消化系统疾病MRI诊精华版讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,消化系统疾病MRI诊精华版,概述,磁共振检查无射线损伤，同时可进行多平面观察，现己广泛用于腹部脏器尤其是消化系实性脏器病变的诊断和治疗效果观察中。,消化系统MRI检查适应症,肝脏MRI的适应症；,胆道MRI的适应症；,胰腺MRI的适应症；,消化管道MRI的适应症。,肝脏MRI的适应症,肿瘤性病变：是最主要的适应症，凡是临床或生化检查怀疑肝肿瘤的病例，都是MRI检查的适应症。,弥漫性疾患：MRI检查的适应症主要应考虑有特征性所见者，如肝硬化和色素沉着症的诊断、治疗后效果观察以及腹水和侧支循环的情况，MRI检查有意义。,胆道MRI的适应症,MRI检查胆道有一定局限性，尤其是对占胆道病变相当数量的胆囊炎和胆石症；,对胆道梗阻和胆道肿瘤，MRI在发现梗阻、确定梗阻部位、确定浸润性癌的起源、范围以及对血管结构的累及方面诊断意义较大；,MRCP(MR Cholangiopancreaography)与MRVE(MR virtual endoscopy)的临床应用为确定胆道梗阻部位和原因提供了新的无创性影像学检查方法。,胰腺病变的适应症,目前MRI对胰腺炎症性病变的诊断价值较大，但MRI鉴别假囊肿和脓肿有一定困难，也难于发现小的钙化灶。,对胰腺肿瘤性病变，在T1W图像上，胰腺癌较正常胰腺信号通常为低，后者的信号同肝脏接近，根据这种特性能发现尚未引起胰腺轮廓改变的小肿瘤(3cm)；,在胰岛细胞瘤的诊断方面，由于T1和T2加权像上病灶的信号反差很大，非常小的甚至尚未引起胰腺轮廓改变的胰岛细胞瘤也能检出。,当遇到碘过敏病人不宜作CT增强扫描时，MRI作为诊断胰腺肿瘤的首选方法。,胃肠道病变的适应症,由于胃肠道的蠕动及磁共振信号的对比度和分辨力所限，使检查产生了很多伪影，使得MRI在胃肠道检查方面受限。,对于胃肠道肿瘤的诊断，MRI检查可发现胃肠道较大的肿瘤或肠系膜肿块等，MRI不能显示粘膜病变。,部分胃肠道如食管和直肠，组织较固定，尤其是直肠，在盆腔内脂肪信号的衬托下，与周围组织分界清楚，对比清晰，所以MRI很适合检查直肠疾患。,此外MRI还能区分直肠肿瘤手术后复发和纤维化与瘢痕，MRI显示纤维化瘢痕为低信号，而肿瘤组织在T2加权像信号较高。,检查方法,病人取仰卧位，做肝胆胰扫描中心对剑突，检查前勿进食，以防掩盖病变。,腹部MRI检查一般选用体部线圈，必要时对病变区使用表面线圈，以获得清晰的图像。,横轴位扫描为腹部各脏器检查的基本方法，根据病情诊断需要选用矢状、冠状及斜位扫描。,检查方法,扫描序列及参数依所选用的机型和软件而异，但无论何种机型和软件，均必须做相同层面的T1和T2加权像。,腹部参与呼吸运动，为了减少腹部运动产生伪影，常用呼吸门控技术、压迫法限制腹部运动，亦可选用预饱和技术和屏气扫描方法。,检查方法,腹主动脉内流速很快的血流也会产生伪影，应使用流动补偿，使流动的血流不产生MR信号，消除其伪影。,在可能的情况下，通过改变相位编码方向，使伪影不致重叠到病变区影像上。,胃肠蠕动伪影尚无理想解决办法。,Gd-DTPA增强MRI扫描视诊断需要而定，通常应在注射造影剂后1012min之内完成扫描，而且只做T1加权多方位扫描。,检查方法,肝脏动态增强扫描可在注药后2、5、8、10、12min屏气状态扫描，几次扫描参数相同，高档MR机可选用动态扫描序列。,胰腺需做5mm薄层扫描，无间距。,胆道MRI检查方法与肝、胰基本相似。,检查方法,磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)为胆胰系疾病的影像学诊断开辟了一条新的途径，其基本原理是利用体内的液体作为天然对比剂，在重度T2加权序列的MR图像上，静态或缓慢流动的液体(胆胰液)呈高信号，而实质脏器或快速流动的血液呈低或无信号，白色的高信号的液体在黑色低信号背景的衬托下显示清晰。,检查方法,检查方法,MRCP检查以常规横断面图像定位，作冠状面TSE序列的连续多层面重T2加权扫描，原始图像以冠状面最大强度投影法(MIP)进行三维重建。,MRCP具有无创性，检查安全简便，不需对比剂和X线照射、图像类似于直接胆胰管造影片，并可多方位旋转多角度观察等诸多优势。,腹部正常MRI影像表现,大部分腹部组织器官的磁共振信号强度呈中等强度，在周围脂肪组织的高信号强度对比下，易于观察。,肝脏正常MRI影像表现,T1WI,均匀中等信号，稍高于脾脏信号；,T2WI,肝信号则明显低于脾脏的信号；,肝静脉、门静脉,T1,和,T2,无信号管状影。