特殊类型的糖尿病与处理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,特殊类型的糖尿病与处理,*,特殊类型的糖尿病与处理,胰源性糖尿病,胰腺纤维钙化性糖尿病,爆发性I型糖尿病,2,特殊类型的糖尿病与处理,特殊类型糖尿病,一.细胞功能的基因缺陷-,单基因,突变,1.,青年人中成年发病型糖尿病 MODY,2.线粒体基因突变,tRNA亮氨酸基因中3243位点的突变,伴性遗传,3,特殊类型的糖尿病与处理,线粒体基因突变糖尿病,最,早发现且研究较多的突变类型是,线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上,，引起了A到G的转换，影响胰岛B细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌。其临床特点为：,（1）,母系,遗传，即家族内,女性,患者的子女,均可能得病，而男性患者的子女均不得病。,（2）,发病早，,B细胞功能逐渐减退，,自身抗体阴性,；患者,消瘦,并多数终需,胰岛素治,疗。,（3）常伴,神经性耳聋,，或伴其他神经、肌肉损害表现及,血乳酸增高,。,4,特殊类型的糖尿病与处理,二.,胰岛,素作用的,基因缺陷,（1）,A型胰岛素抵抗,（2）,矮妖精貌综合征,（3）,Rabson-Mendenhall综合征,（4）,脂肪萎缩性糖尿病,三.,胰腺外分泌疾病,：,胰腺炎、,创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、,胰腺囊性纤维化、纤维钙化性胰腺病,等,5,特殊类型的糖尿病与处理,四.内分泌腺病：,肢端肥大症、Cushing综合征、,胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、,甲状腺机能亢进症、,生长抑素瘤、醛固酮瘤等,6,特殊类型的糖尿病与处理,调节血糖的激素：,降糖激素,胰岛素,升糖激素,皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素,保持平衡,血糖调节相关的激素,7,特殊类型的糖尿病与处理,如果，如果，糖尿病就发生了,降糖激素,胰岛素,升糖激素,皮质醇、甲状腺素、生长激素,肾上腺素、胰高糖素,产生减少、作用降低,产生过多、作用增强,8,特殊类型的糖尿病与处理,五,.,药物或化学物诱导,：,吡甲硝苯脲（Vacor 杀鼠剂）、喷他眯、烟酸、,糖皮质激素、甲状腺激素,、二氮嗪、,肾上腺素能受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠,、-干扰素等,六.,感染,：,先天性风疹、巨细胞病毒感染、柯萨奇病毒及其他,七.,不常见的免疫介导性糖尿病,：,僵人综合征、抗胰岛素受体抗体、胰岛素自身免疫综合征。,八.,其他与糖尿病相关的遗传综合征：,Down综合征、,Turner综合征、Klinefelter综合征,、Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征等。,9,特殊类型的糖尿病与处理,部分,患者用糖皮质激素后,可诱发或加重糖尿病，常与种类、剂量和使用时间相关，多数患者停用后糖代谢可恢复正常。,停药6-8周,葡萄糖耐量试验重新评估,不管有无糖尿病，应用激素时均应监测血糖，及时调整降糖方案，,首选胰岛素降糖。,类固醇性糖尿病临床特点,10,特殊类型的糖尿病与处理,胰源性糖尿病,（慢性胰腺炎致糖尿病、,囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)）,11,特殊类型的糖尿病与处理,胰源性糖尿病,是一种,继发性,糖尿病，美国糖尿病协会（ADA）和世界卫生组织归类为,3C型糖尿病,（T3cDM）。