儿童重症监护病区CRE感染的危险因素及耐药情况分析.pdf

昆明医科大学学报2 0 2 3，44(9)：49 54Journal of Kunming Medical UniversityD0I:10.12259/j.issn.2095-610X.S20230918CN 53-1221/R儿童重症监护病区CRE感染的危险因素及耐药情况分析王双双，李亚玲，陈丽琴，韩永慧，麻明彪，李小娟（昆明市儿童医院/昆明医科大学附属儿童医院院感科，云南昆明【摘要目的研究重症监护病区患儿CRE感染的耐药情况及发生CRE医院感染的危险因素，为儿童治疗CRE感染和医院制定感染防控策略提供参考依据。方法回顾性分析2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12 月人住云南省某三甲儿童医院重症监护病区患儿的临床资料，将9 2 例耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)医院感染的患儿纳入病例组，按1：1随机选择同期9 2 例对碳青霉烯类敏感肠杆菌科细菌（CSE)感染的患儿纳人对照组，进行菌株鉴定和药敏试验，分析感染菌株和耐药情况，并通过SPSS26.0对CRE感染患儿进行单因素和多因素Logistic回归分析，探究重症患儿发生CRE感染的相关危险因素。结果CRE感染菌株检出最多的为肺炎克雷伯菌8 1例（8 8.0 4%），其次为大肠埃希菌5例（5.43%）。CRE组左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南、头孢吡、头孢曲松、阿米卡星耐药率均高于CSE组，均显示差异有统计学意义（P0.05)。单因素分析结果显示，留置胃管、中心静脉置管、机械通气、碳青霉烯类、抗真菌药、糖肽类及多粘菌素类抗生素使用史、抗生素药物使用种类3种、抗生素药物使用时间、碳青霉烯类抗生素使用时间、人住ICU时间和总住院时间均是CRE感染的危险因素，显示差异有统计学意义（P0.05)。多因素Logistic回归分析显示，碳青霉烯类抗生素使用史及使用时间和抗菌药物使用时间(P0.05)是重症患儿CRE感染的独立危险因素。结论结合重症患儿CRE感染的危险因素，尽量减少穿刺置管等侵人性操作，规范抗生素药物在重症患儿治疗中的使用管理，特别是碳青霉烯类抗生素，尽可能缩短患儿人住ICU时长和总住院时长，加强对重症患儿CRE的主动筛查，制定合理有效的感染防控策略，减少重症患儿CRE院内感染的发生。关键词儿童重症监护病区；CRE；危险因素；耐药中图分类号 R378.2文献标志码A文章编号】2 0 9 5-6 10 X(2023)09-0049-06The Analysis of Risk Factors and Drug Resistance of CREInfection in Childrens Intensive Care Unit月6 50 2 2 8)WANG Shuangshuang,LI Yaling,CHEN Liqin,HAN Yonghui,MA Mingbiao,LI Xiaojuan(Dept.of Infection Management of Kunming Childrens Hospital/Childrens Hospital Affiliated toKunming Medical University,Kunming Yunnan 650228,China)Abstract Objective To study the drug resistance of CRE infection in children in the intensive care unitand the risk factors of nosocomial infection of CRE,and to provide the reference for the treatment of CRE infectionin children and the formulation of infection prevention and control strategies in hospitals.Methods Clinical data ofchildren admitted to the intensive care unit of a 3A Childrens Hospital in Yunnan Province from January 2019 toDecember 2022 were retrospectively analyzed.92 cases with nocometary infection of carbapenem-resistantenterobacteriaceae bacteria(CRE)were included in the case group,and 92 cases with carbapenem-sensitiveenterobacteriaceae(CSE)infection were randomly selected at 1:1.According to the group,strain identification收稿日期 2 0 2 3-0 6-0 1基金项目云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项基金资助项目（2 0 2 10 1AY070001-216)；云南省科技厅基础研究基金资助项目（2 0 2 2 0 1AT070280)；昆明市卫生科技人才培养项目“十百千”工程基金资助项目2020-SW（后备）-10 9 ；昆明市卫生健康委卫生科研基金资助项目（2 0 2 2-14-0 5-0 0 2）作者简介王双双（19 9 6），女，白族，贵州盘州人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理、医院管理研究工作。