,胆囊正常MRI影像表现,T1WI,多为低信号；,T2WI,而呈高信号；,含浓缩的胆汁时，,T1,、,T2,均高信号。,胆道正常MRI影像表现,T1WI肝管呈低信号，T2WI则高信号；,MRCP可整体显示肝内外胆管的走行。,胰腺正常MRI影像表现,MRI,胰腺的信号强度与肝脏相似；,老年或肥胖者其信号强度呈黑白相间的稍高于肝脏的中等信号强度；,MRCP,检查可清楚地显示主胰管。,脾脏正常MRI影像表现,脾脏的,T1,、,T2,弛豫时间比肝脏长；,T1WI,低于肝脏而,T2WI,高于肝脏。,正常上腹部横断面MR T1W,正常上腹部横断面MR T1W,正常上腹部横断面MR T2W,正常上腹部横断面MR T1W,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 1,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 2,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 3,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 4,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 5,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 6,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 7,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 8,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 9,上腹部正常横断面MR T1W/T2W 10,中上腹部冠状位正常MR T2W,中上腹部正常MRA,超快速水成像 SS-FSE用于胰胆管造影(MRCP),上腹部增强MRI表现,肝脏疾病的MRI诊断,原发性肝癌(Primary Hepatic Carcinoma),概述,原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤之一，我国恶性肿瘤的发病率，肝癌在男性居第三位，女性居第四位。近年来世界肝癌发病率有上升趋势，每年死于肝癌者全球约25万人，我国约10万人，为此肝癌研究受到广泛重视。,肝癌的病理分型,国内肝癌协作组分类：,块状型：单块状、融合块状或多块状，直径5cm；,结节型：单结节、融合结节或多结节，直径5cm；,弥漫型：指小的瘤结节弥漫分布于全肝，标本外观难与单纯的肝硬化相区别；,小癌型：目前国际上尚无统一诊断标准，中国肝癌病理协作组的标准是：单个癌结节最大直径3cm，多个癌结节数目不超过2个，且最大直径总和应3cm。,以上分型均可有多发病灶，可能为多中心或主病灶在肝内的转移子灶，在诊断时应予注意。,Eggel（1901年）分型：,巨块型,结节型,弥漫型,肝癌的病理,肝癌的细胞类型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,纤维板层型,肝癌的转移：,以血行性最常见，淋巴途径其次，主要是肝门区和胰头周围淋巴结，种植性转移少见。,肝癌与肝硬化：,我国的肝细胞癌病例约50%90%合并肝硬化，而30%50%肝硬化并发肝癌。,肝癌的临床表现,亚临床期肝癌(期)：,常无症状和体征，常在定期体检时被发现。,中、晚期肝癌(期)：,以肝区痛、腹胀、腹块、纳差、消瘦乏力等最常见，其次可有发热、腹泻、黄疸、腹水和出血等表现。可并发肝癌结节破裂出血、消化道出血和肝昏迷等。50%90%的合并硬化，而30%50%肝硬化并发肝癌。,肝癌的MRI表现（1）,肝内肿瘤，于T1WI表现为低信号，T2WI为高信号；,肝癌的瘤块内可有囊变、坏死、出血、脂肪变性和纤维间隔等改变而致肝癌信号强度不均匀，表现为T1WI的低信号中可混杂有不同强度的高信号，而T2WI的高信号中可混杂有不同强度的低信号。,肝癌的MRI表现（2）,肿瘤有包膜存在时，表现为低于肿瘤及正常肝组织的低信号影，在T1WI上显示清楚。肿瘤周围于T2WI上可见高信号水肿区。,肿瘤还可压迫、推移邻近的血管，肝癌累及血管者约30%，表现为门静脉，肝静脉和下腔静脉瘤栓形成而致正常流动效应消失，瘤栓在T1WI上呈较高信号，而在T2WI上信号较低。,静脉瘤栓、假包膜和瘤周水肿为肝癌的MRI特征性表现，如出现应高度怀疑为肝癌。