宫颈癌(cervicalcancer)课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概况,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据世界范围内的统计,每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例,其中80%在发展中国家，我国为13.5万,每年约有3万名妇女死于宫颈癌，宫颈癌是发展中国家妇女死亡的主要原因之一。,北京晨报,-,李嫒嫒去世 引来连锁反应，,医院妇科门诊最近挺忙,江南时报,-,李嫒嫒宫颈癌辞世看,妇女涌向“妇科门诊”,中新网,-,已婚女性应勤做宫颈癌检测,人民健康报网,-,宫颈癌可防可治,李嫒嫒因宫颈癌辞世相关报道,2003-9-6,概况,在发达国家中宫颈癌的发病率排在常见恶性肿瘤的第五位之后，如在美国宫颈癌发病率位常见恶性肿瘤第12位，死亡率位第14位。据估计，在21世纪宫颈癌有可能成为艾滋病常见的并发症之一。因此，宫颈癌仍是一个很重要的全球公共健康问题。,概况,教育、有效的普查措施及社会经济情况的改善可以降低宫颈癌的发病率及死亡率。在世界上发达国家及我国一些发达城市、地区通过进行普查、普治、系统性研究等大量工作后，当地宫颈癌发病率逐年下降，在发达国家中癌前期病变的检出率为40-50%，而发展中国家的检出率仅为5%。在发展中国家缺乏经济、有效的普查项目是宫颈癌发病率高的主要原因之一。目前在我国，边远、贫困地区宫颈癌发病率及死亡率无明显降低。,病因,从致病机理上说，宫颈癌是一种性传播疾病，,2004年世界卫生组织（WHO）公布宫颈癌是唯一的可望消灭的癌症，因为已确定其主要和必要的病因就是,HPV感染,。,大量的流行病学调查资料表明，宫颈癌可以通过一些性传播因子引起，尤其是人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）。目前已分出100余种HPV DNA，其中30多种与宫颈感染和病变有关。,Harald zur Hausen,-早期研究HPV致癌因素的科学家之一,70年代末，Hausen博士在50的宫颈癌组织标本中分离出HPV16型,病因,HPV根据其致病力大小分为高危型与低危型两种，高危型主要为HPV16、HPV18等15种，主要导致宫颈上皮内瘤变（cervical in-tra-epithelial neoplasia，CIN）、级病变和宫颈癌的发生。约95%的宫颈癌患者体内可检出高危型HPV，HPV感染已被视作宫颈癌发病的首要因素。不同地区人群HPV的感染率不同，与宫颈癌相关的型别也不相同。,发病相关因素,性行为：,早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁以前有性生活，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初次性行为年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。,发病相关因素,分娩因素：,早产、多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩13次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。,发病相关因素,男性性行为及有关因素：,宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。,高危男子：,凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为,高危男子。,配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。,发病相关因素,子宫颈慢性疾患：有些子宫颈慢性疾患与宫颈癌变可能有一定的关系，有发生癌变的潜在危险。,经济状况低下、机体免疫状态、精神因素、,种族及地理环,境在宫颈癌发生和发展中也起一定的作用。,发病相关因素,普查间隔时间与宫颈癌发生和发展有密切关系，有效普查可以降低宫颈癌的发病率及死亡率。,吸烟及口服避孕药也与宫颈癌发生和发展有密切关系。,病因,总之，宫颈癌的发生是一个多因素多阶段的复杂过程，在致癌过程中除了HPV感染及病毒的持续存在以外，可能还有其他因素也参与了宫颈上皮的病理组织学改变及发展为宫颈癌的过程。,组织病理学,宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。高危HPV感染为CIN发生的首要原因。,CIN病理诊断与分级,CIN：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，细胞极性保存。,CIN：即中度不典型增生。上皮下1/32/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞极性尚存。