病历质量评定标准及病历书写规范课件.ppt

无忧,PPT,整理发布,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量评定标准及病历书写规范,*,病历质量评定标准及病历书写规范,主 要 内 容,病历的定义及分类,病历书写基本要求和时限,首页与入院记录书写要求,2,病历质量评定标准及病历书写规范,（一）病历的定义及分类,3,病历质量评定标准及病历书写规范,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,病历一般分门（急）诊病历和住院病历。,病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。,病历的定义及病历分类,4,病历质量评定标准及病历书写规范,打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如,Word,文档）。,电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。,5,病历质量评定标准及病历书写规范,病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。,病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。,(,病历质量分格式质量、内涵质量）。,病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,病历的地位和作用,6,病历质量评定标准及病历书写规范,（二）病历书写基本要求和时限,7,病历质量评定标准及病历书写规范,一、病历书写必须具备三性（即真实性、,系统性和完整性）,二、必须按时按质完成病历的书写,三、必须符合统一的格式,四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简,化字及外文缩写一律按国家规定或世,界惯例格式书写。,病历书写的基本要求,8,病历质量评定标准及病历书写规范,门、急（留观）病历,病案首页,入院记录,24,小时入、出院（死亡）记录,再次（多次）入院记录,转院记录,出院记录,死亡记录,抢救记录,术前小结,术前讨论记录,手术记录,麻醉记录（分类标准）,各项告知记录,9,病历质量评定标准及病历书写规范,1,门、急,(,留观,),病历,由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟,2,新入院病人要即时接诊（一般病例,15,分钟内，急危病例立即）接诊。,3,抢救记录,抢救结束后,6,小时,内据实补记，具体到分种,时限要求,10,病历质量评定标准及病历书写规范,4,首次病志,入院,8,小时,内由经治医师或值班医师完成,5,入院,(,再次、多次,),记录,在患者入院后,24,小时内完成,6.24,小时入、出院记录,在患者出院后,24,小时内完成,7,手术记录 由术者在术后,24,小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名,8,出院,(,死亡）记录,出院,(,死亡）后,24,小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟,11,病历质量评定标准及病历书写规范,9,交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后,24,小时内完成接收记录,一般患者,1,周以内交班者,可不写交接班记录,超过,1,周者要写,*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录,10,转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后,24,小时内完成,12,病历质量评定标准及病历书写规范,11,上级医师查房记录,新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后,48,小时,内完成，入院后,72,小时内有科主任,(,三级医生）查房，病重病危患者上级医师,8,小时内查房,13,病历质量评定标准及病历书写规范,12,日常病程,病危：随时写，至少,1,天一次，具体到分钟,病重：至少,2,天一次,病情稳定：至少,3,天一次,慢性：至少,5,天一次,13,死亡病例讨论记录 患者死亡,1,周内，由科主任,(,或副高职称以上代,),主持完成,14,病历质量评定标准及病历书写规范,13.,高危病人：,医护人员应即时（,5,分钟内）接诊，妥善处置。,危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同,意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。,停病危病重，要有上级医师意见并见病程,确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人,或家属签字同意。,15,病历质量评定标准及病历书写规范,高危病人范围：,a.,病危、病重病人,b.,急诊手术病人,c.,急腹症不能确诊的病人,d.,有争议、有纠纷的病人,e.,社会有较大影响的病人,f.,灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人,16,病历质量评定标准及病历书写规范,14.,阶段小结（住院时间为,1,个月以上）,每,1,月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。,15.,（尤其住院时间较长的患者容易遗漏）,主治医师查房记录,2,次,/,周,主任医师查房记录 不少于,1,次,/,周,病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）,17,病历质量评定标准及病历书写规范,16.,有创检查操作记录、介入诊疗记录,由操作医师于操作后,即刻,书写,17.,会诊记录 常规会诊,48,小时,疑难重病会诊,24,小时,急诊救治会诊,10,分钟,应在会诊结束后,即刻,完成会诊记录,18,病历质量评定标准及病历书写规范,（三）,病案首页及入院记录的书写,19,病历质量评定标准及病历书写规范,20,病历质量评定标准及病历书写规范,凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容的，填写“,-”,，不能用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“,-”,）。