,（frequent micturition),尿急,(,urgent micturition),尿痛,(dysuria）,尿失禁,(incontinence of urine),尿潴留,(retention of urine),腰痛,(,lumbago),少尿、无尿、多尿,泌尿系统其他症状,40,水肿和泌尿系统,血尿（Hematuria）,41,水肿和泌尿系统,血尿基本定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞,血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，,或尿沉渣（Addis）计数12小时尿RBC50 万或 1小时10万,镜下血尿（microhematuria）：尿色正 常,须经显微镜检查方能确定,肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉,水色或血色,42,水肿和泌尿系统,泌尿道基本构成,肾,上尿路,输尿管,膀胱,下尿路,尿道（后尿道、前尿道）,43,水肿和泌尿系统,病 因,肾实质病变,1,.肾小球疾病,原发性肾小球疾病：IgA,肾病、急性肾小球,肾炎,继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾,炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血,热,其他：Alport,综合征、薄基底膜肾病,44,水肿和泌尿系统,病 因,2,.,肾小管-间质疾病,感染性,间质性肾炎,肾脏囊性病变,3,.,血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成,4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等,45,水肿和泌尿系统,病 因,泌尿生殖道疾病,1,.结石、肿瘤、感染等,2,.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜,异位（,与月经同步的肉眼血尿，膀胱镜下紫,蓝色斑块出血）,、膀胱输尿管返流、尿路憩室、,息肉和先天性畸形等,46,水肿和泌尿系统,病 因,其它,1,.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等,2,.全身疾病：,1）感染性疾病：败血症、出血热、猩红热、钩体病,2）血液病：再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、过敏性紫癜和 血友病,3）免疫和自身免疫性疾病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等引起肾脏损伤,4）心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭等,3,.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等,功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）,47,水肿和泌尿系统,临床表现,肉眼血尿：每1000ml,尿液中含1ml血即成肉眼,血尿。含血量大，血色深；尿酸性，,呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。,出现血块通常说明为 非肾小球性疾病,假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物如大,黄、利福平或食物所致红色尿,血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、,镜检无红细胞或偶有红细胞,卟啉尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无,红细胞,尿颜色改变,48,水肿和泌尿系统,定位诊断,尿三杯：大概了解血尿来源,第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、结石、尿道,狭窄和损伤等）,第三杯（+）：后尿道、膀胱颈部和三角区（前,列腺炎、精囊炎、膀胱颈和三角区炎）,全程（+）：肾、输尿管或膀胱颈以上（肾炎、,结核、肿瘤、结石）,尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。,49,水肿和泌尿系统,定位诊断,尿红细胞相差显微镜检查,(Phase Contrast Microscopy,PCM),尿红细胞容积分布曲线测定,(Erythrocyte Volume Distribution Curve,EVDC),50,水肿和泌尿系统,血尿部位鉴别诊断的原理,51,水肿和泌尿系统,血,尿,部,位,鉴,别,诊,断,的,原,理,52,水肿和泌尿系统,由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小。,肾（小球）性血尿,53,水肿和泌尿系统,其出血部位和肾小球性血尿不同，主要在肾以外或非肾小球部位出血，是由于毛细血管或小血管破裂所引起的。,非肾性血尿,54,水肿和泌尿系统,标本收集处理,新鲜中段尿10ml,置尖底离心管中，1500rpm5分钟，弃上清，留沉淀0.5ml备用。,方 法,55,水肿和泌尿系统,PCM,检查,取一滴沉淀混悬液于载玻片上,观察200只红细胞的形态,计数异形红细胞的种类和所占的百分率,方 法,56,水肿和泌尿系统,异形红细胞3种,比例70,肾性血尿,57,水肿和泌尿系统,非肾性血尿-PCM,58,水肿和泌尿系统,肾性血尿-PCM,59,水肿和泌尿系统,EVDC,检查,100l,沉淀混悬液10ml稀释液,自动血细胞计数仪上测定,获取容积分布曲线和红细胞平均体积,方 法,60,水肿和泌尿系统,红细胞容积分布曲线,(EVDC),曲线左移，容积变小,肾性血尿,尿红细胞平均体积（MCV）,MCV1.018,600,20,1,1,无轻微,一般正常,1.018,30,2,2,+-+,颗粒管型、红白细胞、肾衰管型,101,水肿和泌尿系统,2、多尿,（1）暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。,（2）持续性多尿：常见于,内分泌代谢障碍：,垂体性尿崩症：,下丘脑垂体病变抗利尿激素（ADH）,肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量,可达5000ml日以上。,102,水肿和泌尿系统,糖尿病,尿糖增多引起溶质性利尿,原发性甲状旁腺功能亢进,血液中,过多的钙,和尿中,高浓度磷,需大量水分将其排出，故多尿。,原发性醛固酮增多症,血中高浓度钠,刺激渗透压感受器，摄入水分过多，排尿增多,103,水肿和泌尿系统,肾脏疾病：,肾性尿崩症,肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对ADH反应性降低，水分重吸收减少,肾小管浓缩功能不全,见于,慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管硬化症肾小管酸中毒，药物、化学物品或重金属对肾小管的损害等。,精神因素：,精神性多饮患者大量饮水引起多尿症。,104,水肿和泌尿系统,伴随症状,1、少尿：,伴出血 各种失血症,伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症,肾病综合征,伴严重乏力、纳差、腹水和皮肤黄染 肝肾综合征,伴血尿、蛋白尿、高血压、浮肿 急性肾炎、急进性肾炎,伴肾绞痛 肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石,伴排尿困难 前列腺肥大,伴心悸气短胸闷不能平卧 心功能不全,伴发热 腰痛尿路刺激症状 急性肾盂肾炎,105,水肿和泌尿系统,2、多尿,伴烦渴 尿崩症,伴多饮、多食及消瘦 糖尿病,伴高血压、周期性麻痹 原发性醛固酮增,多症,伴肾脏疾病 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等,出现在肾功能不全少尿之后 急性肾小管,坏死,伴神经症症状 精神性多尿,106,水肿和泌尿系统,【问诊要点】,少尿,开始时间,具体尿量以24小时尿量为准,有无诱因应如休克，大出血，脱水或心功能不全等；,有无泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等,伴随症状。,多尿,开始时间,具体尿量,有无烦渴多饮和全天水摄入量；,是否服用利尿剂,有无慢性病史，用药史及疗效情况,伴随症状,107,水肿和泌尿系统,少尿的原因？,思考题,108,水肿和泌尿系统,谢谢,祝：,同学们勤奋学习，以仁德、仁术、仁心为本，成为未来优秀的仁医。,Thanks,109,水肿和泌尿系统,