通信作者李小娟，E-mail：42 6 0 6 16 1 q q.c o m；麻明彪，E-mail：150 9 6 18 7 2 55 16 3.c o m50and drug sensitivity test were carried out to analyze the infection strains and drug resistance.Univariate andmultivariate logistic regression analysis was conducted for children with CRE infection by SPSS 26.0,to explore therisk factors related to CRE infection in severely ill children.Results Klebsiellapneumoniae was detected in 81cases(88.04%),followed by Escherichiacoli in 5 cases(5.43%).The drug resistance rates of levofloxacin,amoxicillin/clavulanic acid,ceftazidime,imipenem,cefepime,ceftriaxoneand amikacin in CRE group werehigher than those in CSE group,and the differences were statistically significant(P 0.05).Univariate analysisshowed that indwelling gastric tube,central venous catheterization,mechanical ventilation,history of usingcarbapenems,glycopeptides and polymyxin antibiotics,types of antibiotics used 3,time of using antibiotics,time of using carbapenems,time of staying in ICU and total hospital stay were all risk factors of CRE infection,showing statistically significant differences(P 0.05).Multivariate logistic regression analysis showed thatcarbapenem antibiotic use history and use time and antibacterial use time(P 0.05)were independent risk factorsfor CRE infection in severely ill children.Conclusion Combined with the risk factors of severe childrens CREinfection,we should minimize invasive operations such as puncture and intubation,standardize the use andmanagement of antibiotics in the treatment of severe children,especially carbapenem antibiotics,shorten the lengthof stay in ICU and the total length of stay as much as possible,strengthen the active screening of severe childrensCRE,formulate reasonable and effective infection prevention and control strategies,and reduce the occurrence ofnosocomial infection of severe childrens CRE.Key words Childrens intensive care unit;CRE;Risk factors;Drug resistance昆明医科大学学报第44卷随着抗菌药物的大量使用，临床治疗中出现多重耐药菌感染逐渐增多。