中文版食管特刊第期课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中文版食管特刊第期,*,中文版食管特刊第期,前言,第,1,期,Gut,中文版,食管特刊主题为“胃食管反流病和,Barrett,食管”。,本期食管特刊共,12,篇文章，主要探讨了,GERD,的病理生理机制，,Barrett,食管癌变危险因素，并分析了难治性反流症状与,GERD,的关系，还有抑酸治疗对,GERD,患者的影响。,2,中文版食管特刊第期,1,新时代新认识：,GERD,的病理生理,2,有难治性反流的患者通常无,GERD,3,胃食管反流可能通过细胞因子介导而非酸腐蚀损伤导致食管炎,4,胃食管反流病,5,Barrett,食管和癌变的危险因素,6,胃食管反流病诊断新方法,实时,MRI,7,持续抑酸治疗下胃的外分泌和内分泌细胞形态学研究：,LOTUS,研究,5,年随访结果,目录,3,中文版食管特刊第期,8,一项关于,PPI,降低,Barrett,食管癌变风险的队列研究,9,NERD,或,RE,患者对质子泵抑制剂的部分应答,:,一项纳入,5796,例患者的后续分析,10,抑酸治疗对,GERD,患者慢性咳嗽症状的疗效,11,病态肥胖患者腹腔镜下袖状胃切除术后胃食管反流症状：术前评估和选择的重要性,12,阻塞性睡眠呼吸暂停症状、胃食管反流症状与,Barrett,食管风险的人群病例对照研究,目录,4,中文版食管特刊第期,新时代新认识：,GERD,的病理生理,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1202-1213.,5,中文版食管特刊第期,2006,年，关于,GERD,的“蒙特利尔定义”（,Montreal definition,）,产生,一,种由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的,疾病,除了,促进反流发生的因素外，还有一些增加反流感觉的,因素,对,反流症状不严重并且没有食管炎的患者，后者更为重要,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1202-1213.,研究背景,6,中文版食管特刊第期,促进反流发生的因素,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1202-1213.,病理生理机制,特点,滑动性食管裂孔疝,抗反流屏障的不完善增加反流率,LES,压力下降,常由内源性激素和饮食结构会引起,TLESR,由迷走神经介导，几乎与所有的酸反流事件相关,酸袋,长度和位置与,GERD,发病有关，且受食管裂孔疝影响,EGJ,扩张性增高,可,使反流的反流物体积,食管清酸时间延长,食管酸暴露会增加,胃排空延迟,可能是,TLESR,次数增多,7,中文版食管特刊第期,影响反流感觉的因素,影响因素,特点,反流物性质,反流物的酸度,-,酸反流和非酸反流,反流位置,-,越高越易被感觉到,气体反流,反流物中存在气体会使感觉增强,胃十二指肠反流,体内研究发现部分反流症状与胆汁反流或酸、胆汁混合反流有关,纵行肌收缩,持续的食管纵行肌收缩会引起,GERD,患者的烧心感觉,黏膜完整性,食管黏膜的微观损伤,黏膜因素,黏膜屏障的形态性损害和功能受损,致敏,外周和中枢致敏,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1202-1213.,8,中文版食管特刊第期,专家点评：,此综述就,GERD,所涉及的病理生理机制做了全面详尽的阐述。作者以目前对,GERD,发病机理认识的时间顺序为主线，从,GERD,发病因素到影响,GERD,症状感觉的因素两方面入手，揭示了,GERD,是一个多因素相互作用的疾病。,本综述还总结了以往研究中的不足，对未来,GERD,的研究方向提出了展望，这一点显得非常重要，就如作者所言：我们对,GERD,的进一步认识将有助于我们发现,GERD,新的治疗方法。,张军（西安交通大学医学院第二附属医院消化内科）,9,中文版食管特刊第期,有难治性反流的患者通常无,GERD,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1267-1273.,10,中文版食管特刊第期,目的,探究,在三级专科就诊的患者中质子泵抑制剂（,proton pump inhibitors,，,PPI,）难治性反流症状的潜在病因,。