,职业,：需填写具体工作类别,及工种,，如公司职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。,实际住院天数,：入院日与出院日只计算,1,天,病案首页,21,病历质量评定标准及病历书写规范,门（急）诊诊断,：门（急）诊医师在,住院证,上填写的诊断,入院后确诊时间,：指明确诊断的具体日期,入院诊断,：指患者住院后由,主治医师,首次查房所确定的诊断。,22,病历质量评定标准及病历书写规范,入院时情况,：,危,：,指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的,急,：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的,一般,：指除危、急情况以外的其他情况,23,病历质量评定标准及病历书写规范,出院诊断,：指患者出院时医师所做的最后诊断。,（,1,）,主要诊断,：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。,产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,（,2,）,其他诊断,：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断,死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断,24,病历质量评定标准及病历书写规范,首页疾病诊断填写的基本原则：,主要治疗的疾病在前，未治的疾病及,陈旧性情况在后,严重的疾病在前，轻微的疾病在后,本科疾病在前，他科疾病在后,对于一个复杂的疾病诊断的填写，病,因在前，症状在后,25,病历质量评定标准及病历书写规范,医院感染名称,：,指在入院后,48,小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在,住院期间,发生的感染和,在医院内,获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。,26,病历质量评定标准及病历书写规范,出院情况,治愈,：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复,好转,：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复,未愈,：疾病经治疗后，未见好转或恶化,其他,：包括入院后,未进行治疗,的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。,27,病历质量评定标准及病历书写规范,损伤、中毒的外部原因,：,指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。,食物、药物过敏,：需填写具体的食物、药物名称。,28,病历质量评定标准及病历书写规范,诊断符合情况,符合,：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。,不符合,：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。,不肯定,：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。,29,病历质量评定标准及病历书写规范,抢救、成功,：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。,如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。,签名,：医师签名要能体现,三级医师,负责制。,三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技,术职务任职资格的医师。,30,病历质量评定标准及病历书写规范,手术、操作名称,：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。,随诊、随诊期限,：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。,示教病例,：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。,31,病历质量评定标准及病历书写规范,项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）,首页、入院记录、三测单入院时间不符,出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断,首页常见缺陷,32,病历质量评定标准及病历书写规范,抢救、成功,抢救次数与病志、医嘱不一致,尸检,非死亡病例，尸检错填“是”、“否”,33,病历质量评定标准及病历书写规范,错误举例,出院诊断,出院情况,CD-10,治愈,好转,未愈,死亡,其他,主要诊断,冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能,4,级,呼吸循环衰竭,高血压病,肺部感染,34,病历质量评定标准及病历书写规范,出院诊断,出院情况,CD-10,治愈,好转,未愈,死亡,其他,主要诊断,冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能,4,级,呼吸循环衰竭,高血压病,肺部感染,35,病历质量评定标准及病历书写规范,正确示例,出院诊断,出院情况,CD-10,治愈,好转,未愈,死亡,其他,主要诊断,冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能,4,级,呼吸循环衰竭,高血压病,肺部感染,36,病历质量评定标准及病历书写规范,产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病）,1.,应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如前置胎盘大出血、产科,DIC,、胎儿宫内窘迫（严重）,2.,应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多的问题为主要诊断 