肘关节损伤专题知识讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肘关节损伤专题知识讲座,*,肘关节损伤专题知识讲座,2,肘关节损伤专题知识讲座,3,肘关节损伤专题知识讲座,4,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨远端骨折(Distal Humeral Fracture),传统分型,肱骨髁上骨折,肱骨髁间骨折,解剖,肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间,有15前倾角。这是易发生骨,折的解剖因素。,5,肘关节损伤专题知识讲座,AO肱骨远端骨折的分类,A型 关节外骨折,B型 关节内骨折，单髁骨折,C型 关节内骨折，双髁骨折,6,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨远端骨折(Distal Humeral Fracture),A1 A2 A3,C1 C2 C3,B1 B2 B3,7,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨远端骨折解剖学分类,肱骨内上髁骨折,肱骨外上髁骨折,肱骨髁上骨折,肱骨髁间骨折,8,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨外上髁骨折的治疗,无移位的稳定的外上髁骨折,肘关节屈曲前臂旋后位石膏外固定,移位的不稳定的外上髁骨折,切开复位松质骨螺钉固定,9,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨内上髁骨折的治疗,无移位的稳定的内上髁骨折,肘关节屈曲前臂旋前位石膏外固定,移位的不稳定的内上髁骨折,可复位者切开复位松质骨螺内固定,不可复位者内上髁切除,尺神经前移术,10,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨髁上骨折(Humeral Supracondylar Fracture),定义,肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交接处发生的,骨折，鹰嘴窝平面以上23cm骨折。,11,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨髁上骨折(Humeral Supracondylar Fracture),分型,伸直型肱骨髁上骨折,屈曲型肱骨髁上骨折,伸直型,屈曲型,12,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨髁上骨折(Humeral Supracondylar Fracture),伸直型肱骨髁上骨折,儿童有手着地外伤史,肘部肿胀、疼痛,肘后三角结构正常,可至肱动脉损伤前臂骨筋膜室综合症,肱动脉损伤,13,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨髁上骨折的治疗,无移位的稳定的髁上骨折,肘关节悬垂石膏外固定,移位的不稳定的髁上骨折,儿童:,外固定架,或交叉克氏针固定,成人:钢板螺钉固定,14,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨髁间骨折（Humeral Intercondylar Fracture）,肱骨远端解剖结构复杂，,关节内骨折，特别是复杂得,肱骨髁间骨折复位固定难度,大，,60年代,以前,非手术治疗,为主；,近年来关节面解剖复,位、坚强内固定、早期功,能锻炼,已成为获得良好疗效,的重要原则。