,方法,回顾性分析,PPI,难治性反流症状并接受,24 h,食管,pH-,阻抗监测,患者,计算每位患者的酸暴露时间,记录反流症状及,SAP,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1267-1273.,目的和方法,11,中文版食管特刊第期,临床症状特征和检查结果,特征,总人数,106,平均年龄（岁）,49,女性,61,（,57.5%,）,典型症状,烧心,96,（,90.6%,）,反流,71,（,67.0%,）,胸痛,42,（,39.6%,）,非典型症状,上腹痛,45,（,42.4%,）,嗳气,27,（,25.5%,）,吞咽困难,24,（,22.6%,）,癔球症,13,（,12.3%,）,声嘶,8,（,7.5%,）,咳嗽,5,（,4.7%,）,基本临床特征,检查结果,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1267-1273.,12,中文版食管特刊第期,主要诊断,Herregods TV,et al.Neurogastroenterol Motil(2015)27,1267-1273.,24 h,食管,pH-,阻抗监测可用于区分,NERD,和,FH,食管测压在难治性,GERD,鉴别诊断中起重要作用,近,1/3,难治性反流症状患者诊断为非,GERD,FH,，反刍综合征、贲门失弛缓症,难治性反流症状并不等同于难治性,GERD,13,中文版食管特刊第期,专家点评：,该研究发现，近,1/3,的有难治性反流症状的患者最终被诊断为非,GERD,，主要包括功能性烧心，反刍综合征或贲门失弛缓症。,难治性反流症状并不等同于难治性,GERD,。故在处理有难治性反流症状的患者时，建议行胃镜、食管测压及,24 h,食管,pH-,阻抗监测，明确难治性反流症状的病因，以便选择更恰当的治疗方法。,林琳（南京医科大学第一附属医院消化科）,14,中文版食管特刊第期,胃食管反流可能通过细胞因子介导而非酸腐蚀损伤导致食管炎,Rhonda F.Souza,，,et al.Gastroenterology 2009;137:1776-1784,.,15,中文版食管特刊第期,目的,本研究通过大鼠模型研究反流性食管炎发展过程中早期组织学变化，并通过体外实验来明确暴露于酸性胆盐的食管上皮细胞是否分泌细胞因子而致炎症形成。,Rhonda F.Souza,，,et al.Gastroenterology 2009;137:1776-1784.,方法,给大鼠行食管十二指肠吻合术后，在不同时间点切除大鼠食管并采取组织学分析大鼠食管的炎症变化。将人源食管鳞状上皮细胞株暴露于酸性胆盐后，评估其产生细胞因子的效应及对免疫细胞迁移的影响。,目的和方法,16,中文版食管特刊第期,胃食管反流可能通过细胞因子介导而非酸腐蚀损伤导致食管炎,Rhonda F.Souza,，,et al.Gastroenterology 2009;137:1776-1784.,实验方法,动物实验,细胞实验,免疫迁移,研究对象,大鼠,人源食管鳞状上皮细胞株,食管鳞状上皮,细胞,处理措施,食管十二指肠吻合术,酸性胆盐,趋化因子,IL-8,、,IL-1,培养基,观察,食管炎症变化,细胞因子效应,迁移情况,结果,淋巴细胞浸润：黏膜下层上皮层；,基底细胞与乳头状增生,早,食管糜烂,分泌,IL-8,、,IL-1,；,干扰素,-,、,IL-4,和,IL-10,未增,IL-8,、,IL-1,诱导,免,疫细胞迁移,17,中文版食管特刊第期,结果和讨论,上皮细胞的坏死不是反流性食管炎的早期现象,亦非,导致特征性基底细胞和乳头状增生的因素,。,反流性食管炎由免疫介导损伤而非化学腐蚀损伤,本,研究发现反流性食管炎的发展与免疫诱导的损伤更相符,，,是由,反流的胃酸刺激食管鳞状上皮细胞分泌趋化因子，诱导炎症细胞聚集最终损害食管黏膜。,Rhonda F.Souza,，,et al.Gastroenterology 2009;137:1776-1784.,18,中文版食管特刊第期,专家点评：,RF.SOUZA,等发表的研究结果对胃酸对食管黏膜的腐蚀作用是食管炎发生的主因这一“常识”发起了挑战，该研究观察到食管的炎症首先出现于,黏膜下层,，而非上皮层，食管鳞状细胞受酸性胆盐的刺激后可增加,IL-1,和,IL-8,的分泌，并增加,T,淋巴细胞和中性粒细胞的迁移率。提示胃食管反流可能通过,细胞因子介导,而非酸腐蚀损伤导致食管炎。