,肝癌的MRI表现（3）,注射Gd-DTPA后肝癌实质部分略有增强。小肝癌T1WI信号略低但均匀，T2WI呈中等信号强度，注射Gd-DTPA后可见一强化晕。,肝癌碘油栓塞化疗术后，由于脂质聚积于肿瘤内，T1WI和T2WI均表现为高信号；但栓塞引起的肿瘤坏死、液化，则T1WI为低信号、T2WI为高信号。,巨块型肝癌：T1W,巨块型肝癌：T2W,巨块型肝癌：MRA,结节型肝癌：T1W,结节型肝癌：T2W,巨块结节型肝癌：平扫/增强,弥漫型肝癌：T1W,弥漫型肝癌：T2W,巨块型肝癌伴出血：T1W/T2W,T1W/TFE/DYN,T2W,TSE,T1W,TFE,PLAIN,EARLY,DELAY,T1FFE显示早期肝硬化结节，动态增强后发现早期肝癌,肝硬化与小肝癌动态增强,小结：肝癌MRI诊断要点,有肝炎或肝硬化病史，,AFP,阳性。,MRI,检查见肝内肿瘤，,T1WI,呈低信号，,T2WI,信号不规则增高，可呈高低混杂信号。,可见静脉瘤栓、假包膜和瘤周水肿。,Gd,-DTPA,增强扫描肿瘤有轻度增强。,可见肝硬化门脉高压征象。,肝细胞癌的鉴别诊断,胆管细胞癌,海绵状血管瘤,肝脓肿,肝硬化结节,肝腺瘤,局灶性结节增生,肝转移瘤,(Hepatic Metastases),概述,肝脏是转移瘤的好发部位之一，人体任何部位的恶性肿瘤均可经门静脉、肝动脉或淋巴途径转移到肝脏。,消化系统脏器的恶性肿瘤主要由门脉转移至肝脏，其中以胃癌和胰腺癌最为常见；,乳腺癌和肺癌为经肝动脉途径转移中最常见的。,肝转移瘤预后较差。,肝转移瘤的病理,多数为转移癌，少数为转移性肉瘤。,转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也可形成巨块。,组织学特征与原发癌相似，癌灶血供的多少与原发肿瘤有一定关系，多数为少血供，少数血供丰富。,病灶周围一般无假包膜，亦不发生肝内血管侵犯。,转移灶可发生坏死、囊变、出血和钙化。,肝转移瘤的临床表现,肝转移瘤早期无明显症状或体征，或被原发肿瘤症状所掩盖。,一旦出现临床症状，病灶常己较大或较多，其表现与原发性肝癌相仿。,少数原发癌症状不明显，而以肝转移瘤为首发症状，包括肝区疼痛、乏力、消瘦等，无特异性。,肝转移瘤的MRI表现(1),多数肝转移瘤T1与T2延长，故在T1WI为低信号，T2WI为高信号，由于瘤块内常发生坏死、囊变、出血、脂肪浸润、纤维化和钙化等改变，因此信号强度不均匀。,形态多不规则，边缘多不锐利，多发者大小不等。,肝转移瘤的MRI表现(2),如转移瘤中心出现坏死，则在T1WI上肿瘤中心出现更低信号强度区，而在T2WI上坏死区的信号强度高于肿瘤组织的信号强度，称之为,“靶征”或“牛眼征”,，多见于转移瘤；,有时肿瘤周围在T2WI上出现高信号强度“晕征”，可能系转移瘤周围并发水肿或多血管特点所致。,肝转移瘤的MRI表现(3),转移瘤不直接侵犯肝内血管，但可压迫肝内血管使之狭窄或闭塞，造成肝叶或肝段的梗死，在T1WI上，梗死部位同肿瘤一样呈低信号强度，在T2WI上，其信号强度增高。,某些肿瘤如黑色素瘤的转移多呈出血性转移，在T1和T2加权像上均表现为高信号强度病灶；,胃肠道癌等血供少的肿瘤，于T2WI上转移瘤的信号可比周围肝实质还低。,Gd-DTPA增强扫描在诊断上帮助不大，注射Gd-DTPA后，肿瘤周围的水肿组织及肿瘤内部坏死不显示增强。,胃癌肝转移.M/73Y.T1W/TRA,胃癌肝转移.M/73Y.T2W/TRA,胃癌肝转移.M/73Y.T2W/SPIR/TRA,胃癌肝转移.,M/73Y.T1W/WATS/TRA,胃癌肝转移.M/73Y.B-TFE/TRA,胃癌肝转移.M/73Y.B-TFE/COR,肝转移癌：平扫/增强,结肠癌肝转移：T1W/T2W,胰体癌肝内多发转移：平扫/增强,乏血管性肝转移瘤：平扫/增强,多血管性肝转移瘤：平扫/增强,肝转移瘤：SPIO增强前后,肝脏转移性肿瘤DWI,胃癌肝转移：T2W、DWI见多发病灶,左眼黑色素瘤肝转移/T1W,左眼黑色素瘤肝转移/T2W,左眼黑色素瘤肝转移/STIR,小结：肝转移瘤的诊断要点,多数有原发恶性肿瘤病史。,MRI,检查见肝内大小不等，形态不一，边缘不锐的多发病灶，,T1WI,呈低信号，,T2WI,呈高信号，信号强度不均匀。,多无假包膜和血管受侵。,可见“靶征”或“牛眼征”，“晕征”。,肝转移瘤的鉴别诊断,多中心性肝癌,多发性肝海绵状血管瘤,肝脓肿、等。