,CIN：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。,组织病理学,鳞癌：约占8085%；腺癌约占：1520%；鳞腺癌约占：35。,组织病理学,组织病理学分级（G）,Gx分级无法评估；,G1高分化；,G2中分化；,G3低分化或未分化,组织病理学：大体观,糜烂型：局部呈粗糙的颗粒状糜烂面，触之易出血。,外生型（结节型、菜花型）：呈息肉样 巨大菜花状，伴出血；,内生型（浸润型）：癌组织向组织深部浸润，宫颈局部肥大而硬，但表面光滑。,溃疡型（火山型）：由外生、内生型发展而来，癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，子宫颈被空洞所代替。,颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管；不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。,组织病理学：微观,镜下早浸癌：在原位癌病变中，偶可发现癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜下的间质中，深度不超5mm,浸润癌：癌细胞穿透基底膜，间质侵犯超过基底膜以下5mm.。,转移途径,主要为直接蔓延及淋巴结转移，血行转移少见,转移途径,转移途径,临床表现：早期,早期可无症状，约有40%的病人是通过防癌普查中发现的。,生育年龄妇女基本上以接触性（性交、检查）少量出血为主。,绝经后妇女：绝经后出血（倒开花）及绝经后血性白带,临床表现：晚期,主要为出血、排液、疼痛三大症状。,1、出血：不规则阴道出血，其时间、血量及间隔都无规律而言。,2、排液：较出血晚而少。肿瘤溃烂可产生稀薄的浆液血性分泌物，,味臭，晚期因坏死、感染出现大量脓性或米汤样恶臭的白带。,3、疼痛：一旦出现疼痛，说明疾病已到晚期，已有明显宫旁浸润，表现为大腿及腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射。,临床表现：晚期,4、泌尿及直肠症状：侵犯膀胱出现尿频、排尿困难、膀胱阴道瘘，,输尿管受压出现肾盂积水、尿毒症甚至死亡。,侵犯直肠出现腹泻、里急后重、粪瘘。,5、恶液质：晚期出现贫血、感染、消瘦、发热等情况。,宫颈癌的分期,宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定,不能因为后来的发现而改变。,如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。,宫颈癌的分期,术后病理分期,经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。但这些结果不能改变临床分期，应该以描述疾病的病理分期方式记录下来。TNM的分类法正适合此目的。,宫颈癌的分期,在极少数情况下，术前没有诊断为浸润较深的宫颈癌而仅做了,子宫切除术。,这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，,但可分开报告,。如同所有其他妇科肿瘤一样，,在首次诊断时就应该确定分期并且不能再更改，,既使复发也不例外。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。,FIGO,分期,TMN,分类,0,期,原位癌（浸润前癌）,Tis,I,期,宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）,T1,IA,镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为,IB,T1a,IA1,间质浸润深度,IA2,T1b,IB1,肉眼可见癌灶最大径线,4cm,T1b1,IB2,肉眼可见癌灶最大径线,4cm,T1b2,II,期,肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下,1/3,T2,IIA,无宫旁浸润,，有阴道浸润、但未达阴道下,1/3,T2a,IIB,有宫旁浸润，但未达骨盆壁,T2b,III,期,肿瘤扩展到骨盆壁和,/,或累及阴道下,1/3,和,/,或引起肾盂积水或肾无功能,T3,IIIA,肿瘤累及阴道下,1/3,，没有扩展到骨盆壁,T3a,IIIB,肿瘤扩展到骨盆壁和,/,或引起肾盂积水或肾无功能,T3b,IVA,肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和,/,或超出真骨盆,T4,IVB,远处转移,M1,宫颈癌的分期,宫颈癌的分期：分期说明,0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。,IA1和IA2期的诊断基于取出组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变。