,尽管不同酸度的胃内容物对食管黏膜的腐蚀或刺激作用不同，但免疫诱导食管黏膜损伤的可能性及机制值得重视和进一步研究。,吕宾,（,浙江中医药大学附属第一医院消化科,）,19,中文版食管特刊第期,胃食管反流病,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,20,中文版食管特刊第期,病理生理学,胃食管连接处功能障碍,食管下括约肌（,LES,）,+,膈肌,+,胃食管阀瓣,食管抗反流屏障,一过,性,LES,松弛,最常见反流机制,食管体部动力障碍,食管蠕动,重要抗反流机制,无效,蠕动和低压收缩（,30mmHg,）与食管炎相关,胃排空延迟,与食管酸暴露相关,胃内压增强,腹,内压升高行为使胃食管压力梯度短暂升高,食管,高,敏感,多见于反流性食管炎或非糜烂性反流病患者,与黏膜屏障受损、外周伤害感受器表达上调及中枢高敏,相关,酸袋，,近端胃蠕动缺失可促进酸袋形成,Hp,在,GERD,中不起关键作用,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,21,中文版食管特刊第期,病理生理机制图,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,22,中文版食管特刊第期,诊断方法,诊断方法,说明,内镜,内镜直视下见反流性食管炎可支持诊断,特异性高，敏感性低,PPI,试验,PPI,治疗有效，则无需其他检查手段,特异性较低,动态反流监测,常用,24h,动态,pH,监测、无线,pH,胶囊,pH,联合阻抗监测,诊断阳性率高于,pH,监测,食管测压,仅用于,协助,pH,导管的放置及排除严重食管动力障碍性疾病,病理学检查,用于排除其他食管炎,特异性低、敏感性低,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,23,中文版食管特刊第期,治疗措施,治疗措施,特点,改善生活饮食习惯,避免摄入引发反流症状食物，戒烟，减重，抬高床头仅对夜间反流有效,药物,抗酸药,初次治疗、患者自我治疗,海藻酸盐,可减少酸袋形成,抑酸剂,中重度患者一线选用,PPI,，夜间反流可加用,H2RA,促动力药,理论上可用于,GERD,，临床研究结果不理想,三环类抗抑郁药,减低食管高敏感,内镜,对,GERD,疗效劣于手术，临床不推荐,手术,胃底折叠术,-,手术治疗,GERD,金标准对非酸反流也有效,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,24,中文版食管特刊第期,难治性GERD,反流无关症状,考虑功能性消化不良,胸骨后烧灼感者，需鉴别功能性烧心,抑酸不充分,25%,47%GERD,患者依从性差,PPI,抑酸无效罕见，多与质子泵的基因变异有关,非酸反流,胃蛋白酶、胆汁酸和气体反流,临床症状,食管高敏感起重要作用,食管外反流症状,诊断无金标准，经验性用药为主,对难治性,GERD,，首先要明确症状是否真正由反流引起，或是否存在抑酸不充分及非酸反流,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,25,中文版食管特刊第期,难治性,GERD,个体化管理,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,26,中文版食管特刊第期,并发症,部分糜烂性食管炎愈合后结果,可为典型,GERD,症状，或出现吞咽困难,/,食物嵌塞,PPI,和扩张治疗,潜在癌变风险,注意随访,Barrett,食管,常见,并发症,消化道狭窄,总结：,PPI,是,GERD,主要治疗方式，,PPI,治疗无效考虑诊断有误或患者依从性问题,Albert J Bredenoord,et al.Lancet 2013;381:1933-42.,27,中文版食管特刊第期,专家点评：,胃食管反流病是是临床常见病，随着检测和诊断技术的不断进步，其发病机制逐步阐明，现今认识到其表现形式多样，尽管抑酸治疗是各种类型胃食管反流病治疗的基石，但治疗反应仍有差异，因此，在诊断和治疗方面依然面临许多难题。,作者对胃食管反流性的发病机制、诊断、治疗和并发症处理等做了全面的综述，特别绘制了,针对反流症状的处理流程图,，对于读者全面掌握胃食管反流性的进展大有裨益。