,保守治疗很难取得良好效果,15,肘关节损伤专题知识讲座,骨折分型,较常用的为,Riseborough分型,AO分型,Mehen分型,16,肘关节损伤专题知识讲座,Mehen提出的肱骨髁间骨折的分型,17,肘关节损伤专题知识讲座,手术治疗的指征,有移位的关节内骨折,伴随同侧肢体的骨折（漂浮肘）,骨折伴有神经或血管损伤,18,肘关节损伤专题知识讲座,手术入路的选择,体位选择侧卧或俯卧位,切口为肘后正中切口或肘内外侧联合切口,肘后正中为经典的Campbell入路以及尺骨鹰嘴截骨入路,近来有人尝试经后路肱三头肌内外侧间隙入路,19,肘关节损伤专题知识讲座,髁上采用相应的半管形板或重建板加以固定，,半管形板固定于内侧骨嵴上，重建板与之垂直,固定于外侧后方，以加压螺钉或克氏针张力带,固定尺骨鹰嘴,手术复位固定的原则,20,肘关节损伤专题知识讲座,尺骨鹰嘴骨折（Olecranon Fracture）,尺骨鹰嘴骨折可以由直接暴力引起，如肘部跌伤；也可由间接暴力所致，如部分屈肘位跌倒，肱三头肌收缩的间接力量使鹰嘴撕脱。,非手术治疗需要肘关节伸直位固定，易造成屈肘功能受限。,因此，目前对成人的尺骨鹰嘴骨折更多提倡切开复位和内固定。复位必须准确，因为任何残留的关节面不整齐会引起活动受限、恢复延迟和创伤性关节炎。固定应足够牢固。,21,肘关节损伤专题知识讲座,分类,:,型骨折影响关节面的近侧1/3，,型骨折影响中1/3，,型骨折影响远侧1/3。,此外，型骨折可以伴有桡骨近端向前移位。,22,肘关节损伤专题知识讲座,手术适应症,:成人的尺骨鹰嘴骨折中骨块分离者，需做切开复位和内固定。,手术种类,切开复位和张力带固定,髓腔内固定,（3）LCP接骨板,23,肘关节损伤专题知识讲座,标准的克氏针张力带固定技术,24,肘关节损伤专题知识讲座,尺骨冠状突骨折,大块冠状突骨折时，为了恢复滑车的,屈戍关节的稳定性，应行内固定,25,肘关节损伤专题知识讲座,尺骨冠状突手术前方入路切口,尺骨冠状突手术前方入路,26,肘关节损伤专题知识讲座,术后治疗,：,上臂屈肘90位用后侧石膏托固定，1周后去除石膏托，改用吊带悬吊上臂。此时即可开始做主动性或辅助主动功能锻炼。,3周时去除吊带，在能耐受的情况下可逐渐增加锻炼，但绝不可对肘关节做强力的手法治疗。,27,肘关节损伤专题知识讲座,桡骨头骨折,概述,：,桡骨头骨折在肘关节骨折中较为常见。,若骨折仅有轻度移位，通常旋转功能恢复满意。,如果为孤立性大块非粉碎性桡骨头骨折，可采用切开复位和小型AO螺丝钉或Herbert螺丝钉内固定治疗。,但如果是骨破坏较为严重，则宜行桡骨小头切除。术前行重建CT检查可以较好的判断骨折的真实情况。,28,肘关节损伤专题知识讲座,分型,:,Mason将桡骨头骨折分为四种类型：,型，骨块无移位的（边缘）骨折；,型，骨块有移位的骨折；,型，粉碎性骨折；,型，型骨折（粉碎性骨折）伴有肘关节后脱位。,29,肘关节损伤专题知识讲座,手术指征,桡骨头和桡骨颈严重粉碎性骨折,超过1/3关节面的边缘骨折，尤其是骨折累及尺桡关节者,肘关节内有游离骨块的骨折,桡骨颈骨折有成角而影响旋转。,30,肘关节损伤专题知识讲座,桡骨头入路,桡骨小头内固定模式图,31,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换治疗肘关节严重骨折,32,肘关节损伤专题知识讲座,英国20世纪六十年代,McKee,the Shiers,and Dee,首先进行了肘关节置换,33,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节严重损伤的处理方法,34,肘关节损伤专题知识讲座,单纯切除肘关节成形术,35,肘关节损伤专题知识讲座,切除后软组织嵌入术,36,肘关节损伤专题知识讲座,关节置换：,半关节置换,全关节置换,37,肘关节损伤专题知识讲座,Coonrad-Morry全肘系统,Discovery全肘系统,38,肘关节损伤专题知识讲座,半限制型假体允许远端5-10度的活动范围 