无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，但必须特别注明，因为会影响治疗决策。,较大的病变分为IB。临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体，因此，宫体的扩散将被忽略。,宫颈癌的分期：分期说明,短而硬、但非结节的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为IIB。因临床检查难以确定平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症，因此，只有当宫旁组织为结节性固定于盆壁，或肿物本身扩展到盆壁时，才分为III期。,宫颈癌的分期：分期说明,按照其他检查分为I期或II期的病例，若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应分为III期。出现泡状水肿者，不宜分为IV期。通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷，而且肿块固定，是膀胱粘膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑分为IVA期。,诊断,1、宫颈刮片检查：用于早期宫颈癌的筛查，以检查有无脱落之癌细胞。,2、碘试验：正常情况下，正常宫颈及阴道鳞状上皮含有糖原，被碘染为棕色，而柱状上皮、糜烂面、非典型增生、癌变区无糖原，不着色，在此活检，提高阳性率。也用于早期宫颈癌及癌前期病变的诊断。,3、阴道镜检查，用于早期宫颈癌及癌前期病变的诊断。,诊断,4、活体组织检查：为最可靠和不可缺少的方法。若无明显的肉眼病灶，一般选择宫颈3、6、9、12点四点活检，或在碘试验及阴道镜下取检；若有肉眼可见病灶，直接从病灶中取活检。,5、宫颈管搔刮术：用以确定宫颈管内有无病变或癌灶是否侵犯宫颈管。,6、宫颈锥形切除：刮片为阳性而活检为阴性，或活检为原位癌，为排除浸润癌，行锥切。,慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈乳头状瘤,宫颈部子宫内膜异位症、宫颈湿疣、宫颈妊娠流产,炎症,鉴别诊断,湿疣,宫颈癌处理,1微小浸润癌,（1）IA1期,推荐进行经腹或经阴道全子宫切除术。如果同时存在阴道上皮内瘤变（VAIN），应该切除相应的阴道段。,如果病人有生育要求，可行宫颈锥切，,术后4个月、10个月随访追踪宫颈细胞学涂片（Pap smear）。如果两次宫颈细胞学涂片均阴性，以后每年进行一次宫颈涂片检查。,宫颈癌处理,（2）IA2期,IA2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移机率，治疗方案应该包括盆腔淋巴结清扫术。推荐的治疗是改良根治性子宫切除术（II型子宫切除术）加盆腔淋巴结清扫术。如果没有淋巴血管区域浸润，可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。,要求保留生育功能者，可选择根治性宫颈切除术，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术。,宫颈癌处理,2.,浸润癌,初始评估,肉眼可见的病灶应该活检确诊。初始评估包括临床检查（如果必要在麻醉下进行），阴道镜检查排除阴道上皮内瘤样病变。了解相关的临床症状。出现与膀胱和直肠有关的症状，可行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况。X线胸片检查和肾脏评估（可能包括肾脏B超，IVP，CT或MRI）是必须的。CT和/或MRI检查可以了解淋巴结的状态。,宫颈癌处理（综合治疗）,宫颈癌处理,（1）IBI,IIA4cm期,早期宫颈癌,（IB1,IIA4cm）采用手术或放疗的预后均良好。治疗的选择取决于资源的可用性，肿瘤学家的参与，病人的年龄和一般身体健康状态。最好进行多学科会诊；,应该向病人解释所有的治疗选择，包括它们的毒性和预期结果。合用手术和放疗并发症将增加。,为了减少并发症的发生，初选治疗方案时应该避免合用根治性手术和放射治疗。,宫颈癌处理,手术治疗,IB1/IIA（直径4cm）宫颈癌的标准手术治疗方案是根治性全宫切除术(III型全子宫切除术）和盆腔淋巴结清扫术。年轻患者可以保留卵巢，如果术后有需要放疗的可能，卵巢应悬吊于盆腔之外。在特殊病例，可以行经阴道根治性全子宫切除术和腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。,宫颈癌处理,放射治疗,IB1/IIA（局部病灶直径4cm）期,初始治疗措施包括：,1)放化疗。,2)根治性全子宫切除术和双侧盆腔淋巴结 清扫术，术后通常需要加辅助放疗,3)新辅助化疗（3个疗程以内的以铂类为基础的快速输注化疗），随后进行根治性全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术+/-术后辅助放疗或放化疗。