,吕宾,（,浙江中医药大学附属第一医院消化科,）,28,中文版食管特刊第期,Stuart Jon Spechler.JAMA.2013;310(6):627-636.,Barrett,食管和癌变的危险因素,29,中文版食管特刊第期,目的,全面回顾关于,Barrett,食管的发病机制、诊断和治疗，讨论异型增生的意义和内镜根除治疗所扮演的角色，回顾并总结现有的指南。,定义,Stuart Jon Spechler.JAMA.2013;310(6):627-636.,食管远端的鳞状上皮被柱状上皮替代的现象,食管腺癌的癌前病变,一,种化生现象,Barrett,食管,研究背景,30,中文版食管特刊第期,Barrett,食管癌变的危险因素,Stuart Jon Spechler.JAMA.2013;310(6):627-636.,Barrett,食管,癌变,危险,因素,慢性,GERD,Barrett,食管的危险因素,Barrett,食管,长节段的,Barrett,食管,贲门裂孔疝,Barrett,食管的危险因素,年龄的增加,多见于,50,岁以上的人群,性别,男性发病率是女性的,2,3,倍,人种,美籍白人美籍非洲人亚洲人,吸烟,与癌变相关,腹型肥胖,与,Barrett,食管正相关,美国医学协会推荐将伴有多种危险因素的,GERD,患者列为内镜监测对象,31,中文版食管特刊第期,癌变风险和干预措施,Stuart Jon Spechler.JAMA.2013;310(6):627-636.,Barrett,食管癌变,发生率,不伴有,异型增生,0.25%,伴有,高度异型增生,6%,首选内镜下根除治疗,每,3,5,年内镜检查,不建议内镜下根除治疗,常规行,GERD,治疗,内镜下黏膜切除术,内镜消融技术,对于文中患有严重反流症状，内镜检查为短节段,Barrett,食管伴肠化生的患者，作者建议继续服用埃索美拉唑,40mg,，,bid.,控制反流症状，不需加服其他药物。每,3,5,年进行一次内镜检查和活检。,32,中文版食管特刊第期,专家点评：,本篇为临床综述，通过分析归纳近些年有关,Barrett,食管的临床研究和指南，从定义、危险因素、发病机制和治疗方案等多角度对,Barrett,食管进行了全面的回顾和总结。,同时，本文采用结合临床真实病例和专家问答的新颖方式，对医疗工作者在实际治疗,Barrett,食管的临床中可能遇到的问题进行了详细的回答。对广大医疗工作者来说本文具有极强的指导作用，是一篇不可多得的精彩之作。,张军（西安交通大学医学院第二附属医院消化内科）,33,中文版食管特刊第期,胃食管反流病诊断新方法实时,MRI,Zhang S,et al.SCI Rep.2015 Jul 15;5:12112,.,34,中文版食管特刊第期,Zhang S,et al.SCI Rep.2015 Jul 15;5:12112.,研究对象,健康志愿者,GERD,患者,n=12,，男女各,6,名,n=12,，男女各,6,名,平均年龄,284,岁,平均年龄,5315,岁,方法,主动吞咽动作（,10 ml,菠萝汁,）,实时,MRI,扫描持续,25 s,Valsalva,动作（增加胸腔内压力）,实时,MRI,扫描持续,10 s,结果,菠萝汁通过,EGJ,无食管的变形,11,例存在胃食管反流,Valsalva,动作时无反流,Valsalva,动作时明显反流,Valsalva,动作时，,His,角较吞咽时显著增大,3,例表现为食管裂孔疝,1,例贲门失弛缓症,1,例胃底折叠术后,1,例胸位胃的征象,两组横膈至括约肌距离、括约肌长度和括约肌传输时间明显差异,实时MRI技术来诊断GERD,35,中文版食管特刊第期,实时,MRI,图像,（,E,）胸位胃 （,F,）无反流的功能,性烧心,（,A,）反流 （,B,）食管裂孔疝,（,C,）贲门失弛缓症 （,D,）胃底折叠术后,Zhang S,et al.SCI Rep.2015 Jul 15;5:12112.,36,中文版食管特刊第期,讨论：,实时,MRI-,一种评价,EGJ,功能的新方法,Valsalva,动作时，,His,角较吞咽时显著增大，无反流,不支持现有的,His,角假说,横膈至括约肌距离、括约肌长度和括约肌传输时间均有显著差异,用于鉴别健康志愿者和,GERD,患者,实时,MRI,具有快速、非侵入性、无副作用的,特点,可以直观地观察组织器官的,结构,评估,GERD,患者反流状况,同时可以鉴别其他食管,疾病,帮助我们更加了解,GERD,Zhang S,et al.SCI Rep.2015 Jul 15;5:12112.,37,中文版食管特刊第期,专家点评：,本研究发现,GERD,患者与健康志愿者相比，横隔至括约肌距离、括约肌长度和括约肌传输时间均有显著差异,。