,肝血管瘤,(Hepatic Hemangioma),概述,肝血管瘤通常称为海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)，为肝脏最常见的良性肿瘤；,可见于任何年龄；,女性居多。,随着影像技术的发展，血管瘤为经常遇到的肝内良性病变，其重要性在于与肝内原发和继发性恶性肿瘤鉴别。,肝血管瘤的病理,血管瘤外观呈紫红色，大小不一，直径110cm不等，单个或多发；,主要为扩大的、充盈血液的血管腔隙构成，窦内血流缓慢地从肿瘤外周向中心流动。,边界锐利，无包膜。,肿瘤可位于肝内任何部位，但以右叶居多，尤其是有叶后段占总数1/3以上，亦可突出到肝外。,瘤体内常可见纤维瘢痕组织，偶可见出血、血栓和钙化。,肝血管瘤的临床表现,绝大部分肝血管瘤无任何症状和体征，查体偶然发现。,少数大血管瘤因压迫肝组织和邻近脏器而产生上腹不适，胀痛或可能触及包块，但全身状况良好。,血管瘤破裂则发生急腹症。,肝血管瘤的MRI表现,肝内圆形或卵圆形病灶，边界清楚锐利。,T1WI呈均匀性或混杂性低信号，T2WI呈均匀性高信号；特征是随着回波时间的延长肿瘤的信号强度递增，此点对诊断血管瘤、囊肿、癌肿有帮助，在重T2加权像上，血管瘤信号甚亮有如灯泡称为,“灯泡征”,。,病灶周围无水肿等异常。,纤维瘢痕、间隔和钙化在T2WI上呈低信号；如并发出血和血栓，则在TlWI上可见高信号影。,Gd-DTPA增强扫描，血管瘤腔隙部位明量增强，纤维瘢痕不增强。,肝右叶血管瘤：T1W,肝右叶血管瘤：T2W,肝右叶血管瘤：SPIR,肝右叶血管瘤：平扫/增强,肝左叶血管瘤：平扫/增强,肝巨大血管瘤,小结：肝血管瘤的诊断要点,肝内圆形或卵圆形病灶，边界清楚锐利。,T1WI,呈均匀低信号，,T2WI,呈均匀高信号。,Gd,-DTPA,增强扫描明显强化。,病灶周围无水肿。,肝血管瘤的鉴别诊断,4cm以下的海绵状血管瘤需与肝转移瘤和小肝癌鉴别；,4cm以上的较大海绵状血管瘤需与肝癌尤其是板层肝癌鉴别。,肝囊肿,(Hepatic Cyst),概述,肝囊肿为较常见的先天性肝脏病变，分单纯性囊肿和多囊病性囊肿两类，一般认为系小胆管扩张演变而成，囊壁衬以分泌液体的上皮细胞，病理上无从区别。,多无症状，查体偶然发现。,肝囊肿的病理,单纯性肝囊肿：大小不一，可为单发或多发；如数量很多，单从影像学角度和多囊肝难以区别。,多囊肝：为常染色体显性遗传病，常有脾、胰、肾等同时受累。,巨大囊肿可压迫邻近结构而产生相应改变。,肝囊肿的临床表现,通常无症状，大的囊肿压迫邻近结构时可出现腹痛，胀满等症状；,压迫胆管时，可出现黄疸。,囊肿破入腹腔，囊内出血等可出现急腹症的症状。,肝囊肿的MRI表现,MRI检查为典型的水的信号强度表现，即T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号强度均匀，边缘光滑锐利，周围肝组组无异常表现。,肝囊肿合并囊内出血时，则T1WI和T2WI均呈高信号。当囊液蛋白含量较高或由于部分容积效应的关系，有时单纯囊肿在T1WI上呈较高信号。,Gd-DTPA增强扫描，肝囊肿无增强。,单纯性肝囊肿：T1W/T2W,多囊肝、多囊肾：T1W/T2W,小结：肝囊肿的诊断要点,肝内圆球形病变，边缘光滑锐利，信号均匀，,T1WI,呈低信号，,T2WI,呈高信号。,Gd,-DTPA,增强扫描病变无异常对比增强。,肝囊肿的鉴别诊断,肝脓肿。,肝包虫病。,转移性肝肿瘤。,向肝内延伸的胰腺假性囊肿。,胆汁性囊肿。,肝脓肿,(Abscess of Liver),概述,从病因上肝脓肿可分为细菌性(bacterial)、阿米巴性(amoebic)和霉菌性(fungal)三类，前者多见，后者少见。由于影像检查技术的进步和新型抗生素的应用，肝脓肿预后大为改善。,细菌性肝脓肿,主要感染途径为：,直接侵犯,：胆道炎症，包括胆囊炎、胆管炎和胆道蛔虫病；,经门静脉,：所有腹腔内、胃肠道感染均可经门静脉系统进入肝脏；,经肝动脉,：全身各部位化脓性炎症经血行到达肝脏，患者常有败血症。致病菌以革兰阴性菌多于革兰阳性菌。,细菌性肝脓肿,病理改变：,肝脓肿可单发或多发，单房或多房，右叶多于左叶,早期为肝组织的局部炎症、充血、水肿和坏死，然后液化形成脓腔。,脓肿壁由炎症充血带或/和纤维肉芽组织形成。脓肿壁周围肝组织往往伴水肿。,多房性脓肿由尚未坏死的肝组织或纤维肉芽肿形成分隔。,阿米巴性肝脓肿,病理改变,继发于肠阿米巴病，溶组织阿米巴原虫经门脉系统入肝，产生溶组织酶，导致肝组织坏死液化而形成脓肿。,脓液呈巧克力样，有臭味。,易穿破到周围脏器或腔隙如隔下、胸腔、心包腔和胃肠道等。,霉菌性肝脓肿,少见；,为白色念珠菌的机遇性感染；,多发生于体质差、免疫机能低下的病人。