,胰源性糖尿病是指由于胰腺,外分泌功能疾病,导致的糖尿病，,如,胰腺炎,（急性、复发或任何原因引起的慢性胰腺炎）、胰腺切除术/创伤、肿瘤、,囊性纤维化,、血色素沉着症和纤维钙化性胰腺病。这些疾病当对胰腺(,胰岛占1%,）的损伤达到一定程度时便会导致糖尿病的发生。,12,特殊类型的糖尿病与处理,囊性纤维化相关糖尿病(CFRD),是,囊性纤维化(CF),患者最常见的并发症，,CF患者中青少年发生率约20，,成年,患者为4050,CFRD,。,并发CFRD对CF患者的,肺功能,和,生存率,都将产生不利的影响，且该风险在,女性,中尤其明显,13,特殊类型的糖尿病与处理,囊性纤维化相关糖尿病(,CFRD),常无临床表现。,在其他人群，非知晓糖尿病的主要后果是,大血管和微血管病变。,在CF患者中，糖尿病对,营养,和,肺部,的影响引起了更多关注。,CFRD,与体重下降、蛋白质分解、肺功能下降及死亡率增加相关,CF患者在急性肺部病变加重需要静脉,抗生素和,或,全身糖皮质激素,治疗。在此时应监测FPG以筛查CFRD,14,特殊类型的糖尿病与处理,西方人群中T3cDM约占所有糖尿病患者的5%10%，主要是由慢性胰腺炎导致。,尽管数据有限，T3cDM患者可能存在与T1DM和T2DM患者相似的,微血管,和,大血管并发症风险。,因此，这些患者的监测应依据T1DM和T2DM患者的监测指南。,15,特殊类型的糖尿病与处理,诊断标准,Ewald and Bretzel提出的T3cDM的诊断标准应包括：,1、胰腺外分泌功能不全的存在；,2、胰腺,病理证据,；,3、排除1型糖尿病的存在。,其他表现可进一步提供支持诊断，如胰多肽（PP）对混合营养摄入反应的缺失。,16,特殊类型的糖尿病与处理,病理生理学,胰腺的损伤会从不同水平破坏营养物质的消化、吸收及利用。,内分泌功能障碍表现为,胰岛素、胰高血糖素、胰多肽PP,和,肠促胰岛素,的缺乏。,通常情况下，一定程度的外分泌功能障碍与,消化不良、营养吸收不良,并存。,17,特殊类型的糖尿病与处理,T3cDM的发病机制最终是,胰岛素分泌,的减少；肝脏和外周组织对,胰岛素敏感性,下降。,胰高血糖素,的分泌调节受损、,儿茶酚胺,反应迟钝和肝脏糖异生激活受损可导致伴有,低血糖反应,的血糖不稳的发生。,18,特殊类型的糖尿病与处理,有两类文件可作为T3cDM,糖尿病管理,的参考:,对于,慢性胰腺炎,，相关建议可遵循胃肠病学家、内分泌学家、外科医生有关胰腺炎及其并发症的管理共识。,对于,囊性纤维化,患者，ADA立场声明可作为囊性纤维化相关糖尿病临床护理指南的一部分。,19,特殊类型的糖尿病与处理,血糖控制,目前ADA糖尿病护理标准并未提出T3cDM具体的血糖目标值。因此，正如T1DM 和T2DM，可使血糖主要目标达到并保持在,7%,的水平以减少慢性并发症风险。不过,应避免低血糖,的发生，血糖可轻度高于正常水平以改善生活质量。,生活方式的改变,强烈推荐,减少可导致慢性胰腺炎发生,的生活方式（如,戒烟和戒酒,），因为这会潜在降低胰腺炎症和纤维化风险。戒酒对于糖尿病的管理同样有益，因为酒精可急性抑制肝葡萄糖生产并造成,低血糖,的发生，尤其是在胰岛素治疗的背景下。,与T3cDM相关的,囊性纤维化指南,推荐每周至少150分钟的中等强度的,有氧运动,对疾病有益。,20,特殊类型的糖尿病与处理,营养,对于慢性胰腺炎相关,糖尿病，营养不良、脂肪泻,的预防/治疗及相关症状的控制、减少餐后高血糖可作为医学营养治疗的主要目标。,应鼓励患者食用富含,可溶性纤维和低脂食物,。,在胰腺外分泌功能不全的情况下（任何程度），可处方,口服酶替代治疗,。对脂肪的消化和营养吸收尤为重要，因此有助于控制腹泻、预防脂溶性维生素的缺乏，最重要的是保持肠内激素的分泌从而改善糖耐量。,慢性胰腺炎患者常表现出,维生素D,的缺乏，即使患者外分泌功能正常。而这些患者的骨质疏松症发生频率达到34%，约为对照组的3倍。