例如：产时出血、梗阻性分娩情况,3.,剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫,37,病历质量评定标准及病历书写规范,4.,妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断,例如：妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓,5.,在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为主要诊断,38,病历质量评定标准及病历书写规范,6.,以影响分娩过程的情况为主要诊断,例如：巨大儿、脐带绕颈,7.,梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要诊断,例如：持续性枕横位、枕后位,39,病历质量评定标准及病历书写规范,是完整病历的核心部分,原则上要求与完整病历摘要相似,.,1.,要求,24,小时内完成,可由住院医师、进修医师书写,也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。,2.,与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果，应写清日期和检查的医疗机构。,3.,不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划,入院记录,40,病历质量评定标准及病历书写规范,4.,一般资料填写要求同完整病历：,年龄,：成人以岁计，,1,岁以内以月计，,1,月以内以天计,职业,：应写明具体职业及工种,出生地,：应写明省、市及县别,住址,：应注明县、乡、村、组,入院时间,：应写具体时间，到时、分,41,病历质量评定标准及病历书写规范,病史陈述者,：如由家属或其他人代述时，应写明代述者与患者的关系,联系电话,电子邮件,（,E-mail,）,入院方式,：步行、抬送、抱送、平车等,*儿科病历不用写婚姻、电子邮件，添加联系人（患儿父母）,42,病历质量评定标准及病历书写规范,主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）,及其持续时间。,目的：（,1,）通过主诉指向患病的主要系统,（,2,）病程的长短，急性或慢性；,（,3,）有无并发症,主诉多于一项时应按发生的时间次序排列,主诉,43,病历质量评定标准及病历书写规范,主诉应使用医学术语。,例,1.,尿尿尿不出尿来,3,天。,不能用诊断名作主诉。,例,2.,风心病,10,年，活动后心悸气促,1,年，下肢浮肿,3,月,多项主诉应按出现的先后顺序排列。,例,3.,胸闷痛,2,天，咳嗽咳痰,1,周。,错误举例,44,病历质量评定标准及病历书写规范,主诉简单无实质内容,例,4.,车祸,2,天。,主诉与诊断不一致,例,5.,咳嗽、气促,1,天。,入院诊断为,1.,疱疹性口腔炎,2.,喘息性气管炎。,45,病历质量评定标准及病历书写规范,主诉未能突出主要症状及其持续时间。,例,6.,主诉为“肝脾肿大,2,个月，要求化疗”（此病例为慢性淋巴细胞性白血病）,46,病历质量评定标准及病历书写规范,1.,身患一种疾病（旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应从原病开始书写,例：溃疡病并消化道出血患者,主诉间歇性上腹痛,10,年，黑便,2,天。现病史应从,10,年前起病时描述至今。,2.,身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况书写,主诉与现病史,47,病历质量评定标准及病历书写规范,本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以另段写在后面。,两种,(,科,),疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。,48,病历质量评定标准及病历书写规范,围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括：,1.,发病情况：,（,1,）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记录到时、分。发病地点：必要时需记录,（,2,）起病：分急起、缓起或隐袭起病,（,3,）前驱症状的有无，如有应记录,（,4,）可能患病的原因或诱因,现病史,49,病历质量评定标准及病历书写规范,2.,主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状特点（,1,）部位（,2,）性质（,3,）持续时间（,4,）程度（,5,）缓解或加剧因素（,6,）病情演变发展情况：持续性，间歇性，进行性或逐渐好转（,7,）,与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史,50,病历质量评定标准及病历书写规范,3.,伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系,4.,诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。患者提供的诊断、药名和手术名称需加引号（“”）以示区别,51,病历质量评定标准及病历书写规范,5.,发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体力或体重,6.,与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,*,注意：,不应期限和日期混用,例：患者,3,个月前,无明显诱因出现头昏,未予重视。