,肝脓肿的临床表现,细菌性肝脓肿：,典型表现是寒战、高热、肝区疼痛和叩击痛，肝肿大及白细胞和中性粒细胞计数升高，全身中毒症状，病前可能有局部感染灶，少数病人发热及肝区症状不明显。,阿米巴性肝脓肿：,病前可有痢疾和腹泻史，然后出现发热及肝区疼痛，白细胞和中性粒细胞计数不高，粪便中可找到阿米巳滋养体。,肝脓肿的MRI表现(1),肝内单发或多发、单房或多房的圆形或卵圆形病灶；,T1WI脓腔呈不均匀低信号，周围常可见晕环，信号强度界于脓腔和周围肝实质之间。,T2WI脓腔表现为高信号，多房性脓肿则于高信号的脓腔中可见低信号的间隔，故高信号的脓腔中常可见不规则的低信号区，可能为炎症细胞和纤维素所致。,还可见一信号较高而不完整的晕环围绕脓腔，晕环外侧的肝实质因充血和水肿而信号稍高。,肝脓肿的MRI表现(2),脓腔可推移压迫周围的肝血管。,注射Gd-DTPA后，脓腔呈花环状强化，多房性脓腔的间隔亦可增强，脓腔壁厚薄不均。,霉菌性肝脓肿常弥散分布于全肝，为大小一致的多发性微小脓肿，脾和肾脏往往同时受累，结合病史应想到这个可能。,小结：肝脓肿的诊断要点,典型炎性病变的临床表现。,MRI,检查见肝内圆形和卵圆形病灶，,T1WI,呈低信号，,T2WI,呈高信号，可见分隔和晕环。,Gd,-DTPA,增强扫描呈花环状强化。,肝脓肿的鉴别诊断,肝癌；,肝转移瘤；,肝囊肿；等。,肝硬化,(Cirrhosis of Liver),概述,肝硬化是以广泛结缔组织增生为特征的一类慢性肝病，病因复杂，如肝炎、酒精和药物中毒、淤胆淤血等，国内以乙肝为主要病因。,肝硬化的病理,肝细胞大量坏死，正常肝组织代偿性增生形成许多再生结节，同时伴肝内广泛纤维化致小叶结构紊乱，肝脏收缩，体积缩小。,组织学上常见到直径0.22cm的再生结节。,肝硬化进而引起门脉高压、脾大、门体侧支循环建立以及出现腹水等。,肝硬化的临床表现,早期肝功能代偿良好，可无症状，以后逐渐出现一些非特异性症状，如恶心、呕吐、消化不良、乏力、体重下降等；,中晚期可出现不同程度肝功能不全表现，如低蛋白血症、黄疸和门静脉高压等。,肝硬化的MRI表现(1),MRI检查可以充分反映肝硬化的大体病理形态变化，如肝脏体积缩小或增大，左叶、尾叶增大，各叶之间比例失调，肝裂增宽，肝表面呈结节状、波浪状甚至驼峰样改变。,单纯的肝硬化较少发现信号强度的异常，但并发的脂肪变性和肝炎等可形成不均匀的信号，有时硬化结节由于脂变区的甘油三酯增多，在T1WI上出现信号强度升高。,肝硬化的MRI表现(2),无脂肪变性的单纯再生结节，在T2WI表现为低信号，其机制与再生结节中含铁血黄素沉着或纤维间隔有关。,肝外改变可见腹水、肝外门静脉系统扩张增粗、脾大等提示门静脉高压征象，门脉与体循环之间的侧支循MRI亦能很好地显示。,肝硬化脾大腹水：T1W/T2W,肝硬化脾大腹水：SPIR,肝硬化脾大腹水：冠状位,T1/SE,T2/TSE,T1FFE,T1FFE,DYN,T1FFE显示早期肝硬化结节，增强后未见强化病灶,3DT1W FFE显示肝硬化结节,肝硬化再生结节，T2W/SPIR/TRA,BALANCE FFE/COR,肝硬化、脾大伴胃冠状静脉扩张,肝硬化脾大腹水肝癌：T1W,肝硬化脾大腹水肝癌：T2W,肝硬化脾大腹水肝癌：SPIR,肝硬化脾大腹水肝癌：BALANCE,肝硬化脾大腹水肝癌：BALANCE,小结：肝硬化的诊断要点,有引起肝硬化的临床病史，不同程度的肝功能异常。,MRI,示肝脏体积缩小，肝各叶比例失调，肝裂增宽，外缘波浪状，有或无信号异常。,脾大、腹水、门静脉系统扩张等。,肝硬化的鉴别诊断,肝炎；,脂肪肝；,结节性或弥漫性肝癌。,Budd-Chiari综合症,概述,Chiari和Budd分别于1899年和1945年报告了肝静脉血栓形成病例的临床和病理特点，以后将肝静脉阻塞引起的症状群称为Budd-Chiari综合证。,Budd-Chiari综合症的病理,可由肝静脉或下腔静脉肝段阻塞引起。,主要原因有：,肝静脉血栓形成，欧美国家多见；,肿瘤压迫肝静脉或下腔静脉；,下腔静脉肝段阻塞，多为先天性，亚洲国家多见。,其它原因：有血液凝固性过高，妊振，口服避孕药和先天性血管内隔膜等。,Budd-Chiari综合症的临床表现,该病病程较长，同时存在下腔静脉阻塞和继发性门脉高压的临床表现。,前者如下肢肿胀，静脉曲张，小腿及踝部色素沉着等；,后者如腹胀，腹水，肝脾肿大，黄疸和食管静脉曲张等。,Budd-Chiari综合症的MRI表现(1),MRI可显示肝脏肿大和肝脏信号改变，肝静脉和下腔静脉的形态异常以及腹水等。