,宫颈癌处理,同期放化疗,最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗，在盆腔外照射期间应用以铂类为基础的化疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考虑扩大放疗范围。,宫颈癌处理,手术,初始治疗选择根治性手术的好处是可以得到正确的临床病理资料，同时可以切除原发肿瘤，避免腔内近距离放疗。手术也可以切除不容易通过放疗杀灭的肿大的淋巴结。广泛的毛细血管样区域（CLS）受累和癌症浸润至宫颈间质外1/3是局部复发的高危因素。淋巴结阴性的高危患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放疗。髂总、主动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范围，加用或不用化疗。,宫颈癌处理,新辅助化疗后根治性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术,新辅助化疗的途径：关于化疗途径对局部病灶缩小的影响文献报道结果不一致，有些研究认为动脉化疗及静脉化疗效果相似，但有些认为动脉化疗效果比静脉化疗更显著。化疗药物的选择以铂类为主。,化疗次数13个疗程,，不能超过3个疗程；而对新辅助化疗对预后的影响报道不一致，待进一步的研究。,期子宫颈癌行新辅助化疗者90例，占同期别肿瘤75.62，其中a期29例,占同期别宫颈癌的50%；b期子宫颈癌61例，均行超选择子宫动脉插管灌注化疗，1-2程化疗后，66例顺利行手术，动脉新辅助化疗后b期子宫颈癌可手术切除率增至73.33%,术后有4例病理标本中未见残留肿瘤,为组织学完全缓解，化疗后组织学完全缓解率4.44%；2例微浸润（浸润深度2mm），宫旁及阴道切缘均无肿瘤浸润。,根据术后病理，因预后不良因素包括深部间质浸润、盆腔淋巴结转移或脉管癌栓需行补充放疗或化疗者38例，占57.57%。,本研究中出现的毒副作用多数较轻，且可逆。其中54.4的患者出现了药物相关毒副反应。主要表现在胃肠道反应和骨髓抑制。,宫颈癌处理：手术注明,各类术式及术后处理,1.次广泛子宫切除术：,本术式的手术范围，要求分别切除主韧带和宫骶韧带,2 cm，,打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴道壁,2 cm。,宫颈癌处理：手术注明,2.广泛性子宫切除术：,本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少,3 cm,以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除,3 cm,以上，在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少,3 cm以上。,宫颈癌处理：手术注明,3.盆腔淋巴结清扫术：,本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总(在分支处以上23cm)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹主动脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。,宫颈癌处理：手术注明,4.术后放置引流管：,广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72小时取出引流管。,5.术后放置导尿管：,根据不同术式，术后留置导尿管521天。,宫颈癌处理：根治术时注意：,（1）年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。,（2）下推膀胱或分离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤,（3）在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意保留营养输尿管的血管。,（4）分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开；作直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。,宫颈癌处理：手术注明,（5）在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带，钳夹切断主韧带时，应保留0.5 cm的残端，以避免滑脱。,（6）淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可预防术后淋巴囊肿发生。,（7）于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除的完整性。,（8）正确估计失血量，以及时补充。