,12,位,GERD,患者中有,11,位发生胃食管反流，这一结果与这些患者的,DeMeester,评分显著相关。,本研究表明，实时,MRI,作为一种快速、非侵入、无副作用的技术，其诊断,GERD,的敏感性和特异性较高，更重要的是，,实时,MRI,能够动态观察,EGJ,的形态,，为抗反流屏障功能异常在,GERD,发生中的作用提供了新观点。,林琳（南京医科大学第一附属医院）,38,中文版食管特刊第期,持续抑酸治疗下胃的外分泌和内分泌细胞形态学研究,：,LOTUS,研究,5,年随访结果,R.Fiocca,，,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:959-971,.,39,中文版食管特刊第期,对于长期应用,PPI,，目前主要存在,2,点疑问：,1.PPI,治疗是否促进,Hp,导致的胃泌酸腺破坏，进而可能进一步,恶变,2.,抑,酸治疗是否导致上消化道细菌过度生长，影响胃黏膜,形态学,本研究,GERD,患者随机分成腹腔镜抗反流手术组（,LARS,组）和长程（,5,年）埃索美拉唑治疗组（,esomeprazole,，,ESO,），评价胃内分泌和外分泌细胞的变化。,R.Fiocca,，,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:959-971.,研究背景,40,中文版食管特刊第期,5,年随访内，,LARS,组未见,胃体炎症严重程度改变,，,ESO,组炎症显著改善趋于稳定,R.Fiocca,，,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:959-971.,LARS,组,n=158,ECL,细胞密度显著降低（,P,0.05,）,少量,胃泌素和嗜铬蛋白,A,的减少,未发现炎症状态改变,伴,Hp,感染患者，,胃窦黏膜炎症及活动度显著改善（,P,0.001,）,趋于稳定,第,0/1/3/5,年经内镜活检胃窦、胃体,ESO,组,n=180,GERD,患者,ECL,细胞密度、胃泌素、,嗜铬蛋白,A,明显升高,（,P,0.001,）,41,中文版食管特刊第期,专家点评：,LOTUS,试验长达,5,年的随机开放平行的对照组多中心研究则表明,Hp,阳性患者在长期的,ESO,应用中胃窦炎症改善；,虽然长期升高的胃泌素水平似乎对泌酸黏膜对内分泌细胞群有促进增殖作用，但,PPI,应用,20,年来，从未发现,PPI,导致类癌。通过内镜加活检的方法可以监测,ECL,细胞群的增殖情况。以上，解答了目前,PPI,治疗安全性的一些问题。,陈鑫（天津医科大学总医院消化科）,42,中文版食管特刊第期,一项关于,PPI,降低,Barrett,食管癌变风险的队列研究,Kastelein F,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2013 Apr;11(4):382-8.,43,中文版食管特刊第期,每年,0.5%Barrett,食管（,BE,）患者 食管腺癌（,EAC,）！,食管酸暴露可加速,BE,的进展,，促使其发展为,EAC,抑酸治疗可以降低,BE,癌变的风险,？,Kastelein F,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2013 Apr;11(4):382-8.,研究背景,44,中文版食管特刊第期,方法与结果,Kastelein F,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2013 Apr;11(4):382-8.,研究对象,BE,患者，,n=540,，病例证据,方法,内镜随访；组织学检查,服用药物，,PPI/H2RA,，,分为,当前用药患者（服药时间,1,个月）、既往用药患者（入组前服药时间,1,个月）、未使用药物患者（服药时间,1,个月）。