心电图(基础部分心肌病心律失常).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一部分 临床心电图的基础知识,The basic knowledge of clinical electrocardiography,主要内容：,1,）心电图的产生,2,）导联体系,3,）心脏电轴,心电图检查的临床意义,心电图是心血管,最基本的检测手段之一，最有利于以下,2,种情况的诊断,1,）是分析心律失常的基本工具,2,）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有力工具,对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,前言,除极状态,除极（,Depolarization,）过程,（）,（）,复极（,Repolarization,）过程,1,）,ECG,产生,1,）,ECG,产生,1,）,ECG,产生,心房除极产生一个,向左、向下、向后,P,波；,心室除极（最先从室间隔开始、,His,束及其分枝以及,Purkinjehe,纤维网到达心室肌）产生一个,向左、向下、向前的,QRS,波。,1,）,ECG,产生,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少,2,个电极板，并连接心电图机加以放大记录出,心电图,，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为,导联（,Lead,）,心电图的导联体系包括,标准导联,胸壁导联,加压肢体导联,横向和额面的导联,2,）导联体系,1.,标准导联（,Standard Lead,）,最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（,I,、,II,、,III,）导联，至今仍在应用，,称为“标准导联”,I,导联左手（）与右手（）相连,II,导联左足（）与右手（）相连,III,导联左足（）与左手（）相连,本世纪初到,40,50,年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于,II,导联,P,波明显有助于心律失常的诊断。,2,）导联体系,左足,III,I,II,-,右手,+,2,）导联体系,+,左手,+,-,2.,胸壁导联,19,世纪,30,年代末到,40,年代初，,Wilson,等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位,几乎等于零，,这个综合电极称为,“中心电端”,以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）,Wilson,开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。,1942,年,Wilson,发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是,划时代的创举，,50,年代被美国各大医学院及医院采用。,2,）导联体系,左足,右手,2,）导联体系,左手,中心电端,V1,胸骨右缘第,4,肋间；,V2,胸骨左缘第,4,肋间；,V3,介于,V2,和,V4,之间；,V4,锁骨中线第,5,肋间；,V5,腋前线与,V4,同一水平；,V6,腋中线与,V4,同一水平,2,）导联体系,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：,正常,V3,或,V4,导联,R/S,大致相等，为,左右心室过渡区波形；,V3,或,V4,导联波形变为,V5,或,V6,波形，为顺钟向转位,V3,或,V4,导联波形变为,V1,或,V2,形，为逆钟向转位,心脏转位（,Rotation,）,2,）导联体系,3.,单极加压肢体导联,Wilson,以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出,VR,、,VL,和,VF,；,因为中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；,加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了,50,，称为加压单极肢体导联（,augmented unipolar limb lead),这样便记录出,aVR,、,aVF,和,aVL,（,a,代表加压、,V,代表单极）,2,）导联体系,aVF,aVR,2,）导联体系,aVL,中心电端,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,2,）导联体系,4.,额面和横面的导联,12,导联心电图应该分为两大类额面和横面；,标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面,额面（,Frontal Plane,）,的心电活动，不能反映前、后的心电活动；,心前导联只能反映左右前后的这一平面,横面（,Horizontal Plane,）,的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。,V1-V6,仅包括了胸壁,1/4,多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（,V3R-V5R,、,V7-V9,），而后者已经不再胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为,“胸壁导联”（,Chest Lead,）。,2,）导联体系,2,）导联体系,V3R-V5R,、,V7-V9,标准,12,导联心电图各导联的解剖关系,II,、,III,和,aVF,：心脏下壁或膈面,V1 to V4,：心脏的前壁,I,、,aVL,、,V5,和,V6,：心脏外侧壁,V1,和,aVR,：右房和右室腔,正后壁：,V7 to V9,2,）导联体系,四）心脏电轴,心电轴,一般指的平均,QRS,电轴（,Mean QRS Axis,），它是心室除极过程中,全部瞬间向量的综合（平均,QRS,向量）,，代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。