,在解剖上肝尾状叶的血流直接引流入下腔静脉，当肝静脉回流受阻时，尾状叶一般不受累或受累较轻，相对于其他部分瘀血较严重的肝组织，其含水量较少，因此在T2WI上其信号强度常低于其他肝组织。,Budd-Chiari综合症的MRI表现(2),静脉形态异常包括肝静脉狭窄或闭塞，逗点状肝内侧支血管形成和/或下腔静脉肝内段明显狭窄，以及肝静脉与下腔静脉不连接等，MRI和腹部MRA均能很好显示。,MRI还可鉴别肝静脉回流受阻是由肿瘤所致还是先天性血管异常或凝血因素所致。可清楚显示下腔静脉和右心房的解剖结构，为Budd-Chiari综合征的治疗提供重要的术前信息。,布加氏综合征，B-TFE/COR,布加氏综合征，肝内段下腔静脉完全闭塞。B-TFE/COR/MIP,小结：Budd-Chiari综合症的诊断要点,有上腹疼痛、肝肿大、腹水和门脉高压的典型临床表现。,MRI,显示肝静脉或下腔静脉狭窄或闭塞，肝脏信号异常、腹水和门脉高压征。,Budd-Chiari综合症的鉴别诊断,本病有时需与晚期肝硬化鉴别。,胆道疾病,胆管癌,(Cholangiocarcinoma),概述,原发性胆管癌约占恶性肿瘤的1%，多发生于60岁以上的老年人，约1/3的患者合并胆管结石。,胆管癌的病理,病理上多为腺癌。,从形态上分为三型：,浸润狭窄型；,巨块型；,壁内息肉样型，少见。,据统计8%31%发生在肝内胆管，临床上一般将肝内胆管癌归类于肝癌。37%50%发生在肝外胆管近段，即肝门部胆管癌是指发生在左、右主肝管及汇合成肝总管2cm内的胆管癌。4%36%发生在肝外胆管远段，即中、下段胆管癌是指发生在肝总管2cm以远的胆管癌，包括肝总管和胆总管。,胆管癌的临床表现,上腹痛；,进行性黄疸；,消瘦；,可触及肿大的肝和胆囊；,肝内胆管癌常并存胆石和胆道感染，所以病人常有胆管结石和胆管炎症状。,胆管癌的MRI表现（1）,取决于癌的生长部位和方式，但都有不同程度和不同范围的胆管扩张。根据胆管扩张的部位和范围可以推测癌的生长部位是在左肝管、右肝管或肝总管。,MRCP能很好显示肝内外胆管扩张，确定阻塞存在的部位和原因，甚至能显示扩张胆管内的软组织块影，是明确诊断的可靠方法。,胆管癌的MRI表现（2）,较大的菜花样癌块MRI表现为肝门附近外形不规则、境界不清病变；,T1WI呈稍低于肝组织信号强度，T2WI呈不均匀性高信号；,扩张的肝内胆管呈,软藤样高信号,；,门静脉受压移位；,可见肝门区淋巴结肿大；,肝外围区的肝内小胆管癌的MRI表现与肝癌相似。,肝门胆管细胞癌：T1W,肝门胆管细胞癌：T2W,肝门胆管细胞癌：MRCP,胆总管癌：T1W/T2W/MRCP,Biloadenocarcinoma.T1W/TRA,Biloadenocarcinoma.T2W/TRA,Biloadenocarcinoma.T2W/SPIR/TRA,Biloadenocarcinoma.B-TFE/TRA,Biloadenocarcinoma.B-TFE/COR,Biloadenocarcinoma.MRCP,小结：胆管癌的诊断要点,进行性黄疸、消瘦。,MRI显示肝内胆管扩张，MRCP显示梗阻部位和原因，即扩张胆管内的软组织肿块。,肿块T1WI呈低于肝组织信号，T2WI呈不均匀性高信号，胆总管狭窄或管壁增厚。,胆管癌的鉴别诊断,胆管系统炎症和结石；,原发性肝癌；,肝门区转移瘤鉴别。,胆囊癌,(Carcinoma of Gallbladder),概述,原发性胆囊癌少见，占恶性肿瘤的0.3%5%；,好发于50岁以上女性，女性与男性之比为451；,大多有胆囊结石，约65%90%合并慢性胆囊炎和胆囊结石，可能与长期慢性刺激有关。,胆囊癌的病理,病理上腺癌占71%90%，鳞癌占10%，其他如未分化癌和类癌等罕见。,腺癌又分为：,浸润型(70%)：早期局限性胆囊壁增厚，晚期形成肿块和囊腔闭塞；,乳头状腺癌(20%)：肿瘤呈乳头或菜花状从胆囊壁突入腔内，容易发生坏死、溃烂、出血和感染；,粘液型腺癌(8%)：胆囊壁有广泛浸润，肿瘤呈胶状易破溃，甚至引起胆囊穿孔。,胆囊癌多发生在胆囊底、体部，偶见于颈部。,肿瘤扩散可直接侵犯邻近器官(主要是肝脏)和沿丰富的淋巴管转移为主，少见有沿胆囊颈管直接扩散及穿透血管的血行转移。,胆囊癌的临床表现,胆囊癌没有典型特异的临床症状，早期诊断困难。,晚期可有上腹痛、黄疸、体重下降、右上腹包块等症状。,胆囊癌的MRI表现,MRI检查见胆囊壁增厚和肿块，肿瘤组织在T1WI为较肝实质轻度或明显低的信号结构，在T2WI则为轻度或明显高的信号结构，且信号强度不均匀。