,结果,28,例患者发展为,HGD,，,12,例发展为,EAC,H2RA,对,BE,患者的癌变风险无影响,PPI,可降低,BE,癌变风险，,入组时已服用,PPIs,（,HR,，,0.41,；,95%,CI,，,0.18,0.93,）,，,随访期间服用,PPIs,（,HR,，,0.21,；,95%,CI,，,0.07,0.66,）,PPI,可减少食管炎的发生率,（,Friedman P,0.001,）,，不能改变,BE,病变长度,（,Friedman P=0.179,）,BE,，,Barrett,食管；,PPI,，质子泵抑制剂；,H2RA,，,H2,受体拮抗剂；,HGD,，高度不典型增生；,EAC,，食管腺癌,45,中文版食管特刊第期,Spechler SJ,等的研究,20%,的,BE,患者应用,PPI,是仍存在病理性酸反流,PPI,可 降低,BE,癌变风险，不能阻断癌变过程,Ouatu-Lascar,等的研究,长节段,BE,和食管炎是,BE,癌变的危险因素,本研究,PPI,可以降低食管炎的发生率但是并不会影响,BE,长度,PPI,与,BE,患者癌变风险降低有关，且保护作用与用药时间和患者依从性正相关,PPI,与,BE,患者癌变风险降低有关,Kastelein F,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2013 Apr;11(4):382-8.,46,中文版食管特刊第期,专家点评：,这项荷兰的大样本量前瞻性队列研究根据其远期随访的结果，,说明了,PPIs,可能对,BE,的癌变有保护作用,，不过中国的,BE,患者大多数为短节段,BE,，癌变风险较长节段,BE,要小。,另外，该研究并非随机对照研究，其结果只能说明,PPIs,与,BE,患者癌变风险降低有关，但不能证实癌变风险降低是由,PPIs,这一单因素所导致的。因此该研究的结果是否适用于我国,BE,患者尚有待进一步的研究。,柏愚（第二军医大学附属长海医院）,47,中文版食管特刊第期,NERD,或,RE,患者对质子泵抑制剂的部分应答,：一项纳入,5796,例患者的后续分析,Bytzer P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:635643.,48,中文版食管特刊第期,部分,GERD,患者,PPI,治疗后症状部分缓解,弱酸、弱碱或其他机制可能在反流产生过程中起作用,生活质量,下降,Bytzer P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:635643.,研究目的,烧心症状的患者对,PPIs,治疗的部分应答率？,对健康相关生活质量的影响,？,49,中文版食管特刊第期,对象和方法,Bytzer P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:635643.,研究对象,NERD,患者（,3,项）,RE,患者（,1,项）,n=2645,n=3151,女性,-54.4%,女性,-37.1%,平均年龄,48.8,岁,平均年龄,50.6,岁,方法,比较服用埃索美拉唑,40 mg/d,或,20 mg/d,与奥美拉唑,20 mg/d,，,或埃索美拉唑,40 mg/d,与泮托拉唑,40 mg/d,的疗效,QOLRAD,量表评估基线期和,4,周后生活能力,无,QOLRAD,量表数据,NERD,，非糜烂性反流病；,RE,，反流性食管炎,50,中文版食管特刊第期,研究结果,NERD,RE,研究开始时即有,5,7,天烧心症状,82.2%,86.8%,治疗四周后部分应答,19.9%,14.0%,部分应答定义为烧心症状,2 d,26.2%,19.3%,部分应答中或重度的烧心症状,3 d,6.4%,5.3%,无应答,2.4%,1.4%,Bytzer P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:635643.,部分应答者第,4,周的,QOLRAD,评分显著低于完全应答者,接受了,PPI,治疗，日常生活质量只得到部分改善。,14%,20%,的,GERD,患者存在部分应答情况，同样无应答的患者也非常少见，,且,PPI,治疗的部分,/,无应答与较差的生活质量相关,。,51,中文版食管特刊第期,相关研究,（,1,）临床研究,NERD,患者对,PPI,治疗的应答率低于糜烂性患者,胃酸在部分,NERD,患者作用小或无作用,（,2,）随机对照临床试验,抑酸治疗可以有效减轻或完全缓解烧心症状,反酸在,NERD,患者中较,RE,患者更为常见,（,3,）系统回顾研究,女性部分,/,无应答者比例占,60%,以上的临床研究多于,50%,以下的报道,NERD,在女性患者中更为常见且少由酸反流引起,Bytzer P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2012;36:635643.,52,中文版食管特刊第期,专家点评：,临床中常有部分,NERD,和,RE,患者对,PPI,治疗效果不佳，本文对于这些,PPI,治疗部分,/,无应答者进行了分析，认为,NERD,患者和女性更容易出血,PPI,治疗部分,/,无应答。