中医妇科学·崩漏培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医妇科学崩漏,*,中医妇科学崩漏,了解崩漏的历史沿革,熟悉崩漏的病因病机及其转归,掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断,掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用,目的要求,2,中医妇科学崩漏,广义崩漏：泛指一切不规则的阴道出血证。,狭义崩漏：是指经血非时暴下不止，或淋,漓不尽，前者为“崩中”，后者,为“漏下”。,出血量多，来势汹涌崩,出血量少，淋漓日久漏,机理一致,互相转化.,一、定义,3,中医妇科学崩漏,周期紊乱,经量多而不能自止,或淋漓半月以上,多发生于青春期和更年期,妇科急症中最常见之血症,.,崩漏的特点,4,中医妇科学崩漏,正常月经,月经先期 月经后期,月经过多,经期延长 月经先后不定期 月经过少,崩漏 闭经,5,中医妇科学崩漏,1,各种原因的不规则阴道出血,“非时血行,淋漓不已,谓之漏下”,“忽然暴下,如山崩然,谓之崩中”,2 仅限于月经病,“崩漏不止,经乱之甚者也”,本病相当于功能失调性子宫出血,对所属范围的两种观点,6,中医妇科学崩漏,功能失调性子宫出血,分类：,无排卵：绝经期50%,青春期2030%,有排卵：育龄期2030%,（黃体功能不全、黃体萎缩不全）,7,中医妇科学崩漏,8,中医妇科学崩漏,无排卵功血,9,中医妇科学崩漏,黄体功能不全,10,中医妇科学崩漏,黃体萎缩不全,11,中医妇科学崩漏,沿革,素问.阴阳别论,:“阴虚阳搏谓之崩”,金匮要略,“妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者”,诸源,列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”,丹溪心法附余,倡“塞流.澄源.复旧”三法,傅青主女科,“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”,12,中医妇科学崩漏,总病机：,冲任不固,经血失于制约,血海蓄溢失常，经血非时而下,二、病因病机,肾虚,脾虚,血热,血瘀,病因,13,中医妇科学崩漏,少禀不足,房事不节,孕产频多,中年体衰,大病久病,忧思过度,饮食生冷,劳倦所伤,肾虚,脾虚-气虚下陷血失统摄,肾气亏虚 封藏失职,命门火衰,阴虚内热-迫血妄行,冲任不固,经血失约,脾肾两虚,心肾不交水不涵木肝疏泄太过,14,中医妇科学崩漏,素体亏虚,感受热邪,过用辛燥 血热-热扰血海迫血妄行,郁怒伤肝,肝郁气滞,寒湿凝滞,热灼血脉,过用收涩药 血瘀-瘀阻冲任血不归经,经期产后外邪,与瘀血互结,冲任不固,经血失约,15,中医妇科学崩漏,崩漏的病机特点,崩漏之本在肾、病位在冲任、变化在气血，,表现为子宫藏泻无度，经血非时而下。,因果相干,气血同病,多脏受累,久崩多虚，久漏多瘀，导致崩漏虚实夹杂，,反复难愈。,无论何型，由于失血耗气，均有不同程度的气血虚弱、气阴两虚或阴阳两虚。,崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少，但“即使,是火，也是虚火，非实火可比也。”,16,中医妇科学崩漏,病史,：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血病史和肝肾功能损伤史。,症状,：出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过半月以上，甚至数十天不止。,三、诊断,17,中医妇科学崩漏,检查：,妇科检查,1、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。,2、癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。,3、炎症出血-子宫肌炎等。,实验室检查,1、卵巢功能测定-经病出血,2、BBT呈单相无排卵性功血,3、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜,组织检查等,18,中医妇科学崩漏,月经不调,经间期出血,妊娠病下血,生殖道肿瘤,生殖道炎症,生殖道损伤,全身性疾病,鉴别诊断,19,中医妇科学崩漏,子宫肌瘤,肌瘤的分类,20,中医妇科学崩漏,子宫内膜癌,21,中医妇科学崩漏,宫颈癌,22,中医妇科学崩漏,盆腔炎,23,中医妇科学崩漏,（一）辨证要点:,根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀.,青春期-先天肾气不足,根据年龄辩证 育龄期-肝郁血热,更年期-肝肾亏损、脾虚,四、辨 证 论 治,24,中医妇科学崩漏,（二）治疗原则,按病情缓急.轻重.出血多少.久暂等情,况，采用“急则治其标,缓则治其本”的治疗原,则，灵活运用 塞流,澄源 治崩三法,复旧,25,中医妇科学崩漏,塞流-止血,澄源-正本清源,复旧-固本善后：恢复体质和调整周期。,明代方约之提出治崩三法,26,中医妇科学崩漏,塞流,补气摄血止崩,温阳止崩,滋阴固气止崩,祛瘀止崩,针灸止血,西药或手术止血,澄源-,-,求因治本.出血势缓者,辨证治疗.,复旧,-调经善后.调理肾肝脾,恢复正常,周期,.,27,中医妇科学崩漏,妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，,血色淡，质清稀；,全身证候：脾虚证,治 法：补气摄血，固冲止崩。,方 药：固本止崩汤傅青主女科,人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜,（归地术崩姜黄人）,气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤。,（三）辨证分型 脾虚,28,中医妇科学崩漏,(一)肾气虚,妇科主症:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡，质稀。,全身兼症：肾气虚证。,治 法:补肾益气，固冲止血。,方 药：加减苁蓉菟丝子丸（中医妇科治疗学）,加党参 黄芪 阿胶,（黄蓉爱狗兔当生覆盆子）,肉苁蓉菟丝子复盆子 熟地 艾叶杞子桑寄生 当归,（三）辨证分型 肾虚,29,中医妇科学崩漏,(二)肾阳虚,妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，,或停经数月后又暴下不止。