肠杆菌科细菌对常见抗菌药物的耐药性逐年上升，是院内感染的重要病原菌，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，C RE)的检出也不断增多 i。世界卫生组织（world health organization，WHO)在2 0 17 年首次将耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌作为优先级列在对人类健康威胁最大、急需新型抗菌药物的耐药菌名单之中 2 。近年来，CRE在儿童中的检出率逐年增加，儿童成为CRE感染的易感人群 3。与成人及感染碳青霉烯类敏感肠杆菌科细菌(carbapenem-sensitive enterobacteriaceae,CSE)的患儿相比，发生CRE感染的儿童在临床治疗中能使用的有效抗生素更少，患儿预后更差 4。儿童重症监护病区患者住院时间长，病情多较危重，极易发生医院感染，是CRE感染的重点科室 5。本研究以某三甲儿童医院重症监护病区CRE感染患儿为研究对象，通过回顾性病例对照研究分析患儿CRE感染的耐药情况及发生感染的危险因素，为儿童治疗CRE感染和医院制定感染防控策略提供参考依据。1资料与方法1.1研究对象选取2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12 月人住云南省某三甲儿童医院重症监护病区确诊为CRE院内感染的9 2 例患儿作为CRE组，按1：1随机选取同期同病区确诊为CSE院内感染的9 2 例患儿作为CSE组，回顾性进行病例-对照研究分析。纳入标准：根据医院感染诊断标准（试行)6 确诊符合医院感染肠杆菌科细菌的患儿；排除标准：（1)同一患儿发生CRE感染时间少于1个月；(2)疑似污染或定植、院前或住院后48 h内发生感染的患儿；（3)临床资料存在缺项，使用抗生素药物情况不清楚的患儿。1.2研究方法1.2.1细菌培养及鉴定按照标准操作将所送检标本在微生物室进行细菌培养、鉴定和药敏试验。将标本接种于血琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基上，35培养18 2 4h，采用Vitek2compact(法国生物梅里埃公司）全自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定和药物敏感性试验。GN和 GN14质量控制标准菌株为：ATCC25922大肠埃希菌、ATCC700603肺炎克雷伯菌、ATCC700323霍氏肠杆菌进行室内质控，标准菌株为梅里埃公司赠送。根据美国临床实验室标准委员会标准进行药敏结果判读。1.2.2临床资料收集通过医院HIS信息系统及感染监测系统收集以下信息：（1）人口学信息：包括年龄、性别、民族；（2)住院时间：包括入住ICU时间、总住院时间；（3)既往史：包括既往住第9 期院史、外科手术史；（4)侵人性操作：包括留置尿管、中心静脉置管、留置胃管、机械通气、气管插管/切开；（5)抗生素药物使用史：包括碳青霉烯类、-内酰胺类抗菌药物的复合剂、第一或二代头孢菌素类、第三或四代头孢菌素类、糖肽类、抗真菌药、氨基糖苷类、大环内酯类、青霉素类、头霉素类、甘氨酰环素类、喹诺酮类、磺胺类、多粘菌素类、恶唑烷酮类、氧头孢烯类、四环素类；（6)其他：包括抗生素药物使用种类、抗生素药物使用时间、碳青霉烯类抗生素使用时间。1.3统计学处理采用SPSS26.0软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料以均数和标准差(s)表示，非正态分布的以中位数和四分位数MP25,P75)表示，计数资料以例数、构成比或百分率（%)表示；2 组间耐药率比较采用检验；单因素分析采用2 检验和非参数秩和检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1儿童重症监护病区CRE感染菌株分布CRE组9 2 例患儿共检出4种细菌，其中最表1儿童重症监护病区CRE和CSE感染菌株分布（n=92)Tab.11Distribution of CRE and CSE infection in childrens intensive care unit(n=92)细菌感染（n）肺炎克雷伯菌81大肠埃希菌5阴沟肠杆菌3产酸克雷伯菌3表2 CRE和CSE检出菌株对抗菌药物耐药率的比较Tab.2 Comparison of the drug resistance rates of the bacterial strains detected between the CRE and CSECRE组(n=92)抗菌药物耐药株数左氧氟沙星35复方新诺明50阿莫西林/克拉维酸92头孢吡92头孢曲松92头孢他啶92亚胺培南90阿米卡星25*P0.05。王双双，等儿童重症监护病区CRE感染的危险因素及耐药情况分析CRE组构成比(%)88.045.433.263.26CSE组(n=92)耐药率(%)耐药株数38.041354.35431002410030100551003697.83027.17051多的为肺炎克雷伯菌8 1例，占比8 8.0 4%；其次为大肠埃希菌5例，占比5.43%；最少的为阴沟肠杆菌和产酸克雷伯菌分别3例，占比为3.2 6%，见表1。