,21,特殊类型的糖尿病与处理,对于,囊性纤维化相关的T3cDM,同样应将良好的营养性状态和正常血糖水平作为主要管理目标。,患者应该平衡饮食，可常规补充,脂溶性维生素,。与其他类型糖尿病不同的是可无,盐和蛋白质的限制。,22,特殊类型的糖尿病与处理,降糖药,目前尚无治疗T3cDM共同实践指南。尽管T3cDM为继发性糖尿病中的一种，但病理生理机制不同。因此对于不同患者,应个性化治疗,。,对于伴有,轻度,高血糖（,HbA1c8%,）的,慢性胰腺炎,相关糖尿病患者，口服降糖药可能比较恰当。对于合并胰岛素抵抗的案例可考虑应用,二甲双胍,（降糖抗肿瘤）,、,胰岛素增敏剂,。,胰岛素促分泌剂,（磺脲类和格列奈类）增加恶性肿瘤的风险并可造成低血糖，如果应用可考虑,首选短效药物,。,对于,囊性纤维化,相关的T3cDM，不推荐口服降糖药，因为在改善营养和代谢结局上,不如胰岛素,。,23,特殊类型的糖尿病与处理,基于,肠促胰素治疗,（如GLP-1类似物和DPP-4抑制剂）可增强胰岛素的分泌，由于可,导致药物性胰腺炎,因此不适合伴有T3cDM的慢性胰腺炎患者。此外，GLP-1类似物已被证明可降低食欲和食物摄入量从而导致,体重减轻,，因此也不适合这类患者。,目前尚无,钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂,?,在T3cDM患者中的应用数据。尽管这类药物在T2DM管理中似乎有效且不会造成低血糖，但主要副作用为,体重下降,，这对T3cDM的管理不必要。,24,特殊类型的糖尿病与处理,胰岛素治疗,胰岛素,会增加,恶性肿瘤（胰腺癌6.49倍）,风险。但是大部分T3cDM患者主要内分泌缺陷为胰岛素缺乏，因此,糖化血红蛋白8.5%者,胰岛素治疗是,首选治疗,。胰岛素也是囊性纤维化相关T3cDM的治疗选择。在这种疾病胰岛素的使用可改善肺功能结局、营养状况、血糖水平及降低死亡率。,胰岛素也可用于其他形式的T3cDM，尤其是纠正慢性重病或住院患者及严重营养不良的患者（对这类患者胰岛素的合成代谢影响特别有益）的高血糖。,25,特殊类型的糖尿病与处理,全胰切除术与自体胰岛移植,为治疗,复发性,急性和慢性胰腺炎或胰腺癌的风险较高患者的严重并发症（疼痛）可选择手术治疗。但手术治疗并不推荐为T3cDM一项,预防或治疗策略,，尽管可增加良好血糖控制机会。由于手术纳入标准存在局限性，因此受益人数很少。,T3cDM管理应注意平衡,最佳血糖水平,以,减少慢性并发症的风险,，同时,避免低血糖,的发生。但同时应解决,营养不良,和,胃肠道症状的干扰,以提高患者生活质量。,26,特殊类型的糖尿病与处理,胰腺纤维钙化性DM（,FCPD）,27,特殊类型的糖尿病与处理,胰腺纤维钙化性DM（FCPD）,是一种非酒精性的慢性胰腺钙化引起的DM，,营养不良相关性DM的一个亚型,。一般仅发生于,热带,国家。,营养不良相关性DM可分为两个亚型,胰腺纤维钙化性DM,（fibrocalculous pancreatic diabetes,FCPD）,蛋白质缺乏胰腺性DM,（protein deficient pancreatic diabetes,PDPD）,。,28,特殊类型的糖尿病与处理,FCPD有,家族聚集,现象。从遗传角度来讲，可能与HLA的某些位点有关。Sanjeeri等报道FCPD与HLA-DQ9相关；,Abdulkadir亦报道，患者HLA-DR3表达增加，而HLA-DR2、DQW1、DQW6表达下降。,环境因素也是FCPD发病的因素之一，可能与,蛋白质-能量营养不良,和,木薯类,主食有关。,29,特殊类型的糖尿病与处理,FCPD患者的,病理学改变,主要在胰腺，胰腺腺体缩小，外形不规则，有腺体的萎缩和纤维化，胰腺导管扩张、变薄，,在胰总管和其分枝常常可见,多发性结石,。结石中含铁、铬、镍较高，周围有碳酸钙包绕。,光镜下可见,胰腺腺泡严重萎缩，周围有纤维组织增生,，导管周围纤维化是FCPD的特征性改变。