,非酸反流或功能性烧心可能是导致,PPI,治疗部分,/,无应答的重要原因,，病例,PPI,治疗部分,/,无应答者具有较差的生活质量，应进行,强化治疗或重新诊断,。,陈鑫（天津医科大学总医院消化科）,53,中文版食管特刊第期,抑酸治疗对,GERD,患者慢性咳嗽症状的疗效,Peter J.Kahrilas,Chest.2013 Mar;143(3):605-12.,54,中文版食管特刊第期,慢性咳嗽,（,超过,8,周以上的咳嗽,），已,影响,11%,20%,的成年人,Peter J.Kahrilas,Chest.2013 Mar;143(3):605-12.,流行病学,生理学研究,慢性咳嗽与,GERD,密切相关,评估抑酸治疗对慢性咳嗽的疗效，特别关注有胃食管反流客观证据与无胃食管反流客观证据的临床研究的结果,研究背景和目的,55,中文版食管特刊第期,试验方法及简要结果,Peter J.Kahrilas,Chest.2013 Mar;143(3):605-12.,方法,文献检索（,pubmed,，,Embase,数据库，美国和欧洲消化病周）,入组标准,报告慢性咳嗽对抗反流治疗的反应,采用安慰剂对照的临床试验,均采用,pH,监测对慢性咳嗽进行分类,处理,提取数据，计算相应的治疗增益,结果,9,项试验,8,项,PPI,，,1,项雷尼替丁,2,项有显著效果，,1,项改善趋势，,6,项无明确效果,56,中文版食管特刊第期,结论：,抑酸治疗在慢性咳嗽患者治疗中的作用不容忽视,Peter J.Kahrilas,Chest.2013 Mar;143(3):605-12.,慢性咳嗽可诱导酸反流从而产生病理性酸暴露,慢性咳嗽可由酸反流引起，也可由其他因素引起,抑酸治疗在慢性咳嗽患者治疗中的作用不容忽视,使用,PPI,治疗慢性咳嗽前进行,pH,监测,，,明确,是否,病理性食管酸暴露,筛选合适治疗人群,58,中文版食管特刊第期,专家点评：,原因不明慢性咳嗽的临床处理一直较为棘手，早期的研究认为胃食管反流可能会刺激下咽部，诱导慢性炎症，从而导致患者出现咳嗽等症状，但是采用,PPIs,治疗慢性咳嗽的临床研究结论不一，这可能与各项研究入选患者存在较大的异质性有关。,该,项荟萃,分析发现,咳嗽与反流之间的关系可能互为因果，而有无病理性酸暴露是预测患者是否对,PPIs,治疗有反应的重要因素,。这,提示,使用,PPI,治疗慢性咳嗽前进行,pH,监测明确,是否,病理性食管酸暴露,筛选合适治疗,人群,柏,愚,（第二,军医大学附属长海医院）,59,中文版食管特刊第期,病态肥胖患者腹腔镜下袖状胃切除术后胃食管反流症状：术前评估和选择的重要性,Iswanto Sucandy,N Am J Med SCI.2015 May;7(5):189-93.,60,中文版食管特刊第期,70%,病态肥胖患者,GERD,腹腔镜下袖状胃切除术（,LSG,）,体重明显减轻 增加,LSG,术,后,GERD,风险？,Iswanto Sucandy,N Am J Med SCI.2015 May;7(5):189-93.,研究背景和目的,61,中文版食管特刊第期,LSG,术后大部分患者的反流症状消失或改善,N=131,，,平均年龄,49.4,岁，平均,BMI,为,48.9 kg/m,2,LSG,术前,LSG,术后,67,例（,51%,）,-,主观反流症状,（其中,35,例内镜确诊食管裂孔疝，,在行,LSG,时同时进行食管裂孔疝修补,）,32,例（,47.7%,）,-,反流症状完全缓解,20,例（,29.9%,）,-,临床症状改善,12,例（,22.2%,）,-,未,改善或症状持续,3,例新发反流症状,，可用,PPI,控制,Iswanto Sucandy,N Am J Med SCI.2015 May;7(5):189-93.,术后获得,60%,患者,18,个月随访数据：,术后第,1,、,3,、,6,、,9,、,12,、,18,个月体重下降比例,：,分别为,19.3%,、,31.2%,、,44.5%,、,50.2%,、,57.1%,、,63.6%,。,62,中文版食管特刊第期,讨论,在,LSG,术中探查是否有食管裂孔疝并修补，对于降低术后反流和食管炎非常重要。