,一般采用平均电轴与,I,导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。,理论上心脏电轴可以位于,180,和,180,的任何地方；心脏电轴的正常范围为,30,和,90,之间；,30,被称为电轴左偏，,90,被称为电轴右偏。,3.,心脏电轴,3.,心脏电轴,六轴系统（额面的,6,导联透影）显示心脏各个导联角度,3.,心脏电轴,心脏电轴对下列情况有帮助,传导阻滞如左前分支阻滞,心室扩大如右室肥厚,宽,QRS,波心动过速如电轴异常提示室性心动过速,先天性心脏病如房间隔缺损,旁道前向传导如,Wolff-Parkinson-White,综合征（也称预激综合征）,肺栓塞,3.,心脏电轴,心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。,最简单的方法是观察,I,和,III,导联,QRS,波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左走（见,479,页）,心脏电轴的计算（目测法）,正常电轴 电轴右偏 电轴左偏,导联,I,向上 向下 向上,导联,II,向上 向上或向下 向下,导联,III,向上或向下 向上 向下,3.,心脏电轴,简单的目测法（,I,和,III,主波）,口对口向左走（,计算数值为,30,度）,3.,心脏电轴,第二部分 正常体表心电图,The Normal electrocardiogram,of body surface,主要内容：,1.,心电图测量,2.,正常心电图波形特征,3.,儿童心电图特征,心电图以,25mm/s,速度被记录在标准纸上，这种纸又被分成大正方形，每一个,5mm,宽、相当于,0.2s,。每一个大正方形有,5,个小正方形，每一个小正方形宽,1mm,、等于,0.04s,即以,25mm/s,速度每个大正方形,=0.2s,，每个小正方形,0.04s,（,40ms).,整篇文章心电图波形时间均为,0.04s=1mm=1,小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（,millivolts mV,）测量的，两条横线之间,(1mm),代表,0.1mV.,即一个大正方形,5mm(0.5mV),，一个小正方形,1mm(0.1mV).,整篇文章心电图波形振幅均用,0.1mV=1mm=1,小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图测量,标准的定标信号,心电图测量,体型和疾病对,QRS,波振幅的影响。上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅,QRS,波。下图,:,一例高血压男性患者的高振幅,QRS,波。,定标信号可以变化！,心电图测量,当节律整齐、走纸速度为标准的,25mm/s,时，只需要测定一个,R-R,或,P-P,间期的秒数并被,60,除，即,心率,60/R-R,或,P-P,间期（秒）,如,R-R,间期为,0.8s,，则心率为,60/0.8,75bpm,（,beat per-minute bpm,）,二）心率（,Heart Rate HR,）的测量,心电图测量,节律整齐：,R-R,或,P-P,间期为,0.4s,，心率为,60/0.4=150bpm,心电图测量,当,心律不规则,时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度,25mm/s,时，标准的节律条所花时间为,10,秒种：,每分钟的心率,=10,秒内的,RR,间期数目乘以,6,心率也可以为,6,秒内,RR,间期数目乘以,10,。,二）心率的测量,心电图测量,一个标准的节律条,10,秒。这个,节律条,的心率（表现为不规测的节律,21,个,R-R,间期）,=126 bpm(621),。,心电图测量,心率,100bpm,（,10,个,R-R,间期数目乘以,10bpm,）,心电图测量,三）节律（,Heart Rhythm,）,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，,II,导联,P,波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。,窦性心律的,基本特征：,导联,I,和,II,的,P,波通常直立,每一个,P,波后面通常跟随一个,QRS,波,心率为,60-99,次分,心电图测量,一）,P,波产生和正常值,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生,P,波；,虽然心房在解剖上属于,2,个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；,由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小,P,波。,P,波振幅很少超过,2,个半小正方形（,0.25,mV,），,P,波时相很少超过,3,个小正方形（,0.12s,）。,正常心电图,心房除极产生,P,波,正常心电图,Complex showing P wave highlighted,正常心电图,II,导联的,P,波通常比,I,导联,P,波明显,正常心电图,P,波除极的方向是,向下、向左，,因此,I,和,II,导联,P,波直立，,aVR,导联则向下。,窦性,P,波通常在,II,和,V1,导联最明显。,I,导联的负性,P,波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。