血色淡,红或淡黯质稀,全身兼症：肾阳虚证,治 法：温肾益气，固冲止血。,方 药：右归丸景岳全书加党参、黄芪、,田七。,（枸地山山，附肉杜，归兔鹿）,制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲,30,中医妇科学崩漏,(三)肾阴虚证,妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，,或停闭数月后又突然暴崩下血，经,色鲜红，质稍稠。,全身兼症：肾阴虚证,治 法：滋肾益阴，固冲止血。,方 药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。,（枸地山山，龟菟鹿牛）,左 归 丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子,鹿角胶 龟板胶 川牛膝,31,中医妇科学崩漏,（1）虚热证,妇科主症：经来无期，量少淋漓不尽或量多,势急，血色鲜红；,全身兼症：虚热证,治 法：养阴清热，固冲止血。,方 药：上下相资汤石室秘录燥症门,人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子,熟地 山萸肉 车前子 牛膝,（山地牛车上下奔，人参五冬玉二参）,（三）辨证分型 血热,32,中医妇科学崩漏,(二)实热,妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注，,或淋漓日久难止，色红，质稠,全身兼症：实热证,治 法：清热凉血，固冲止血。,方 药：清热固经汤简明中医妇科学,黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆生藕节,阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草,（三弟值勤偶叫草龟没棕）,33,中医妇科学崩漏,妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时,止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩,中，继之漏下。经色暗有血块；,全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。,治 法,：,活血化瘀，固冲止血。,方 药：逐瘀止血汤。,生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳,龟板 桃仁,（逐瘀止血归芍地，桃黄枳壳龟甲皮）,（三）辨证分型 血瘀,34,中医妇科学崩漏,逐瘀止血-炒蒲黄,枳壳 益母草,三七 血余炭,茜草 山楂。,无论出血时间长短，只要出血量多，有血块，伴腹痛拒按者均可用。有周期者在行经中间（2-3天）服用，无周期者，在出血最多的2-3天服用，一般用三付。,凉 血止血-地榆 茜根 黄芩炭 黄柏炭 大小蓟,仙鹤草,用于出血量多，无血块，无腹痛。用法同上。,五、常用的止血药,35,中医妇科学崩漏,温经止血-艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂,收敛止血-煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭,伏龙肝,益气止血-人参 党参 黄芪 山药 白术炭 升麻,（3克即可）,养血止血-熟地炭 白芍炭 女贞子 阿胶 鹿胶,养阴止血-龟胶 旱莲草,36,中医妇科学崩漏,崩漏治疗之难点.,在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周,期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,即中药人工周期疗,法。以建立正常周期,恢复排卵为本.,三补一攻中药治疗,先补后攻,健脾补血法,促绝经法,六、调整月经周期,中药治疗,37,中医妇科学崩漏,经后期滋阴养血,经间期补肾活血,经前期平补阴阳,经期行气活血,手术治疗（诊刮、电灼、微波损伤内膜）,中药人工周期,38,中医妇科学崩漏,肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、,仙茅、巴戟、当归,肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、,女贞子、首乌、丹参,肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂,枝、当归、续断、香附、鸡血藤,肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟,地、杞子、泽兰、香附、苡仁,促卵泡汤：,促排卵汤：,39,中医妇科学崩漏,肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、,龟板、续断、首乌,肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲,草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮,肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、,香附、泽兰,肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、,香附、泽兰,促黄体汤：,活血调经汤：,40,中医妇科学崩漏,定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者,临床表现 月经周期紊乱,经量过多,经期延长,分 类 无排卵型（85%）,排卵型（15%）,附：功能失调性子宫出血病,41,中医妇科学崩漏,病因：促性腺激素或卵巢激素在释出或调,节方面的变化。,如精神因素、环境气候、全身性疾病-,等影响性腺轴的相互调节,如营养不良、贫血、代谢紊乱-影响激,素的合成、转运和对靶器官的效应。,无排卵型功血 一、病因,42,中医妇科学崩漏,单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引,起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性,出血。