,5,月上旬,出现头痛，,5,月中旬,患者感视物不清,.,52,病历质量评定标准及病历书写规范,患者,5,年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“,gastric ulcer,”,并做“,BR”,，结果,Hb,为,100g,L,。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,现病史改错举例,53,病历质量评定标准及病历书写规范,患者,5,年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为,半小时，服解痉药能止痛,疼痛的部位：右？左上腹？剑突下？,性质：烧灼样？刀割样？,程度：隐痛,持续时间：半小时,有无放射，放射部位？,缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。,伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐,病情描述不连续。,5,年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”？症状不重而未治疗。,点评,54,病历质量评定标准及病历书写规范,本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物,起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。,诱因不明：聚餐饮酒否？,起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或突感。,症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升？如为血块，多少克。,伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。,病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。,55,病历质量评定标准及病历书写规范,即送到当地医院急诊，诊为上消化道大量,血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做,急诊胃镜，诊断为“,gastric ulcer,”,，并做“,BR,”,结果,Hb,为,100g,L,。,诊治经过：,就诊做过何种检查、结果如何，作的诊断,用“”括出。,所用药名、剂量、疗程、效果，药名用,“”括出。,应用中文描写，通用缩语，如,Hb,，无正式译,名的症状、体征可用外文书写等。,56,病历质量评定标准及病历书写规范,患者起病来食欲及睡眠不佳，大便,基本正常。,一般情况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体重等方面，容易遗漏部分项目；“起病来”时间记录不明确，,5,年前？昨日？,57,病历质量评定标准及病历书写规范,既往一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等,食物、药物过敏史：包括,食物,、药物种类，过敏表现（有无皮疹，有无休克等）,既往史,58,病历质量评定标准及病历书写规范,出生地及长期居留地（居留时间）,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录数量、时间，药物名称）,职业与工作条件,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史,重大精神创伤史,冶游性病史,（儿科,出生史、喂养史、生长发育史,）,个人史,59,病历质量评定标准及病历书写规范,应从以下五个方面重点描述 一般情况下，,3,岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。,3,岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。,出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。,儿科个人史（一）,60,病历质量评定标准及病历书写规范,喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）,儿科个人史（二）,61,病历质量评定标准及病历书写规范,生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。,预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。,儿科个人史（三）,62,病历质量评定标准及病历书写规范,生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。,青春期发育后加月经史。,儿科个人史（四）,63,病历质量评定标准及病历书写规范,包括初潮年龄、经期天数，月经周期、末次月经时间（或闭经年龄），月经的量、性状、有无痛经等情况。,经期天数,初潮年龄 末次月经时间（或闭经年龄）,月经周期,月经史,64,病历质量评定标准及病历书写规范,婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等,家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病（如血友病、高血压病、糖尿病）,婚育史 家族史,65,病历质量评定标准及病历书写规范,无婚姻史,家族史,家庭成员及密切接触者的健康情况。,有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。,父母年龄、职业，是否近亲结婚。,母亲各次分娩情况，孕期健康情况。,同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。,儿科家族史,66,病历质量评定标准及病历书写规范,体温 脉搏 呼吸 血压（,mmHg),血压,(,儿科病情需要或,五岁以上者测量,),、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。