,窦性,P,波的特征,I,和,II,导联直立,II,和,V1,导联最清楚,V1,常为双相波,时相,3,个小正方形（,0.12s,）,振幅,一个小正方形,(0.04s),通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。,正常心电图,二）,P-R,间期（,PR interval),P,波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成,PR,段,“,PR segment”,，在这段时间内电冲动通过房室结、,His,束及其束支，,最后传导至,Purkinje,纤维传导。,PR,间期代表,心房开始除极到心室开始除极的时间；,P-R,间期测定是从,P,波起点到,QRS,波的起点,。,正常心电图,正常,PR,间期为,3 to 5,个小正方形（,0.12-0.20s,），老年人可达,0.22s,。,正常心电图,QRS,波代表心室除极的电活动，,正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。,测定,QRS,波最宽的导联为,QRS,波的时相，后者不应该超过,2,个半小正方形（,0.10s,），最多不能超过,0.11s,。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致,QRS,波时相增宽。,QRS,波的专门术语,Q,波：任何起始处的负相波,R,波：任何正相波,S,波：任何,R,波之后的负相波,正常心电图,三）,QRS,波（,QRS wave),QRS,波的构成,正常心电图,QRS,波群命名示意图,正常心电图,整个心室除极产生,QRS,波,.,除极波通过室间隔、,His,束及其分枝以及,Purkinjehe,纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。,正常心电图,V1,导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波（,r,波）,当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相波，这样小的“间隔”,Q,波常出现在侧面导联上，通常为导联,I,、,aVL,、,V5,和,V6,。,这些非病理性,Q,波振幅,常,2,个小正方形（,0.2mV),，时相,1,个正方形,(0.04s),，其振幅应,相应导联,1/4R,波,.,除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。,左右心室除极产生相反心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。,正常心电图,心室除极方向对,QRS,波形的影响（,1,）,肥厚性心肌病患者的异常,Q,波,心室肥厚,胸前导联的,QRS,波的形态变化依赖除极方向是朝向或远离记录电极。,左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此,V1,导联为小,r,波和随后的大负相波（,S,波）。胸前导联,V1 to V6 R,波振幅逐渐增大，而,S,波的幅度则逐渐减小，最终到,V6,主要为正相波。,这样,QRS,波逐渐地从,V1,导联负相波为主变为,V6,导联的正相波为主。正负相相等的导联位于,过渡区，,这些导联为,V3,和,V4,，但随年龄增加，过渡区向左移。,正常心电图,心室除极方向对胸导联,QRS,波形的影响（,2,）,V1,V6,导联典型的,QRS,波形态变化,正常心电图,QRS,波的高度变异较大，胸前导联逐渐增加，但,V5,和,V6,导联的高度常,30,mm,可以偶尔见于正常年轻人。,R,峰时间,(,又称,),室壁激动时间,:,指,QRS,起点至,R,波定段垂直的间距,.R,峰时间在,V1V2,0.04s,，在,V5V6,0.04s,。,正常心电图,心室除极方向对胸导联,QRS,波形的影响（,3,）,意义,代表心室除极的电位变化；,时相,0.11s,（一般为,0.06-0.10s,）；,QRS,波形和振幅,1,）,V1V2,多呈,rS,型（,R/S,1),，,V1R,1,），,V5,或,V6R,2.5mV,；,3,）,V3V4,为过渡区（,R/S=1,），,V1toV6,的,R,波逐渐增加、,S,波逐渐变小；,4,）,aVR,主波向下，,R,波振幅,0.5mV,；,5,）,aVL,和,aVF,主波向上，,aVL,的,R,波,1.2mV,aVF,的,R,波,2.0mV;,6,）,I II III,主波均向上，,I,导联的,R,波,0.5mV;,8,）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应,0.8mV;,正常心电图,三）正常,QRS,波,ST,段的重要性在于它是否抬高或压低！,一般情况下相当的平坦，有时与,T,波融合之前可轻微的向上斜。,肢导联,ST,段可能较等电位线高出,0.1mV,，,V1,V3,导联可抬高,0.3mV,，但,V4,5,很少高出,0.1mV,；但任何导联的,ST,段压低都不应超过,0.05mV,；,V1,V3,快速下降的,S,波可以直接和,T,波融合，使,J,点不清楚，确定,ST,段困难。这种情况所致的,ST,段抬高被称为,“,high take-off”,高起点或早期复极化，,特别多见于青年男性、运动员和黑种人。,病理性的,ST,段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。,四）,ST,段（,ST Segment,）,正常心电图,四）,ST,段（,ST Segment,）,QRS,波终止于,J,点或,ST,交界点。,ST,段位于,J,点和,T,波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。,ST,段与,TP,段一样，应位于等电位线上。,J,点为,S,波和,ST,段的交界点。,正常心电图,胸前导联,ST,段形态变化,high take-off,正常心电图,解释,ST,段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必须对任何,ST,段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理。