,有研究显示袖状胃切除术后袖状结构内压力增高和容受性降低可影响,GERD,症状，,Himpens,等人发现术后袖状结构容受性增加及通过时间改善与术后症状逐渐改善相关。胃排空延迟与,GERD,的发展相关。,合适的患者选择、全面的术前评估确定食管裂孔疝的存在、好的手术技巧是获得手术成功的关键。,63,中文版食管特刊第期,专家点评：,对于病态肥胖患者中袖状胃切除术是否会增加术后,GERD,的患病率，争议较多。本研究发现大部分有主观反流症状的患者，在,LSG,后反流症状消失或改善，只有三个患者新发反流症状。另外值得注意的是，本研究中所有并存食管裂孔疝的病态肥胖患者均在,LSG,同时进行了修补术。,本研究最后指出,行袖状胃切除术前，选择合适的患者及全面评估确定食管裂孔疝的存在对手术成功至关重要。,王巍峰（中国人民解放军总医院）,64,中文版食管特刊第期,阻塞性睡眠呼吸暂停症状、胃食管反流症状与,Barrett,食管风险的人群病例对照研究,Anna Lindam,et al.PLoS One.2015 Jun 19;10(6):e0129836.,65,中文版食管特刊第期,目的,评估阻塞性,睡眠呼吸暂停,（,OSA,）,与,Barrett,食管的相关性,。,方法,访谈和问卷采集,OSA,的症状（白天嗜睡和睡眠相关的呼吸暂停症状），胃食管反流症状和人体数据。,通过多因素,logistic,回归获得比值比（,OR,）和,95%,置信区间（,95%CI,），并对,BMI,及胃食管反流症状潜在混杂因素进行校正。,Anna Lindam,et al.PLoS One.2015 Jun 19;10(6):e0129836.,目的和方法,66,中文版食管特刊第期,Barrett,食管组和对照组的基本情况,特征,Barrett,食管,对照,P,所有参与者,237,（,100,）,247,（,100,）,性别,女,72,（,30,）,83,（,34,）,男,165,（,70,）,164,（,66,）,0.45,年龄（年）,39,10,（,4,）,9,（,4,）,40,49,23,（,8,）,29,（,12,）,50,59,52,（,22,）,63,（,26,）,60,69,86,（,36,）,85,（,34,）,70,79,52,（,22,）,50,（,20,）,80,11,（,6,）,11,（,4,）,0.85,身体质量指数,25 kg/m,2,41,（,17,）,68,（,28,）,25,29.99 kg/m,2,114,（,48,）,122,（,49,）,30 kg/m,2,82,（,35,）,57,（,23,）,0.004,颈围,t1,62,（,26,）,85,（,34,）,t2,71,（,30,）,81,（,33,）,t3,104,（,44,）,81,（,33,）,0.032,均值（,SD,）,39,（,4,）,39,（,4,）,0.0209,吸烟,不吸烟者,79,（,33,）,142,（,57,）,以前吸烟者,124,（,53,）,84,（,34,）,现在吸烟者,34,（,14,）,21,（,9,）,0.0001,教育水平,高中或更低,101,（,43,）,84,（,35,）,技术,/,贸易学院,103,（,43,）,96,（,40,）,大学,33,（,14,）,63,（,26,）,0.004,胃食管反流症状,每周,36,（,15,）,152,（,62,）,每周,199,（,85,）,93,（,38,）,0.0001,Anna Lindam,et al.PLoS One.2015 Jun 19;10(6):e0129836.,67,中文版食管特刊第期,Anna Lindam,et al.PLoS One.2015 Jun 19;10(6):e0129836.,白天嗜睡,Barrett,食管,n,（,%,）,对照,n,（,%,）,轻微校正,部分校正,完全校正,无,181,（,76,）,203,（,82,）,1,（参照）,1,（参照）,1,（参照）,有,56,（,24,）,44,（,18,）,1.50,（,0.95,2.35,）,1.42,（,0.90,2.34,）,1.02,（,0.61,1.70,）,校正年龄、性别,校正年龄、性别、,BMI,校正年龄、性别、,BMI,和胃食管反流症状,通过,Epworth,嗜睡量表测量（分类,10,无，,10,有）,白天嗜睡和,Barrett,食管风险,年龄,、性别和,BMI,校正后，白天嗜睡的人患有,Barrett,食管,与对照相比,OR,值,并,无,升高,68,中文版食管特刊第期,Anna Linda