,无排卵型功血 二、病理,43,中医妇科学崩漏,青春期,患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰）,更年期,因卵巢功能衰退（剩余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰）,没有排卵,，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌 在长期不同量雌激素作用下 子宫内膜增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血,无排卵型功血 二、病理,44,中医妇科学崩漏,病 史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性,病史，精神因素,症 状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，出,血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血,体格检查：贫血貌，子宫在小正常，出血时子宫较软。,辅助检查：诊刮、宫腔镜、卵巢功能检查,不规则流血 随时刮宫,诊刮时机 了解排卵或黄体功能 月经来潮6小时内,怀疑黄体萎缩不全的 月经来潮后第5天,无排卵型功血 三、诊断,46,中医妇科学崩漏,全身性疾病,异常妊娠或妊娠并发症,生殖道感染,生殖道肿瘤,性激素类药物使用不当,无排卵型功血 四、鉴别诊断,47,中医妇科学崩漏,无排卵型功血 五、治疗,（一）一般治疗,（三）手术治疗,（二）药物治疗,止血、调整月经周期、促使排卵,48,中医妇科学崩漏,加强营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血者,输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。,（一）一般治疗,49,中医妇科学崩漏,原则：青春期以止血、调周期、促排卵为主。,围绝经期止血后以调周期、减少经量。,内分泌激素治疗极为有效。,使用性激素注意：方案合理，使用最低有效,剂量。,（二）药物治疗,50,中医妇科学崩漏,一般止血药,止 血,性激素止血,调周期,促排卵,51,中医妇科学崩漏,1、止血（性激素）,1）,雌激素,：,适用于青春期功血，尤其是内源性雌激,素不足者。,苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小时一次，可达到快速止血,己烯雌酚12mg口服，68小时一次，有效者23天内血止,血止后均以己烯雌酚每三天减1/3，直至维持量每日1mg，维持无血期两周，2周后加孕激素黄体酮10 mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同时撤退，37天后撤药性出血。,药物治疗,52,中医妇科学崩漏,2）孕激素,：,药物性刮宫，适用于体内有一定雌,激素水平患者。,少量出血：黄体酮20 mg，每日一次肌注，35天。,更年期加丙睾2550 mg gd im。,多量出血：妇康片57.5 mg、妇宁片8 mg或安宫黄体酮810 mg q6h po,血少或止后改为q8h，每3日递减1/3，直至维持量，即分别为：2.5 mg、4mg、4 mg。,53,中医妇科学崩漏,3）联合用药：止血优于单一药物,青春期功血：孕激素为主的口服避孕药1片，q6h，po，血止后按上述方法递减至维持量，每日一片，共20日停药。,围绝经期功血：孕、雌、雄联合：三合激素2ML肌注，q12h，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,54,中医妇科学崩漏,2、调整月经周期,1）,雌孕激素序贯法,：,适用于青春期功血,己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次，连服20日，在第11日加黄体酮10 mg肌注或安宫黄体酮8 mg口服，同时撤药，37天后出血，连续3个周期。,2）,雌孕激素合并应用：,育龄期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5 mg及安宫黄体酮4 mg，第5日起，每晚1次，连服20日。,药物治疗,55,中医妇科学崩漏,3、,促排卵,：青春期和育龄期功血。,1）,克罗米酚(cc),，弱雌激素样作用，适用于体内有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50 mg，连续5日，若失败可增至100150 mg,2）,HCG,，类LH作用，适用于有FSH水平者。监测卵泡接近成熟时，连续3日肌注，依次为1000U、2000U、5000U。,3）HMG：含FSH、LH各75U。血净后每日肌注12支，卵泡发育成熟后改用HCG500010000U共23日以提高排卵率。,4）GNRH：小剂量升调节作用，促排卵，大剂量降调节作用，药物去卵巢。,药物治疗,56,中医妇科学崩漏,刮宫,子宫切除：常用于年龄大于,40,岁，或子宫内膜腺瘤性增生过长或不典型增生者,。,电凝或激光行子宫内膜去除术：仅用于顽固性功血，尤其是对子宫切除术有禁忌症者。,3、手术治疗,57,中医妇科学崩漏,病案分析,某女，46，已婚，2003-11-12初诊,主诉：月经非时下血，淋漓不净63天。,现病史：既往月经规则，末次月经2003-8-13日，行经7天，量多如注。自服“云南白药”后经净。于9-10日，月经来潮，量多如崩，经药物治疗无效，行诊刮术，病理结果：子宫内膜呈增生期改变，B超检查子宫、附件未发现异常，血常规检查中度贫血，尿HCG阴性，术后经抗炎、止血治疗，阴道流血仍时多时少，淋漓不净，因而要求中医治疗。,58,中医妇科学崩漏,刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有小瘀血块，伴头晕、心悸，形寒肢冷，小腹空痛，腰酸如折，纳呆便溏，午后潮热，舌质淡暗，苔薄，脉沉细数。,要求：诊断、病机分析、治法、代表方药。,（参考：崩漏脾肾两虚兼血瘀健脾益肾，化瘀止血）,补肾固冲汤：人参 白术 砂仁 龟板胶 杜仲 熟地 菟丝子益母草 茜草）,59,中医妇科学崩漏,