,V2,和,V3,导联,QRS,波表现为,“,high take-off”,正常心电图,五）,T,波（,T Wave,）形成和特征,T,波代表心室复极的电位变化；,T,波振幅一般不应小于相应的,1/8 R,波幅度（但不应超过同导联,R,波的,2/3,），,T,波振幅很少超过,10mm,；,心室复极产生,T,波，正常的,T,波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；,正常心电图,T,波的方向通常与,QRS,波主波一致：,T,波在,aVR,导联倒置；也可在,III,导联倒置；,V1,导联,T,波倒置也常见，偶尔可,伴,V2,导联,T,波倒置。但孤立的,V2,导联,T,波倒置属于异常。,V2,或更多的右胸导联,T,波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。,对称性的,T,波倒置高度地提示心肌缺血，,而非对称性的,T,波倒置常为非特异性的。,T,波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，,T,波振幅与,R,波的振幅是协调的，但最高的,T,波可以在,V3,和,V4,导联见到。高的,T,波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,五）,T,波（,T Wave,）形成和特征,正常心电图,Complex showing T wave highlighted,正常心电图,六）,QT,间期（,QT interval,）,QT,间期为,QRS,波的起点到,T,波终点的距离，,代表了心室除极和复极的总时间,.,可以测定的,aVL,导联（没有明显的,U,波）,QT,间期。,正常心电图,QT,间期随心率减慢而延长，也随年龄增加轻度延长，女性,QT,间期比男性长；,通常情况下,QT,间期应为,0.32,0.44s,，不应超过相邻,R-R,间期的一半；,心率对,QT,间期的影响最明显，测定,QT,间期必须考虑心率的变化。,Bazetts correction,即效正,QT,间期（,QTc,）,=QT/R-R,1/2,(,秒,),。,QTc,100,次分,QRS,电轴,90,右胸前导联,T,波倒置,右胸前导联,R,波高振幅,短,PR,和,QT,间期,短,P,波和窄,QRS,时相,下壁和侧壁,Q,波,儿童心电图,出生,3,天的婴儿,12,导联心电图显示电轴右偏、,V4R,和,V1,导联的高,R,波、以及,V1,导联显著的,T,波倒置。出生,1,周后胸前导联持续性,T,波直立是右室肥厚的特征,儿童心电图,12,岁儿童的心电图：电轴属于正常的成人范围、右胸导联的,R,波不再明显,儿童心电图,9,岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象。,儿童心电图,6,岁女孩继发于母亲抗磷脂抗体的,先天性房室阻滞,的心电图：存在完全性房室分离，室性逸搏心律约,50,次分,儿童心电图,第三部分,心房心室肥大的心电图,主要内容,:,心房扩大（,atrial enlargement,）,心室肥大（,ventricular hypertrophy,）,左心房异常,左心房异常通常提示左心房肥厚或扩大或两者均有。,左心房除极为,P,波的中部和终末部分，因此左心房肥厚引起,P,波终末部分的变化。,另外左心房除极可能延迟，使,P,波的时相延长。,心房扩大,V1,导联双向,P,波，大的负向波提示左心房异常,心房扩大,左心房异常,V1,导联的,P,波时常为双向。,早期的右心房电位主要前向性的引起心房激动的正向偏移。左心房的电位位于右心房之后，产生一个稍晚期的负向波。一个大的负向波,(1,小正方形 的面积）提示左心房异常。,左心房异常可引起,P,波时相,0.12s,。正常的,P,波可以是双歧的左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著的波峰之间切迹,0.04s,提示左心房扩大。,引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导致左心房扩大。左心房扩大常见于高血压、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及肥厚性心肌病。,心房扩大,II,导联的“二尖瓣型,P,波”：,P,波增宽并存在异常的切迹；通常在,II,导联最明显；常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。,心房扩大,右心房扩大,右心房先除极（向左向下）、组成,P,波的起始部分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极时间重叠,总的心房除极时间不延长，引起,P,波振幅增加。,因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的,P,波高尖，虽然,P,波总的时相通常不延长。,II,、,III,、,aVF,导联,P,波高尖（高度,2.5 mm,）被称为,“肺型,P,波”。,心房扩大,II,、,III,和,aVF,导联高的,P,波（肺型,P,波）,心房扩大,右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系不大。右心房扩大与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压以及先天性心脏病（如肺动脉狭窄、,Fallot,四联征）密切相关；,实际上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图能得到较好的反映。,心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭窄。,“肺型,P,波”,可见于一过性的急性肺动脉栓塞的患者。