2.2CRE和CSE检出菌株对抗菌药物的耐药情况儿童重症监护病区患儿CRE耐药率最低的抗菌药物为阿米卡星（2 7.17%），对左氧氟沙星、复方新诺明、亚胺培南的耐药率分别为38.0 4%、54.35%、9 7.8 3%，阿莫西林/克拉维酸、头孢吡、头孢曲松、头孢他啶的耐药率均为10 0%。CRE组左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南、头孢吡、头孢曲松、阿米卡星耐药率均高于CSE组，均显示差异有统计学意义（P0.05),见表 2。2.3儿童重症监护病区CRE感染的单因素分析单因素分析结果显示，留置胃管、中心静脉置管、机械通气、碳青霉烯类、抗真菌药、糖肽类及多粘菌素类抗生素使用史、抗生素药物使用种类3种、抗生素药物使用时间、碳青霉烯类抗生素使用时间、人住ICU时间、总住院时间均是CRE感染的危险因素，差异均有统计学意义（P 0.0 5)，见表3。其中留置胃管、中心静脉置感染（n）81533耐药率(%)14.1346.7426.0932.6159.7839.130.000.00CSE组构成比(%)88.045.433.263.26P13.6420.001*1.0650.302107.8620.001*93.5080.001*46.3130.001*80.5000.001*176.1700.001*28.9310.001*52危险因素性别年龄民族既往住院史外科手术史侵人性操作抗生素药物使用史抗生素药物使用种类抗生素药物使用时间(d)碳青霉烯类抗生素使用时间(d)人住ICU时间(d)总住院时间(d)*P0.05。管、机械通气、有碳青霉烯类、抗真菌药、糖肽类及多粘菌素类抗生素使用史的CRE组感染率高昆明医科大学学报表3儿童重症监护病区CRE感染的单因素分析 n（%)/M(P2 5，P7 5)Tab.3Univariate analysis of CRE infection in childrens intensive care unit n(%)/M(P25,P75)男0.200女38(41.30)新生儿期28(30.43)婴儿期51(55.43)幼儿期4(4.35)学龄前期2(2.17)学龄期6(6.52)青春期1(1.09)汉族71(77.17)少数民族21(22.83)62(67.39)15(16.30)留置胃管81(88.04)中心静脉置管75(81.52)留置尿管33(35.87)机械通气70(76.09)气管插管/切开57(61.96)碳青霉烯类67(72.83)-内酰胺类抗菌药物的65(70.65)复合剂一或二代头孢菌素类三或四代头孢菌素类糖肽类抗真菌药氨基糖苷类大环内酯类青霉素类头霉素类甘氨酰环素类喹诺酮类磺胺类多粘菌素类恶唑烷酮类氧头孢烯类四环素类3种3种第44卷CRE组CSE组54(58.70)51(55.43)41(44.57)21(22.83)62(67.39)5(5.43)1(1.09)3(3.26)0(0.00)67(72.83)25(27.17)49(53.26)8(8.70)64(69.57)56(60.87)29(31.52)53(57.61)44(47.83)35(38.04)60(65.22)12(13.04)21(22.83)57(61.96)50(54.35)31(33.70)16(17.39)38(41.30)24(26.09)3(3.26)1(1.09)20(21.74)17(18.48)27(29.35)23(25.00)2(2.17)0(0.00)1(1.09)2(2.17)2(2.17)0(0.00)2(2.17)0(0.00)9(9.78)0(0.00)3(3.26)1(1.09)7(7.61)5(5.43)4(4.35)0(0.00)25(27.17)45(48.91)67(72.83)47(51.09)30.00(14.25,42.75)15.00(9.00,27.75)14.50(0.00,24.00)0.00(0.00,11.00)20.50(9.25,39.00)13.00(7.00,23.25)33.50(18.25,48.75)19.50(13.00,32.75)于CSE组；抗生素药物使用种类3种CRE组感染率高于CSE组；相较于CSE组，抗生素药物使X/Z4.5260.4643.8382.4359.4039.5670.3897.0873.70922.5270.6242.9911.0946.4304.7681.0220.3040.4390.5050.3390.5050.5057.4771.0220.3572.3009.223-4.103-5.158-3.056-3.691P0.6550.4960.4960.0500.1190.002*0.002*0.5330.008*0.0540.001*0.4300.0840.2960.011*0.029*0.3120.5810.5070.4770.5600.4770.4770.006*0.3120.5500.1290.002*0.001*0.001*0.002*0.001*第9 期用时间、碳青霉烯类抗生素使用时间、入住ICU时间、总住院时间越长，CRE组感染率越高。2.4儿童重症监护病区CRE感染的多因素分析将上述单因素分析中结果差异有统计学意义的变量作为自变量，并对其赋值（留置胃管：0=无，1=有；中心静脉置管：0=无，1=有；机械通气：0=无，1=有；碳青霉烯类使用史：0=无，1=有；抗真菌药使用史：0=无，1=有；糖肽类使用史：0=无，1=有；多粘菌素类抗生素使用史：0=无，1=有；抗生素药物使用种类：0=1，P 0.0 5),见表4。