,胆囊癌的MRI表现,胆囊癌的其他MRI表现是：,侵犯肝脏,，85%胆囊癌就诊时已侵犯肝脏或肝内转移，其信号表现与原发病灶相似；,65%95%的胆囊癌,合并胆石,，MRI可显示胆囊内或肿块内无信号的结石，并能发现CT不能发现的等密度结石。当肿块很大，其来源不清时，如能在肿块内发现结石，则可帮助确诊胆囊癌；,梗阻性胆管扩张,，这是由于肿瘤直接侵犯胆管和肝门淋巴结转移压迫胆管所致；,淋巴结转移,，主要是转移到肝门、胰头及腹腔动脉周围淋巴结。,胆囊癌,Gallbladder carcinoma.T1W/TRA,Gallobladder carcinoma.T2W/TRA,Gallbladder carcinoma.,T2W/SPIR/TRA,Gallbladder carcinoma.,B-TFE/TRA,Gallbladder carcinoma.,B-FE/TRA,Gallbladder carcinoma.,T1W/WATS/TRA,小结：胆囊癌的诊断要点,中老年女性。,长期慢性胆囊和胆石症病史，并出现黄疸、消瘦和体重下降。,MRI,检查见胆囊肿块，,T1WI,呈低信号，,T2WI,呈混杂高信号，可见无信号结石影。,可见肝脏直接受侵和转移征象，梗阻性黄疸及肝门和腹膜后区淋巴结转移。,胆囊癌的鉴别诊断,胆囊癌需与肝脏肿瘤侵犯胆囊窝或胆囊感染后的肿块样增厚以及其他胆囊良性病变如息肉和乳头状瘤鉴别。,胆石症,(Gallstones),概述,胆石占胆系疾病的60%，胆石可位于胆囊或胆管内，多见于30岁以上的成年人。,病理,按化学成分可将胆石分为三种类型：,胆固醇类结石，胆固醇含量占80%以上；,胆色素类结石，胆固醇含量少于25%；,混合类结石，胆固醇含量占55%70%。胆囊结石以胆固醇结石最常见，其次为混合性结石。,胆石症的临床表现,与结石的大小、部位及有无并发胆囊炎和胆道系统梗阻有关。,1/31/2的胆囊结石可始终没有症状。,间歇期主要为右上腹不适和消化不良等胃肠症状。,急性期可发生胆绞痛、呕吐和轻度黄疸。伴发急性胆囊炎时可出现高热、寒战等。,胆石症的MRI表现,一般而论，在T1WI上多数胆石不论其成分如何，均显示为低信号，与低信号的胆汁不形成对比，如胆汁为高信号，则低信号的胆石显示为充盈缺损；在T2WI上，胆汁一概为高信号，而胆石一般为低信号充盈缺损。,少数胆石可在T1和T2加权图像上出现中心略高或很高的信号区。当结石体积小，没有胆管扩张，且又位于肝外胆管时MRI诊断困难。,3%14%的胆囊结石并发胆囊癌。,胆囊结石：BALANCE,MRCP、原始图、sBFFE/COR示,胆总管下段多发结石,胆总管结石，B-TFE/COR,左肝管及胆总管结石,小结：胆石症的诊断要点,有右上腹痛和黄疸等症状或无症状。,MRI,检查发现胆囊或胆管内低信号充盈缺损。,结石阻塞胆管可引起梗阻性胆管扩张。,胆石症的鉴别诊断,有时需与胆囊癌、胆癌息肉和息肉样病变鉴别。,先天性胆管囊肿,(Congenital Choledochocyst),概述,先天性胆管囊肿又称先天性胆管扩张症，女性较男性多见，临床上约2/3见于婴儿，原因不明。,先天性胆管囊肿的病理,Todani分型：,I型最常见，又称为总胆管囊肿，局限于总胆管，占80%90%；它又分3个亚型，即A囊状扩张，B节段性扩张，C梭形扩张。,型系真性胆总管憩室，占2%。,型为局限在胆总管十二指肠壁内段的小囊性扩张，占1.4%5.0%。,型又分为A肝内外多发胆管囊肿和B肝外总胆管多发囊肿，非常罕见。,型即Caroli病，为单发或多发肝内胆管囊肿，它又分两个亚型，即型特点是肝内胆管囊状扩张，多数伴有胆石和胆管炎，无肝硬化或门脉高压；型非常少见，特点是肝内末端小胆管扩张而近端大胆管或轻度扩张，不伴结石和胆管炎，有肝硬化和门脉高压。,胆总管囊肿分型：示意图,先天性胆管囊肿的临床表现,临床上主要有,三大症状,：,黄疸、腹痛和腹内包块,，但仅1/4患者同时出现这三大症状。,婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大。,儿童则以腹部肿块为主。,成人常见腹痛和黄疸。,先天性胆管囊肿的MRI表现,MRI可以显示囊肿的大小、形态和走行，尤其MRCP。,囊肿内液体在T1WI表现为低信号，T2WI呈高信号。,胆总管囊肿并结石：MRCP,胆总管囊肿并结石：T1W,胆总管囊肿并结石：T2W,胆总管囊肿并结石：BALANCE,胆总管囊肿并胆管癌,Caroli病：T1W/T2W/MRCP,小结：先天性胆管囊肿的诊断要点,有黄疸、腹痛和腹内包块典型症状。,MRI,和,MRCP,见胆道系统扩张，而周围结构清楚正常，无肿瘤征象。