,心房扩大,右房扩大,双心房异常,心房扩大,3,岁限制性心肌病患者心电图表现为,严重的右房和左房扩大,，,II,导联可见高而宽大的,P,波（,2.5 mm,）、,V1,导联,P,波双向,儿童心电图,左心室肥厚（,left ventricular hypertrophy LHV,）,正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表现为左室占优势（向左向下）；左室肥厚可使优势的左室向量更为突出。,左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个得到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准制定的评分系统，虽然,特异性非常高，但敏感性受到限制。,心室肥厚,左室肥厚首先表现为高振幅的,QRS,波，随后出现非电压的指标，如左心房扩大、电轴左偏以及,ST-T,继发性改变。,当,QRS,高电压伴有,ST-T,继发性改变者，称为,左室肥大伴劳损。,已经存在左心室肥厚的患者，根据左胸导联的,ST,段变化，,作出可靠的急性心肌缺血的诊断是困难的。用以前的心电图作对比是有用的。,如果使用评分系统，可提高心电图诊断左心室肥厚的特异性。,心室肥厚,高电压的标准,1,）,肢体导联,I,导联的,R,波,III,导联的,S,波,25 mm,aVL,导联的,R,波,12 mm,aVF,导联的,R,波,20 mm,aVR,导联的,S,波,14 mm,2,）胸前导联：,V4,、,V5,、或,V6,导联的,R,波,25 mm,V5,导联的,R,波,V1,导联的,S,波,35 mm,（女性）或,40mm,（男性）,胸前导联最大的,R,波最深的,S,波,45 mm,非电压的标准,延迟的心室激动,V5,或,V6,导联的心室激动时间,0.05s,左胸前导联,ST,段下移和,T,波倒置,以上诊断标准为年龄和性别依赖性的,心室肥厚,左心室肥厚,胸痛伴左心室肥厚患者，因为,V1,和,V2,导联,ST,段变化，被给与了不适当的溶栓治疗。,心室肥厚,左心室肥厚伴劳损,（注意：高,R,波和复极异常）,心室肥厚,左心室肥厚（,LVH,）的评分系统，如果,总分为,5,分为,LVH,评分的心电图特征,振幅变化,(,以下任何一项,)3,分,肢体导联,R,或,S,波,20 mm,V1,或,V2,导联,S,波,30 mm,V4,或,V5,导联,R,波,30 mm,未用洋地黄的,ST-T,变化符合,LVH,的典型变化,3,分,左心房异常,3,分,电轴左偏,2,分,QRS,时相,0.09s 1,分,V5,和,V6,导联延迟心室激动时间,0.05s 1,分,心室肥厚,一例继发于严重主动脉瓣狭窄,(,跨瓣压差,125mm Hg),的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心电图为非电压标准。左心室肥厚的典型,ST,段变化以及左心房扩大的表现。如果使用评分系统，即使,R,波或,S,波的电压未达到诊断标准，这些表现也足以提示左心室肥厚存在。,心室肥厚,扩张性心肌病存在左心室肥厚,心室肥厚,右心室肥大（,right ventricular hypertrophy),右心室除极向量向右向下，,几乎完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。,V1,导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起,V1,导联的高,R,波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。右胸前导联也可出现继发性的,ST,段下移和,T,波倒置,心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。,心室肥厚,右心室肥厚的心电图诊断标准,(,如果,QRS,波时相,+110,V1,导联的高,R,波（,R/S,1,）,V1,导联的,R,波,5 mm,支持的标准：,V1,V4,导联,ST,段下移和,T,波倒置,V5,、,V6,、,I,和,aVL,导联深的,S,波,心室肥厚,继发于肺动脉狭窄的右心室肥厚（,V1,导联的高,R,波、右心房扩大、电轴右偏以及,V1,V3,导联,T,波倒置）,心室肥厚,慢性阻塞性肺部疾病（注意“肺型,P,波”、,QRS,波低电压和,R,波低振幅）,心室肥厚,38,岁健康男性手术前的心电图,心室肥厚,右心室劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛,T,波倒置,心室肥厚,第四部分心律失常（,Arrhythmia,）,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏,心动过速,扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内,房室 室内,1,）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：,通过心房激动产生的,P,波来推测窦房结的活动。,P,波规律出现；,P,波在,I,、,II,、,aVF,、,V4-5,直立，,aVR,倒置；,心率一般,60,100bpm.,心率,100bpm,称为,窦性心动过速（,tachycardia,心率,60bpm,称为,窦性心动过缓,(bradycardia),窦性心律失常,窦性心动过速,（,sinus tachycardia,）,窦性,心律失常,严重的窦缓,(,心率,0.12s,为窦性心律不齐,窦房阻滞：,其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起,P,波之间的停搏。