,宫颈癌处理,（3）进展期宫颈癌,进展期宫颈癌的定义,包括IIB，III，IVA期。,标准的初始治疗是放疗，包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗。IVA期病人，癌症没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选盆腔脏器清除术。,宫颈癌处理,（4）IVB期或复发疾病,背景,复发可能在盆腔、远处或两者均有。随着巨块型原发肿瘤的病例增加，单独盆腔复发或盆腔病灶持续存在患者的比例比远处转移患者有所增加。复发大多数发生在诊断后2年内，预后差，一般病人很快死于难于控制的疾病。,宫颈癌处理,宫颈癌复发或转移的症状包括疼痛、下肢水肿、胃纳下降、阴道流血、恶病质以及心理问题等。有专业组协作努力是最理想的，专业组应该包括妇科肿瘤学家、放疗和化疗专家、姑息治疗医生、特殊护理人员、心理学家，可能的话还应包括造口（瘘）师等。减轻疼痛及其他症状，为患者及家人提供全面的支持非常重要。,宫颈癌处理,初次治疗后复发,治疗决断应该以病人的行为状态、复发或转移部位、转移的范围以及初始治疗措施而决定。,宫颈癌处理,根治性手术治疗后局部复发的宫颈癌,初始手术后局部复发的治疗选择,初始手术后盆腔局部复发的患者可以选择根治性放疗或盆腔脏器清除术。根治性放疗（+/-同期化疗）可能可以治愈一部分初始手术后盆腔孤立复发病灶的患者。在初始治疗失败，盆腔转移或复发并且不能够治愈的情况下，姑息性化疗或减轻症状是可行的。顺铂是最有活性的治疗宫颈癌单药。,宫颈癌处理,根治性放疗后局部复发,初始放疗后复发的患者，可以选择盆腔脏器清除术。应该谨慎选择符合下列条件的病人作为盆腔脏器清除术潜在的适合者：估计可以切除的浸润到膀胱或直肠的中央型复发病灶；没有腹腔内或盆腔外扩散；在盆壁与肿瘤间有可以切割的空间。,宫颈癌处理,IVB期或复发转移宫颈癌,顺铂是最有活性的治疗宫颈癌单药，顺铂100mg/m2反应率为31%，50mg/m2反应率为21%，但不能改善缓解期或总体存活率。行为状态较好而且复发部位位于盆腔外的患者对化疗的反应率高于复发位于原来放疗部位者。化疗在挽救治疗和对存活率的影响未明,宫颈癌处理,远处转移,局部放疗：,适应于缓解全身转移局部病灶引起的相关症状，包括骨骼转移所造成的疼痛，增大的主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结以及脑转移相关症状。,随访,1.微小浸润癌随访,主要应用细胞学涂片检查（Pap smear）随访，术后4个月和10个月两次涂片均正常后，每年一次涂片检查。,随访,2.浸润癌随访,随访次数：,出院后第一年，出院后一个月行第一次随访，此后每23个月复查一次。出院后第二年每36个月复查一次。出院后第35年，每半年复查一次。第六年开始每年复查一次。,随访,随访内容：,妇检、细胞学涂片检查、SCC、B超等，此外，应定期检查胸透及血常规，有条件者行CT或MRI检查。,预防,1普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。,2建立妇女保健网，定期开展宫颈癌的普查、普治，每1-2年一次，早发现，早诊断，早治疗。,3积极治疗宫颈中、重度糜烂，及时治疗宫颈上皮内瘤样病变以阻断宫颈癌的发生。,宫颈癌的预防HPV疫苗,因为已确定宫颈癌的主要和必要的病因就是HPV感染，因此通过HPV的干预，可以预防宫颈癌。,HPV疫苗研究可以分为两类，即预防性疫苗研究和治疗性疫苗研究。,预防性疫苗,其作用在于诱发机体产生特异性的中和抗体和有效的局部免疫反应，以阻止HPV的长期感染和再感染。,宫颈癌的预防HPV疫苗,治疗性疫苗：,对中晚期宫颈癌病人手 术后残留的肿瘤细胞，可应用这种治疗性疫苗，通过激发病人的细胞免疫来杀伤、清除这些肿瘤细胞和已感染的上皮细胞，从而防止或限制肿瘤的复发和扩散。,宫颈癌筛查,宫颈癌的发生发展是一个由渐变到突变的过程，从宫颈癌前病变发展到宫颈癌大约是10年的时间，由于宫颈癌有较长的癌前病变宫颈上皮内瘤变（CIN）阶段，预防宫颈癌可以通过早期干预来实现。宫颈癌早期发现治愈率可达100。由此可见，筛查是预防和控制宫颈癌的重要手段。,宫颈癌筛查,原则,1宫颈细胞学筛查计划的目的是降低宫颈癌的发病率和死亡率。,2宫颈癌筛查应该覆盖大部分的人群（目的是至少覆盖80%以上的人群）。,3宫颈涂片细胞学检查（Pap smear）是最常用的筛查手段。,筛查人群年龄,筛查人群的年龄取决于宫颈癌的平均死亡年龄，每个国家可以不同。因宫颈癌而死亡很少发生于25岁前；65岁以上的妇女如果在之前10年有两次阴性结果的筛查，可以退出筛查。,筛查频率,连续体检细胞学3次阴性者，可以改为23年体检一次。距上次筛查间隔超过3年的妇女，患宫颈癌的危险性升高。,筛查方法,肉眼观察法：,醋酸肉眼观察法（VIA）,复方碘液染色肉眼观察法（VILI）,宫颈脱落细胞检查,阴道镜,HPV-DNA检测,筛查方法,HPV-DNA检测和液基细胞学检查联合运用是目前最佳的宫颈癌初筛手段。,醋酸/碘染色是欠发达地区宫颈癌初筛的替代手段。