,30,特殊类型的糖尿病与处理,FCPD病人多来源于,贫困,人群，男性与女性的发病比例为2：1，好发于,年青人,，60%在30岁以前发病，93%在40岁以前发病，但印度有报道31%的患者在30岁以后发病。,病人常有,重度蛋白质-能量营养不良,，表现为肌肉萎缩、眼球下陷、双侧腮腺无痛性肿大和腹水，并且可有多种维生素缺乏，皮肤感染较常见。,31,特殊类型的糖尿病与处理,典型的FCPD常有,腹痛、胰腺结石和DM,，此阶段往往易误诊为消化性溃疡、阑尾炎、阿米巴病甚至癔病,B超,可以确定结石的部位，并发现其他特殊的改变如导管扩张、腺体外形不规则和胰腺实质光点增强,CT也可以见到相同的改变。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）有助于观察,胰腺导管病变,，常表现为导管壁变薄、管腔扩张。,32,特殊类型的糖尿病与处理,FCPD的高血糖状态往往很严重，血糖水平常为1520mmol/L。大部分病人无酮症，可能是由于FCPD患者脂肪少而存在,酮症抵抗,。,FCPD患者C-肽基值和峰值均较低，多0.8ng/ml，但高于IDDM。提示其仍有一定量的内源性胰岛素分泌，也是酮体抵抗的原因之一。FCPD胰岛素抵抗程度小于T2DM。,FCPD很少发生DM微血管并发症，即使有也较轻。,33,特殊类型的糖尿病与处理,诊断标准,FCPD的诊断标准是：,DM、胰腺结石和腹痛,。,然而本病有很大的异质性，个体的糖耐量可以从仅有轻度损害到严重的高血糖，偶尔可以发生酮症。C肽水平也变化不一。,在尼日利亚的有90%表现为依赖胰岛素，6%不依赖胰岛素。10%病人没有胰腺结石，,34,特殊类型的糖尿病与处理,治 疗,约80%的FCPD病人需要用,胰岛素,控制高血糖，少数病人用磺脲类药物治疗有效，很少患者单用饮食治疗即可。治疗反应与患者的C-肽水平有关，很少有胰岛素抵抗存在。,如果腹痛非常严重或难以消除，可采取手术治疗，行胰腺导管括约肌切开术。,35,特殊类型的糖尿病与处理,爆发性I型糖尿病,36,特殊类型的糖尿病与处理,暴发性型糖尿病,预后,病例介绍,治疗,暴发性,1型糖尿病,概述,诊断要点,发病机制,37,特殊类型的糖尿病与处理,概 述,是一种最近发现的T1DM,进展非常迅速而得名。,临床特征包括:多有,前驱症状,类似普通感冒或胃肠道不适,后高血糖症状持续4天左右,很少超过1周,进而,迅速出现高血糖和酮症酸中毒,如治疗不适当或及时,严重者可致,死亡,。,糖化血红蛋白水平,一般正常,C-肽的水平较低,不易测到。胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体滴度很低。血清胰酶水平多升高,日本人群中报道较多,38,特殊类型的糖尿病与处理,入院诊断,:1,型糖尿病糖尿病,酮症酸中毒,治疗：立即给予补液，,小剂量胰岛素静脉输注，补钾,，纠正酸中毒，第天病情稳定，血糖平稳，尿酮体血糖平稳后给予肽释放试验,min,0.02nmol,/l,30min0.14nmol/l,60min 0.17nmol/l 120min 0.16,nmol/l,IAA ICA GAD-,ab,均为,阴性,，糖化血红蛋白,6.7,出院诊断：暴发性型糖尿病,病例介绍,40,特殊类型的糖尿病与处理,暴发性型糖尿病是型糖尿病,亚型,，由日本学者,Imagawa,首先提出，,根据年糖尿病分型标准，暂归为,特发性型糖尿病型,41,特殊类型的糖尿病与处理,发病机制,病毒感染 糖尿病起病前有,前驱感染,症状,遗传易感性,HLA-DQ DR,可能与暴发性,1,型糖尿病遗传易感性有关,与经典,IA,型有着不同的易感位点,与妊娠的关系,妊娠中晚期或分娩后,2,周是,暴发性,1,型糖尿病的高峰期,这部分患者的转归与妊娠糖尿病有不同的地方,暴发性,1,型糖尿病是,永久性,糖尿病,胰岛功能不可逆转,必须使用胰岛素控制血糖,自身免疫 