停搏与,P-P,间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为,P-P,间期的,2,倍）,窦性,心律失常,窦性停搏：,窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无,P,波的长的停搏，停搏时间与,P-P,周期长度无倍数关系,窦性停搏,4.4s,后产生交界性逸搏,窦性,心律失常,病态窦房结综合征,（,Sick Sinus Syndrome SSS,）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。,SSS,心电图特征：,持续性窦性心动过缓,0.12s,；大多数代偿间期不完全；,P,后可无,QRS,波（,房早未下传）,；,P,下传可引起,QRS,波曾宽,（房早伴室内差传）,.,期前收缩,交界性早搏：,提前出现,QRS-T,波（无,P,波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行,P,波可在,QRS,波之前（,P-R,间期,0.12s,）或,QRS,波之后（,R-P,0.12s,、,T,波与,QRS,主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩,室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）,期前收缩,主要包括三种类型：,房性心动过速（,Atrial Tachycardia AT,），心房率,150-250bpm,；,心房扑动（,Atrial Flutter AF,），心房率,250-350bpm,；,心房颤动（,Atrial FibrillationFlutter Af,），心房率,350-600bpm,；,3,）快速性房性心律失常,房性心动过速,心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为,150,250,次分；,异常的,P,波形态与异位起搏点有关；,心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生,1,：,1,阻滞时，心室率可以很快；,压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴,2,：,1,阻滞（注意逆性,P,波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴,2,：,1,阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动,是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。,心电图上可见频率为,300,次分的,F,波（,250,350bpm,），在,V1,和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。,心室率与房室结传导功能有关。,典型的,2,：,1,阻滞（心房率比心室率）可使心室率为,150,次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；房扑表现为明显的,F,波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率,150,次分）,快速性房性心律失常,心房扑动（,150,次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动：,为最常见的心律失常，总发病率,1,1.5%,，发病率随年龄的增加而增加，,70,岁以上者达,10,；,房颤由心房肌肉局部,多个折返环或“细小的波”,引起。快速的起搏刺激可以诱发。,心房颤动的心电图特征为：,P,波消失、代之以细小的,f,波（频率,350,600,次分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为,100,180,次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1,导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,4,）预激和室上速,室上性心动过速,PSVT,（,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia,）,房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。,PSVT,发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在,160-250bpm,；节律快而规则，,QRS,波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时,QRS,波变宽）。,分为房室结折返性心动过速（,AVNRT,）和房室折返性心动过速（,ANRT,）。,预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和,His,束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达,His,束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动”产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,预激综合征存在,Kent,束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长,RP,心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示,QRS,之后的逆性,P,波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽,QRS,波（右）。,预激和室上速,预激综合征,旁道（,Kent,束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。