,电子阴道镜直视下直接活检是诊断宫颈癌的金标准。,VIA的基本原理,正常鳞状上皮呈明亮的粉色。正常柱状上皮呈红色。异常上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变（CIN），在应用醋酸后呈白色，称为醋白反应，即VIA阳性，可能提示宫颈异常，应进一步阴道镜检查；如无醋白改变，为VIA阴性，可能提示宫颈正常。,VIA的基本原理,VIA原理为涂醋酸后细胞出现暂时性脱水、上皮肿胀现象，细胞核蛋白和角蛋白凝固沉淀，阻碍光线传导透过上皮层，使上皮下血管模糊不清，上皮呈白色，其白色程度与病变程度呈正相关。注意鉴别未成熟鳞状上皮化生、炎症、上皮修复与再生等的“一过性”醋白反应。,5%醋酸溶液的配制,（1）成分：醋酸 5ml，蒸馏水95ml,（2）配制：5ml冰醋酸小心加入95%蒸馏水中充分混合。,（3）储存：当天未用完的醋酸应丢弃。,（4）标签：应标注5%醋酸溶液。,（5）注意：记住要稀释冰醋酸，因为未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。,操作步骤,将浸泡5%的醋酸棉球均匀涂抹于宫颈表面，1分钟后（用手表计时）在白色光源的灯光（80W100W的白炽灯）下，肉眼直接观察(23分钟)宫颈染色情况，建议按宫颈4象限检查及记录（见图示）。VIA检查完成后，用干棉棒或棉球擦去残留在阴道后穹窿的醋酸溶液。,检查结果,（1）正常宫颈无白色改变。,（2）低度鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱交界上转化区内。,（3）高度鳞状上皮内病变（HSIL，包括CIN23）表现为厚的白色病变、边界明显、邻接鳞柱交界转化区内。,（4）可疑癌可为表面不规则的肿物，呈白色或黄白色。,VIA判断标准,VIA阴性,没有醋白上皮。,兰白色、微小斑片样病变或没有明确边界的可疑白色区。,宫颈息肉表面的醋白改变。,纳囊表面的醋白。,鳞状交界处轻微的线样醋白。,远离转化区（TZ）的醋白。,条纹样的醋白。,宫颈管内的点状醋白(为柱状上皮的葡萄样结构被醋酸染色的结果)。,VIA阳性,锐利、清晰、边界清楚、致密的（不透明的/灰暗的或牡蛎白）醋白上皮区域，有或没有隆起的边界。,转化区（TZ）内接近鳞状交界（SCJ）的醋白病变。,柱状上皮内或靠近宫颈口的致密醋白上皮。,接近鳞状交界（SCJ）的湿疣或白斑在醋酸作用下变得更白。,VILI基本原理,宫颈的原始鳞状上皮和成熟化生上皮含有糖原，由于糖原和碘有亲和力，故用碘液后含糖原的上皮可吸碘，呈棕褐色或黑色。而CIN和宫颈癌几乎不含或没有糖原、柱状上皮不含糖原，未成熟的化生鳞状上皮或炎症通常没有或偶有糖原，因此，涂碘后有不同程度的不着色（不染色），或呈淡黄色、桔黄色、芥茉黄或暗黄色等。,5%卢戈氏液（Lugol）碘溶液配制,（1）成分：碘化钾10g，蒸馏水100ml，碘（晶体）5g。,（2）配制：10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，慢慢加入5g碘，摇动混合，最后滤过和储存在棕色瓶中，拧紧。,（3）储存：1个月。,（4）标签：应标注Lugol碘溶液及应用日期,操作步骤,将浸泡5%的碘液棉球均匀涂抹在宫颈表面，观察(12分钟)宫颈上皮的染色反应，建议按宫颈4象限检查及记录。检查结束后，用干棉球擦去阴道内过多的碘液。,检查结果,（1）含糖原的鳞状上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色。,（2）柱状上皮不染色，可有薄层碘液覆盖，可见略有染色。,（3）未成熟的化生鳞状上皮区不染色或仅部分染色。,（4）因炎症导致鳞状上皮缺失或糜烂，涂碘后不着色或在黑色或褐色背景周围还有一些的无色区。,（5）CIN和宫颈浸润癌不吸碘、呈现致密的芥末黄或红褐色区。,（6）白斑不着色。,（7）湿疣不着色或偶见部分着色。,判断标准,正常,正常宫颈，用碘后鳞状上皮呈棕褐色或黑色，柱状上皮不变色。,转化区内斑块状、不清晰、不明确的、无色或部分碘着色区（棕色）。,豹皮样表现。,宫颈上有散在的、不规则的、模糊的不吸碘区(可延伸至阴道)。,远离鳞状交界的淡黄色的不吸碘区，边缘呈角状或指状的地图样改变。,判断标准,异常,接近鳞状交界的浓厚的芥末黄色或橘黄色的不吸碘区（在转化区内）。,宫颈上皮大面积呈清晰浓厚的黄色病变。,可疑癌：表面不规则的肿块，呈致密的黄色。,VIA/VILI诊断要点与注意事项,VIA：观察整个鳞状交界（SCJ）和转化区（TZ）内有无浓厚的醋白病变,包括：,醋白的部位；,醋白病变的范围与大小；,醋白的强度；,醋白的边界与轮廓；,是否邻接鳞状交界（SCJ）。,VIA/VILI诊断要点与注意事项,VILI：观察宫颈上皮对复方碘的反应,包括：,不着色的部位；,不着色的范围与大小；,黄色的强度；,边界与轮廓；,是否邻接鳞状交界（SCJ）。,注意事项,（1）醋酸和复方碘的配制与保存；,（2）浸泡溶液的棉球均匀覆盖宫颈表面；,（3）重视醋酸作用和观察的时间，复方碘的观察时间；,（4）须结合临床全面观察和综合评价；,（5）肉眼观察的结果不能作为诊治依据，阳性者需进一步检查确诊；,（6）间隔时间要短，一年一次。