2000,39,肘关节损伤专题知识讲座,半肘关节置换,40,肘关节损伤专题知识讲座,41,肘关节损伤专题知识讲座,肱骨远端骨折，应用半关节置换术,42,肘关节损伤专题知识讲座,全肘关节置换,43,肘关节损伤专题知识讲座,Coonrad-Morry全肘系统为例,适应症：,一、风湿、类风湿关节炎,二、骨折、创伤性关节炎、骨折不愈合,三、肘关节不稳定、关节僵直、关节脱位,四、关节置换的翻修,44,肘关节损伤专题知识讲座,典型病例,一、,严重的骨性关节炎，应用非连接假体置换,45,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换治疗肘关节骨性关节炎,46,肘关节损伤专题知识讲座,风湿性关节炎的患者伴有肱骨远端骨折,47,肘关节损伤专题知识讲座,二、肘关节置换治疗肘关节粉碎骨折,48,肘关节损伤专题知识讲座,49,肘关节损伤专题知识讲座,三、慢性肘关节后脱位伴冠状突骨折,50,肘关节损伤专题知识讲座,骨溶解、关节松动,四、肘关节的翻修,51,肘关节损伤专题知识讲座,同种骨移植重建肱骨缺损,52,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换的合并症,皮肤软组织问题,感染,松动,假体周围骨折,53,肘关节损伤专题知识讲座,Soft tissue complication of total elbow arthroplasty,54,肘关节损伤专题知识讲座,骨溶解、关节松动,55,肘关节损伤专题知识讲座,感染,56,肘关节损伤专题知识讲座,关节置换术后尺骨近端骨折,57,肘关节损伤专题知识讲座,关节置换术后肱骨干骨折,58,肘关节损伤专题知识讲座,关节置换术后尺骨近端骨折,59,肘关节损伤专题知识讲座,康 复,60,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换术后的CPM的应用存在争议：,Williams and Yamaguchi倡导,主动辅助的肘关节活动,61,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换术后 主动辅助锻炼,Active-asisited range of motion exercise,62,肘关节损伤专题知识讲座,第一阶段：04周,个体化,A:非限制型假体,1、510天肘关节屈曲90的制动,2、开始主动辅助肘关节功能锻炼,3、如果修复了侧副韧带，避免肘关节的旋转,4、肩、腕关节正常活动,B:半限制型假体,1、510天肘关节伸直位的制动,2、开始主动辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。,63,肘关节损伤专题知识讲座,第二阶段：46周,个体化,A:非限制型假体,1、逐步主动辅助肘关节功能锻炼，强调完全伸直肘关节,2、如果修复了侧副韧带，开始肘关节的旋转运动,3、肩、腕关节正常活动,B:半限制型假体,1、主动辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。,2、完全的肩、腕关节活动,64,肘关节损伤专题知识讲座,第三阶段：612周,个体化,A:非限制型假体,1、逐步主动辅助肘关节功能锻炼，强调完全伸直肘关节,2、肩、腕关节正常活动,3、开始有限制的负重功能锻炼,B:半限制型假体,1、主动辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。,2、完全的肩、腕关节活动,3、强调肘关节的功能锻炼,65,肘关节损伤专题知识讲座,第四阶段：1216周,个体化,A:非限制型假体,1、主动辅助肘关节功能锻炼,2、肩、腕关节正常活动,3、肘关节的负重功能锻炼,B:半限制型假体,1、主动辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。,2、完全的肩、腕关节活动,3、肘关节的负重功能锻炼,66,肘关节损伤专题知识讲座,近3年发表肘关节置换173篇文章，其中综述24篇,68,肘关节损伤专题知识讲座,人工肘关节置换是一种较人工髋、膝关节置换更新的技术,分 类,1、非连接型（非限制型），容易,脱位，应用不多,2、限制型（绞链式），容易松动,3、半限制型，聚乙烯内衬，允许,8度的内外翻，不易松动,目前应用主流,69,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换的适应症,(1)风湿、类风湿关节炎；创伤关节炎患者晚期功能障碍,严重疼痛是肘关节置换术的主要指征。（42%）,(2)肿瘤、感染引起的肘关节骨缺损。感染患者至少完全稳,定后一年以上方能考虑手术。