,旁道可以在房室沟之间的任何部位。,10,患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的,QRS,波心动过速。,心电图特征,窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使,PR,减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为,R,波的起始部分），心电图上产生特征性的,delta,波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的,QRS,相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的,PR,间期和,delta,波,预激和室上速,预激综合征,A,型（,V1,导联的,R,波主波向上）预激综合征,B,型（,V1,导联为负相的,QRS,波）,预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害,无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生,delta,波和宽,QRS,波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽,QRS,波性心动过速（可能偶尔伴窄的,QRS,波）。,某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过,300,次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,5,）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：,室性心动过速（,Ventricular Tachycardia VT,）；,非阵发性室性心动过速（,Nonparoxysmal VT,）；,逆转性室性心动过速（,Torsade de point TDP,）；,多形性室性心动过速（,Multiple-morphism VT,）；,心室扑动和心室颤动（,Ventricular Fibrillation,）,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS,波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄,QRS,波,快速性室性心律失常,aVR,导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的,P,波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性,90,岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏,40,（主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,6,）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（,Atrioventricular Block AVB,）：,房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为,I,、,II,和,III,度阻滞）。,束支传导阻滞（,Bundle Branch Block BBB,）：,束支以及分枝阻滞：,His,束分为左和右束支。,左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,I,度房室传导阻滞（,Atrial ventricular block I-AVB,）表现为,P-R,间期延长（,0.2s,）,房室和室内传导阻滞,II,度房室传导阻滞（,II-AVB,）,为心房和心室间歇性不能传导，某些,P,波后面无相应的,QRS,波。,II,度阻滞分为,3,型：,莫氏,I,型阻滞（文氏现象）,常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初,PR,间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，,P,波后面没有相应的,QRS,波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏,I,型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,莫氏,II,型,阻滞相对少见，但更可能有症状，,P,波短阵性的不能下传。,PR,间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽,QRS,波,2:1,房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每,3,、,4,或更多,P,波后面仅出现一个,QRS,波被认为是,高度房室阻滞。,莫氏,II,型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。,PR,间期固定、,P,波前后无下传。,房室和室内传导阻滞,III,度阻滞：,心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。,P,波与,QRS,波无关、心房率超过心室率。,III,度阻滞：,His,束起搏产生窄的,QRS,波（上图）、而更远起搏点产生宽,QRS,波（下图）。箭头表明,P,波。,房室和室内传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,束支传导阻滞（,Bundle Branch Block BBB,）,His,束分为左和右束支。,左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改