,宫颈脱落细胞检查,取材及涂片方法,充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用宫颈细胞刷刷取12 周，应尽量避免损伤宫颈引起出血，影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刷取标本。再次核对病人姓名，载玻片的编号。如做常规巴氏涂片需立即将刷取的标本涂在干净载玻片上，然后将涂片放入95%酒精中固定至少15分钟。,取材及涂片方法,涂片时应顺同一方向轻轻均匀推平，不宜太厚，切忌来回涂抹。如做液基薄片需立即将取材器上的细胞洗入保存液小瓶中,以备液基制片。如集体普查，应将固定的玻片装盒后送检。用于固定涂片的酒精，浓度不应低于90%。,固定,标本涂好后或液基制片后应立即放入95%的酒精固定液内固定，以涂片潮湿时固定为宜，切忌晾干后固定，否则会引起细胞肿胀性退变。固定时间一般为1530分钟，时间不宜过短或过长。固定不充分可引起细胞退变，固定时间过长可影响核着色。,如几个人的标本放在同一容器里固定应分隔开来。用于固定涂片的酒精浓度不应低于90%。如集体普查，将固定好的涂片取出、分隔开，装盒后送检。,巴氏染色法,阅片,宫颈脱落细胞检查阅片分为TBS诊断系统和巴氏分级系统。宫颈/阴道细胞学诊断已不建议应用巴氏分级系统,因其不能对目前宫颈瘤变的理解进行描述,没有与组织病理一致的术语,没有对特殊病变的相应诊断。自1988年以来宫颈/阴道细胞学的TBS诊断系统已在世界范围内广泛推广。,阅片,TBS系统强调细胞学报告为医学会诊单：评估并报告细胞学标本的满意度，将标本质量信息反馈给临床以获得对病变的正确评价和有效的标本质量改进。诊断术语标准化。提出适当建议供临床参考。,细胞学TBS诊断标准,总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞、其他（宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）和上皮细胞异常。,未见上皮内病变细胞和恶性细胞,未见上皮内病变细胞和恶性细胞（包括病原体和其它非瘤变发现）,1）病原体 能被细胞学识别的病原体及特点,滴虫,假丝酵母菌,细菌,单纯疱疹病毒,未见上皮内病变细胞和恶性细胞,2）非瘤变发现（包括反应性细胞改变，子宫切除后的腺细胞和萎缩）,A反应性细胞改变,a.与炎症有关的反应性细胞改变（包括典型的修复）,b.与放疗有关的反应性改变,c.与宫内节育器（IUD）放置有关的反应性改变,B萎缩（有或无炎症）,其他,其他,:宫内膜细胞出现在40岁以上妇女的涂片中，未见上皮细胞不正常.,上皮细胞异常,1.鳞状细胞异常,2.腺细胞异常,3.其他恶性肿瘤,鳞状细胞异常,1不典型鳞状上皮细胞（ASC）：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）,不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）,2鳞状上皮内病变（SIL）,低度鳞状上皮内病变（LSIL）,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,鳞状细胞癌（SCC）,腺细胞异常,1不典型腺上皮细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（AGC-NOS）,不典型颈管腺细胞。,不典型宫内膜腺细胞。,2.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变,颈管腺细胞形态学改变无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位癌或浸润腺癌。,3.颈管原位腺癌,4.腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源）,宫颈管腺癌,子宫内膜腺癌,子宫以外的腺癌,其他恶性肿瘤,1原发于宫颈和宫体的不常见的肿瘤,小细胞未分化癌。,恶性混合中胚叶肿瘤。,肉瘤。,恶性黑色素瘤。,2.转移癌,细胞学巴氏分级标准,巴氏级 正常。为正常宫颈细胞涂片。,巴氏级 炎症。细胞核普遍增大，一般属良性改变或炎症。临床分为A及B。,B指个别细胞核异质明显，但不支持恶性；其余为A。,巴氏级 可疑癌。出现核异质，表现为细胞核大深染，核型不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。,巴氏级 高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。,巴氏级 癌。具有典型的多量癌细胞。,阴道镜检查,（一）适应证：,宫颈筛查结果异常者均须经阴道镜检查，确诊有无宫颈癌及癌前期病变。,适应证,宫颈细胞学检查结果异常,裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）结果异常。,裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。,宫颈细胞学检查结果异常,1.不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）,2.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H),3.低度鳞状上皮内病变（LSIL）,4.高度鳞状上皮内病变（HSIL）,5.鳞状细胞癌（SCC）,6.不典型腺上皮细胞(AGC),7.腺原位癌(AIS),8.腺癌,9.巴氏分级标准中巴氏B级及以上的结果。,10.高危型HPV 检测结果阳性,阴道镜检查的基本内容与技术操作规范,阴道镜检查的时间,阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的710天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。,阴道镜检查的禁忌证,没有阴道镜检查的绝对禁忌证。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。,阴道镜检查的操作流程,阴道镜检查应在5%醋酸溶液湿敷宫颈/阴道一分钟后，用放大技术（5-40倍）检查记录宫颈/阴道被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对可疑病变部位取活检标本。对转诊患者的首次阴道镜检查，建议使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查。,阴道镜检查的诊断标准,.阴道镜检查满意的标准,宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界（型转化区）。,.阴道镜检查不满意的标准,宫颈转化区部分/或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区域（型转化区）/或转化区与病变区域全部不可见（型转化区）。,阴道镜检查评估印象（拟诊或诊断）,异常阴道镜所见：,醋酸白上皮,点状血管,镶嵌,碘试验阴性,异型血管,低度鳞状上皮内病变（LSIL）,1病变的边界模糊、不规则，但表面光滑。,2醋酸白上皮出现得慢，消失得快（动态观察）。,3碘试验在醋酸白区域内大部分呈阳性，小部分呈斑点状。,4细点状血管和细而规则的镶嵌。,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,1病变的边界轮廓分明，但表面多光滑。,2醋酸白上皮呈致密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢（动态观察）,3碘试验在醋酸白区域内全部呈阴性反应，碘染色呈“芥末黄”，可见粗点状血管和/或粗镶嵌。,4柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白环，提示病变累及腺体。,宫颈浸润癌,1宫颈管外口小而粗糙的隆起或红色肉芽。,2外生型宫颈癌的外观呈结节状、菜花状、或有赘生物；宫颈质地硬、脆、易接触性出血。,3宫颈被覆上皮因剥脱、坏死呈紫红色或黄赭色；宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状。,4内生型宫颈癌的子宫颈呈筒状增粗，增生的癌组织可从宫颈管内延伸至宫颈管外。,CIN的治疗,个体化原则：根据CIN级别、病人年龄、婚育情况、病变范围、随访条件等，明确诊疗原则，使治疗规范化、个体化。,高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：6个月后复查细胞学，一年以后复查细胞学和HPV。,CIN的处理,观察：阴道镜检查满意。方法有:(1)第12个月检测高危HPV,如阴性继续随诊,如阳性行阴道镜检查及治疗;(2)第6个月及第12个月细胞学随访,两次阴性按常规随访,如阳性行阴道镜检查及治疗;(3)6个月复查一次HPV,如连续两次阴性转入常规细胞学检查,如连续两次阳性,则阴道镜检查及治疗。,CIN的处理,治疗：有糜烂病灶的冷冻、电灼、激光等物理治疗，治疗之前需做ECC。,随访：6个月后复查细胞学，如有异常1年后复查细胞学和HPV。如细胞学结果ASCUS或高危型HPV阳性，都需要做阴道镜检查。,CIN、CIN的处理,观察：只限于妊娠期的CIN、CIN的观察。应该每2个月进行一次阴道镜检查，产后68周再次进行评估处理。,治疗：阴道镜检查满意的CIN可选择LEEP或物理治疗，但之前必须行ECC。CIN应行宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，子宫切除术不可作为首选治疗。,CIN、CIN的处理,随访：每36个月的细胞学或细胞学+阴道镜，连续3次正常后，可选择每年一次的细胞学或细胞学+阴道镜随访。,谢 谢,谢谢,