,先天性胆管囊肿的鉴别诊断,当胆管囊肿发生在肝外胆管，须与肾上腺囊肿、肾囊肿、肠系膜囊肿和胰头假性囊肿鉴别。,胰腺疾病,胰腺癌,(Pancreatic Carcinoma),概述,胰腺癌是最常见的一种胰腺肿瘤，近年来，其发病率有明显增长趋势；,男性多于女性，以5070岁发病率高；,早期诊断困难，预后极差。,胰腺癌的病理,胰腺癌起源腺管或腺泡，大多数发生在胰头部，约占2/3，体尾部约占1/3。,大多数癌周边有不同程度的慢性胰腺炎，使胰腺癌的边界不清，只有极少数边界较清楚。,部分肿瘤呈多灶分布。,胰头癌常累及胆总管下端及十二指肠乳头部引起阻塞性黄疸，胆管及胆囊扩大；,胰体癌可侵及肠系膜根部和肠系膜上动、静脉；,胰尾癌可侵及脾门、结肠。,胰腺癌可经淋巴转移或经血行转移到肝脏及远处器官；还可沿神经鞘转移，侵犯邻近神经如十二指肠胰腺神经、胆管壁神经和腹腔神经丛。,胰腺癌的临床表现,胰腺癌早期症状不明显，临床确诊较晚。癌发生于胰头者，病人主要以阻塞性黄疸而就诊；发生于胰体、胰尾者，则常以腹痛和腹块来就诊。如患者有下列症状应引起注意：,上腹疼痛；,体重减轻；,消化不良和脂肪泻；,黄疸：,糖尿病；,门静脉高压。,胰腺癌的MRI表现,MRI诊断胰腺癌主要依靠它所显示的肿瘤占位效应引起的胰腺形态学改变，与邻近部位相比，局部有不相称性肿大。,肿块形状不规则，边缘清楚或模糊。,胰腺癌的T1和T2弛豫时间一般长于正常胰腺和正常肝组织，但这种弛豫时间上的差别不是每例都造成信号强度上的差别。在T1WI约60%表现为低信号，其余表现为等信号：在T2WI约40%表现为高信号，其余表现为等或低信号。,胰腺癌的MRI表现,肿瘤可压迫、侵犯周围组织如肝、肾以及压迫或包绕胰后的血管组织。,肿瘤侵犯胰导管使之阻塞，发生胰导管扩张，扩张胰管内的胰汁在T2WI为高信号。胰头癌阻塞胆总管，引起胆总管扩张。,如出现腹膜后淋巴结转移，则可见淋巴结肿大。,癌向胰周脂肪组织浸润，显示为中等信号的结节状或条索状结构伸向高信号的脂肪组织。,胰腺癌的MRI表现,胰周血管受侵犯表现为血管狭窄、移位或闭塞。,脾静脉或门静脉闭塞常伴有侧支循环形成，在脾门和胃底附近可见增粗扭曲的条状和团状无信号血管影。,肿瘤内部可出现坏死、液化和出血等改变，在T2WI表现为混杂不均的信号，肿瘤性囊腔表现为不规则形的高信号，有时难与囊肿鉴别。,女54Y，胰头癌：T1W,女54Y，胰头癌：T2W,女54Y，胰头癌：BALANCE,女54Y，胰头癌：MRCP,女26Y，壶腹癌：T1W,女26Y，壶腹癌：T2W,女26Y，壶腹癌：SPIR,女26Y，壶腹癌：BALANCE/T,女26Y，壶腹癌：BALANCE/C,女26Y，壶腹癌：MRCP,小结：胰腺癌的诊断要点,有上腹痛、消瘦、黄疸等临床症状。,MRI,检查见胰腺肿块和轮廓改变，肿块,T1WI,呈低或等信号，,T2WI,呈高信号或低、等信号。,胰周血管和脂肪受侵，淋巴结肿大，膜管和肝内胆管扩张。,胰腺癌的鉴别诊断,伴胰腺肿大的慢性胰腺炎；,胰腺假性囊肿；,胰腺囊腺瘤；等。,胰腺转移瘤(Pancreatic Metastases),概述,胰腺实质的转移性肿瘤并不少见，尸检报道胰腺转移瘤发生率占恶性肿瘤的3%11.6%。肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、卵巢癌以及肝、胃、肾、结肠等部位的恶性肿瘤都可以发生胰腺转移。,病理,胰腺转移癌可以多发，也可以单发，除血行和淋巴转移外，胰腺常被邻近器官的恶性肿瘤直接侵犯。胃癌、胆囊癌和肝癌可以直接侵犯胰腺组织。,胰腺转移瘤的临床表现,胰腺转移癌常缺少相关的临床症状和体征。,胰腺转移瘤的MRI表现,胰腺转移癌MRI表现与胰腺癌相似，T1WI表现为低或等信号，T2WI表现为棍杂的高信号，可像胰腺癌那样累及邻近器官和解剖结构。,胰腺转移性肿瘤单发时，在影像上与原发癌不能区分，发现为多发病灶时应考虑为转移性肿瘤的可能。,小结：胰腺转移瘤的诊断要点,有其他部位原发恶性肿瘤病史及相关的临床症状和体征。,MRI,检查见胰腺单发或多发病灶，,T1WI,呈低或等信号，,T2WI,呈混杂高信号。,病灶多发、有助于诊断。,胰腺转移瘤的鉴别诊断,胰腺转移癌单发时需与胰腺原发癌鉴别。,胰岛细胞瘤,(Pancreatic Islet Cell Tumor),概述,胰岛细胞瘤多是良性肿瘤，分功能性和非功能性两种。功能性胰岛细胞瘤中，以胰岛素瘤和胃泌素瘤最常见，前者约占60%75%，后者约占20%。膜岛细胞癌少见。,胰岛细胞瘤的病理,多为单发性，体尾部多见，头部较少，亦可发生于十二指肠和胃的异位胰腺。,体积较小，一