,7,岁以下儿童记录体重（我院）,一般情况：发育 营养 神志 体位 表情面容和面容 步态 检查合作与否,皮肤粘膜：色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡等,体格检查,67,病历质量评定标准及病历书写规范,全身浅表淋巴结：肿大者应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、瘘管、疤痕等,头颅和头部器官（眼、耳、鼻、口腔）,儿科 前囟大小、紧张度,(,平坦、隆起、凹陷,),颈部,68,病历质量评定标准及病历书写规范,胸部：心、肺（望触叩听）,儿科 肺部触诊：哭颤（可利用患儿哭啼声音）,心脏叩诊：,3,岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界；,3,7,岁的小儿可叩心界；,7,岁以上年长儿按成人方法检查记录,腹部：（望触叩听）,儿科 腹部望诊：新生儿脐部有无出血、分泌物,腹部触诊：,5,岁以上正常肝脏肋下不能触及，,1,岁以上正常脾脏肋下不能触及,69,病历质量评定标准及病历书写规范,专科情况,根据专科需要记录。,辅助检查,入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期、检查医疗机构、检查项目（检查号）、检查结果。,初步诊断,病因、病理形态、病理生理及功能诊断，如有并发症和（或）合并症应列于主要疾病之后；诊断多于一个时，按主次排列。对病因待查的病历应列出可能性较大的诊断。,入院记录主治医师签名（我院）,71,病历质量评定标准及病历书写规范,诊断顺序举例,:,风湿性心脏病（病因诊断）,二尖瓣狭窄并关闭不全、,心脏扩大 （病理形态诊断）,心律失常（房颤）（病理生理诊断）,心功能,级（功能诊断）,呼吸、循环衰竭（并发症）,肺部感染（合并症,),72,病历质量评定标准及病历书写规范,要求,1.,患者因同一种疾病再次或多次住同一医疗机构，应书写再次或多次住院记录。,2.,本次住院号与第一次住院号应相同,3.,患者的一般资料（姓名、性别、年龄等），每次均需写。,4.,主诉应以,本次,入院的主要症状或体征及其持续时间,非同一疾病住院，应写入院记录,。,再次或多次住院记录,73,病历质量评定标准及病历书写规范,5.,现病史,（,1,）首先应将前几次住院经过进行小结。,（,2,）重点小结本次住院前一次的住院及出院后到本次发病的情况。以往住院数次多时，可只写因何病因何时在本院住院。,（,3,）再书写本次入院的现病史。,（,4,）本次起病以来的一般情况（,精神、睡眠、食纳、大小便、体力、体重）需要记录,。,74,病历质量评定标准及病历书写规范,6,.,既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。,有变化时需记录，如出现手术、外伤、输血、药物食物过敏、绝经等，可补充记录。,7,.,体格检查要求同入院记录。,75,病历质量评定标准及病历书写规范,体查与实际情况不符,病历中多次出现“双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，而实际为“左眼无光感，右眼视力差”，记录前后是否真正实施了检查？“患者双下肢肌力均,级”，其后描述为“步态正常”？,患者呼吸,44,次,/,分，双肺闻及大量干、湿罗音，亦能“呼吸运动自如”。,体查错误举例,76,病历质量评定标准及病历书写规范,如呼吸,60,次,/,分，三凹征（,+,）,-,呼吸运动自如。,如,“,双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失,”,。,如“肠鸣音正常，,1-2,次,/,分”,如“心前区可闻及,/6,级杂音”，,级杂音是否能听到,77,病历质量评定标准及病历书写规范,体查记录不妥,如“未闻及瓣膜杂音”应写为“各瓣膜听诊区未闻及杂音”。,“四肢肌力不高”，肌力应分级，不用高低来描述,体查内容缺失,少数医生基本照抄首次病志中的体查内容。患者急诊资料为休克血压，体查唇绀，入院记录中未提及休克，体查中亦未提及缺氧发绀体征。,体查无体温、脉搏、呼吸、血压或体重。,78,病历质量评定标准及病历书写规范,病历中有关体格检查的记录随意简化，不能完整地表达意思有的甚至与所要表达的意思相反。,“淋巴不大”应写为“全身浅表淋巴未,触及”或“浅表淋巴结无肿大”,“心界左,5,肋中线内,0.5cm,处”应写“心尖,搏动最强点位于左第五肋间锁骨中线内,0.5cm,处”,79,病历质量评定标准及病历书写规范,体查中一些具有诊断或鉴别诊断意义的阴性体征也应记录,心衰病人有无颈静脉充盈或怒张，肝脏回流,征等，肝硬化病人有无肝掌及腹壁静脉曲张等。,80,病历质量评定标准及病历书写规范,入院记录体查与首次病志不一致：入院记录体格检查内容直接引用模板，未根据患者实际情况进行修改，造成入院记录体查与首次病志不一致，常见于神志、肺部啰音、心音、肝脾触诊、肠鸣音、肌张力、病理反射等项目。,81,病历质量评定标准及病历书写规范,主诉：双下肢浮肿，少尿,6,天。第二次住入本院。,现病史：患者于,2001,年,4,月,5,日因双下肢浮肿，蛋白,尿半月第一次入住本院。诊断为“原发性肾病综合,征”，“系膜增殖型肾炎”。经用泼尼松、环磷酰,胺及综合治疗,1,个月，浮肿消失，蛋白尿由,6g/d,，定,性,+,转为,0.35g/d,，定性,+,，于,2003,年,5,月,16,日出院。,出院后一直坚持服药，泼尼松为,60mg,d,，尿蛋白,转阴后每周减量,5mg,，减至,5mg,d,时维持,3,个月，复查,血、尿常规正常后停用。停药两年来,自我感觉良好。,再入院记录举例,82,病历质量评定标准及病历书写规范,每隔,l2,个月复查一次尿蛋白均为阴性。,今年,5,月,20,日淋雨受凉后出现发热、咽痛，体温,38,2,，发现双下肢踝关节以下开始浮肿，并逐渐向上延至大腿，压之凹陷，并感腹部增大，纳差。尿量较前减少，约,400ml/d,；自觉腰部胀痛，但无明显尿频、尿急及尿痛。本次起病以来精神及体力尚可，睡眠、食纳好，大便正常，体重无明显变化。,既往史、个人史、婚育史、家族史见第一次入院记录。,83,病历质量评定标准及病历书写规范,Thanks!,84,病历质量评定标准及病历书写规范,