免疫机制是否参与暴发性糖尿病的发病仍有争议,42,特殊类型的糖尿病与处理,诊断要点,前驱感染症状，大多数患者于起病周前有上呼吸道和消化道感染症状,三多一少症状明显，并在周内迅速发展为糖尿病酮症酸中毒,一般血糖大于,mmol/l,，而糖化血红蛋白小于,.,胰岛分泌功能差，空腹,-,肽小于,0.1nmol/l,无自身免疫证据，均阴性,伴胰腺外分泌受损，胰酶升高,43,特殊类型的糖尿病与处理,临床特点发病前常有前驱症状,迅即出现高血糖症状,如口渴,多尿,多饮或体重减轻,此段时间不超过7天,平均1443.1天,远比1A型糖尿病短得多(36.425.1天)。,最常见症状是口渴,占93.7%。,前驱症状中,感冒症状占71.7%,腹部症状占72.5%。感冒症状中,发热最常见占60.0%,其次喉咙痛占25.2%,咳嗽占12.0%。腹部症状中,最常见的有恶心,呕吐占65.4%,其次上腹部疼痛占39.2%,下腹痛占11.0%。部分出现意识障碍,从轻微嗜睡到深度昏迷等,约占一半(45.2%)病例。,心肺骤停,可发生在24小时内,心电图显示T波倒置,房颤等变化,可导致伤亡。,有些病例与妊娠有关,发病大部分在孕晚期或才分娩后,胎儿预后极差。其特点为:腹部症状较轻,糖化血红蛋白(HbA1c)水平及动脉pH值较低,44,特殊类型的糖尿病与处理,诊断标准,(1)高血糖症状,出现7天内,很快发生糖尿病酮症或酮症酸中毒,尿和/或血清酮体阳性或升高。,(2)初诊时,血糖水平16.0 mmol/L或288 mg/dL,且,糖化血红蛋白8.5%。,(3)尿C肽基础值0.3 ng/ml(0.10nmol/L),且胰高血糖素刺激后,尿C肽值0.5 ng/mL(0.17 nmol/L)。,其他生化异常做为参考,45,特殊类型的糖尿病与处理,实验室指标,代谢紊乱：起病血糖多大于30mmol/l，平均血糖44.4mmol/l，HBA1C低于8.5%,胰岛功能极低：0.1nmol/l,与IA糖尿病相比：,酸中毒,与电解质紊乱，PH7.125,低钠血症，低氯血症，高钾血症，,ALT AST TG增高,46,特殊类型的糖尿病与处理,鉴别诊断,IA型糖尿病：发病儿童或少年，,胰岛素抗体阳性，HBA1C增高，,体重指数低，可伴有其他自身免疫性疾病。,青年人中的,成年发病型,糖尿病(maturity onset diabetes mellitus in young,MODY)、线粒体基因突变糖尿病：胰岛自身抗体阴性，为B细胞功能遗传性缺陷，需,基因突变检测,来确诊,急性胰腺炎：多伴有胆囊炎、暴饮暴食、饮酒，胰酶显著增高，有胰腺特征性该病，该病的胰岛功能可恢复,47,特殊类型的糖尿病与处理,鉴别诊断-,MODY,常染色体显性遗传,三代或三代以上家族发病,年龄25岁,无酮症倾向,5年内不需要胰岛素治疗,48,特殊类型的糖尿病与处理,鉴别诊断-线粒体基因突变糖尿病,母系遗传,发病早,胰岛功能,逐渐减退,无酮症倾向,多伴有,神经性耳聋,或其,神经肌肉症状,49,特殊类型的糖尿病与处理,疾病将迅速恶化,24时内有效治疗十分关键。,如酮症酸中毒出现,应该立即开始静脉输注生理盐水和胰岛素,治疗原则与1A型糖尿病出现酮症酸中毒相同:补液,纠正水电解质和酸碱失衡,静脉胰岛素补充,防止感染和其他并发症。,具体治疗因个体化。胰腺外分泌血清酶(胰淀粉酶,弹性酶-1和脂肪酶)升高一般需23周恢复正常,无需特殊处理。,50,特殊类型的糖尿病与处理,治 疗,按照常规,糖尿病酮症酸中毒,处理，给予积极补液、胰岛素静脉滴注、纠正电解质及酸碱失衡、对症及支持治疗,急性期过后需,胰岛素泵,或,强化治疗,51,特殊类型的糖尿病与处理,预 后,胰岛功能比经典的,1,型患者更差,起病急骤，代谢紊乱严重，预后凶险，且使用剂量明显高于,1A,型糖尿病患者，,合并多器官损伤，发生糖尿病相关并发症的风险更高,52,特殊类型的糖尿病与处理,谢 谢！,53,特殊类型的糖尿病与处理,