（18%）,(3)创伤引起的肘关节粉碎骨折，无法行内固定，或内固定,失败的患者（40%）,70,肘关节损伤专题知识讲座,禁忌症,1.肘关节近期感染,2.charcot关节,3.软组织损伤伴有大量的骨和软组织缺损,4.支配肱二头肌,肱三头肌和肱肌的神经损伤,5.术中病人不能配合以及对手术结果期望过高,71,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节假体的选择,不同类型假体的选择取决于关节囊和韧带的稳定性、关节周围肌肉的肌力以及肘关节骨组织的条件。,一般认为，关节越稳定，残余骨组织越多，越有条件使用表面置换或非限制性假体。,制约性高的假体，如铰链型假体，术后因应力集中而容易出现假体松动、假体柄断裂等现象，目前仅用于严重肘关节破坏，韧带松弛，关节稳定性差，骨组织广泛缺损或肌肉明显萎缩的病例,72,肘关节损伤专题知识讲座,术 前 评 估,1、术前X线检查，必要时行肘关节的CT或重建CT检查,2、注意血管、神经、软组织损伤情况,3、注意询问既往病史,73,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换的体位和手术入路,平卧或侧卧位，患肘放于胸前,74,肘关节损伤专题知识讲座,临床常用的肘关节假体,Stryker-solar,Link endo-model,Zimmer-Coonrad-Morrey,共同特点：都是半限制绞链式假体,75,肘关节损伤专题知识讲座,操作技术（以半限制型,Coonrad-Morrey,假体,为例,）,体位及入路：后正中偏内侧切口,游离尺神经并前置,清理碎骨块,估计需要的假体插入的深度和翼的长度,非定制型全肘关节置换术治疗肱骨远端骨折手术技术。姜保国译，,JBJS,中文版。,2006,9,2(3)174-182,The Journal of Bone&Joint Surgery Chinese Version.2006,9,2(3)174-182,.Distal Humeral Fractures Treated with Noncustom Total Elbow Replacement.,76,肘关节损伤专题知识讲座,尺骨端假体插入点的定位和钻孔,游离三头肌腱的鹰嘴内侧,尺骨近端扩髓,采用标准的骨水泥浇注技术提供充分的假体骨水泥界面,77,肘关节损伤专题知识讲座,自体骨块置于肱骨端前面假体翼下方，打入肱骨端假体假体两端置于合适深度后用连接装置连到一起,尤其注意肱骨柄不要向近端插入太深，因为这在屈肘时,容易导致软组织的卡压，同时会在屈肘时造成假体骨,水泥界面的张应力和剪应力,伸肌总腱和屈肌总腱腱膜缝合于肱三头肌腱远端接近止点处的内、外侧，以防止腕关节屈伸力量和握力的明显减弱,78,肘关节损伤专题知识讲座,假体标定的截骨平面为肱骨远端3cm；选用长翼假体时可允许有6cm的骨量丢失；如有8cm的骨量丢失时，可将长翼假体向近端缩短2cm插入。,79,肘关节损伤专题知识讲座,肘关节置换手术并发症及本组结果,1、假体松动（近期未发现）,2、神经损伤和异位骨化（2例神经炎症状）,3、关节置换后的DVT和PTE（本组无）,4、手术失败后的关节融合和截肢的可能（本组无）,5、假体的疲劳断裂（本组无）,6、手术切口II期愈合率（本组10%）,本组肘关节平均活动度数25-100度左右,关节炎病人活动度和疼痛缓解明显,骨折病人缺乏术前对比,80,肘关节损伤专题知识讲座,术后处理,术后半屈曲45度石膏固定,48小时内拔除引流管,术后8-10天伤口干燥后开始主动屈和被动伸练习,肘关节夜间交替固定在伸直和屈曲位,使用颈腕吊带保护,3,周,不作大活动度的强力训练,最初,3,月内不提重量超过,0.5kg,的东西,以后患肢也,不要提重量超过,2.5kg,的东西,81,肘关节损伤专题知识讲座,手术体会,1、尺神经要充分游离,必要时可前移,2、充分保护伸肘装置并做良好重建,3、注意前臂屈伸肌附着点的保护和重建,4、切除桡骨小头的病例注意保护环状韧带并减少撞击,5、鹰嘴切割时不要损伤顶部,以免发生骨折,6、尺骨扩髓注意解剖方向,不要发生骨折和穿透骨皮质,7、关节炎病人肱骨处理保护好内外侧柱，防止骨折,82,肘关节损伤专题知识讲座,