3讨论CRE具有耐药性强、传播速度快、病死率高 7 等特点，为医院感染控制管理和临床工作带来了不容忽视的挑战。CRE感染在世界范围内的传播导致严重公共卫生问题频发，为了解CRE感染的危险因素，美国、日本等多个国家都做了相关研究 8 。由于儿童自身具备的特殊性，对于多重耐药菌感染可使用药物种类有限，多依靠大量使用碳青霉烯类抗菌药物，同时由于儿童自身的免疫力相对较低，CRE感染也逐渐增加，儿童CRE感染的治疗及流行成为了抗菌药物使用及医院感染控制的重点和呕待解决的一大难题。本研究结果显示，2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12月儿童重症监护病区医院感染的CRE细菌中，主要是肺炎克雷伯菌（8 8.0 4%），其次是大肠杆菌（5.43%），与国内医院针对ICU等高危科室研究结果相同 8-9 ，也与针对儿童医院CRE感染的研Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of CRE infection in childrens intensive care unit危险因素常量碳青霉烯类抗生素使用时间碳青霉烯类使用史抗生素药物使用时间*P0.05。王双双，等儿童重症监护病区CRE感染的危险因素及耐药情况分析表4儿童重症监护病区CRE感染的多因素Logistic回归分析-1.0700.0851.3520.05153究结果大致相符 10 。药敏结果显示，CRE感染的重症患儿对多种抗菌药物耐药率普遍较高，尤其是第三或四代头孢菌素类抗生素中的头孢他啶、头孢曲松、头孢吡，-内酰胺类抗菌药物的复合剂阿莫西林/克拉维酸的耐药率高达10 0%；对亚胺培南（碳青霉烯类抗生素）的耐药率高达9 7.8 3%，而CSE感染的患儿普遍敏感；阿米卡星是重症患儿CRE感染耐药率最低的抗菌药物，CSE感染的患儿普遍敏感，这与相关研究结果 11-12 大致相符。左氧氟沙星和阿米卡星耐药率相对较低，考虑与这2 类抗菌药物的不良反应（抑制骨生长和耳毒性)大，儿童除特殊情况外均不选择此类抗菌药物有关。CRE感染组左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南、头孢吡、头孢曲松、阿米卡星耐药率均高于CSE感染组，这说明CRE耐药情况较为严重，多数抗菌药物普遍耐药，极大地限制了CRE感染重症患儿的临床用药选择，提示在工作中医生要根据药敏结果，采用最为敏感的抗菌药物，避免抗菌药物的不合理使用。有临床研究表明CRE感染联合治疗可能有更多的获益，尤其是对于严重感染患者，通过有效的抗菌药物联合治疗CRE感染患者是临床治疗的重要手段 13。本研究单因素分析结果显示，留置胃管、中心静脉置管、机械通气等侵人性操作治疗是儿童重症监护病区CRE感染的危险因素，与黄兰清 14、于佳等研究结果 8 相符。分析原因可能与侵入性操作在治疗过程中需深入人体内部组织器官，一旦操作不当，细菌容易进入人体，从而引发CRE感染有关。在抗菌药物使用方面，碳青霉烯类、糖肽类、多粘菌素类、抗真菌药等抗菌药物使用史、抗菌药物使用种类3种、抗菌药物使用时间以及碳青霉烯类抗生素使用时间都是引起重症患儿CRE感染的危险因素，这与林碧玉 15、许渝等 16 研究结果大致相符。分析原因可能是儿童本身可用的抗菌药物种类有限，科室SEWald0.3728.2520.02611.0240.4877.7020.0234.789P0.004*0.001*0.006*0.029*OR及其9 5%CI0.3431.089(1.035,1.145)3.864(1.487,10.036)1.052(1.005,1.102)54过度依赖抗菌药物的使用，尤其是使用碳青霉烯类抗生素增加，加之预防性用药和治疗性用药的经验性使用抗菌药物，使得患儿耐药率增高，从而引发CRE感染。此外，人住ICU时间和总住院时间越长，患儿越容易发生CRE感染。分析原因可能与重症监护病区内的患儿病情均较重，住院时长相对较长，即使做好日常消毒也无法保证医院环境属于完全无菌状态，仍有部分患儿会处于有菌环境下，且患儿重病状态下机体抵抗力相对低下，组织新陈代谢发生变化，极易引起菌群失调和细菌耐药，从而增加了CRE感染的风险 17-18 1。多因素分析结果显示，碳青霉烯类抗生素使用史及使用时间和抗菌药物使用时间是引起重症患儿CRE感染的独立危险因素，与国内外学者 19-2 0 研究结果相符。综上所述，针对儿童重症监护病区CRE感染的危险因素，做好胃管、中心静脉置管和呼吸机的评估工作，尽量减少侵入性操作，操作后做好相关器械和环境的清洁消毒工作；规范管理儿童对抗菌药物的使用，尽量减少经验性用药和抗菌药物的使用时长，特别是碳青霉烯类抗生素；病情允许情况下尽可能减少患儿入住ICU时间，缩短住院时长；医院要加强对重症患儿CRE的主动筛查，制定合理有效的感染防控策略，减少重症患儿CRE院内感染的发生。参考文献1张琴，许健，宋培培.儿童患者检出耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌分布特征及耐药性分析 J.中国抗生素杂志,2 0 2 0,45(12)：12 7 3-12 7 8.2Willyard C.The drug-resistant bacteria that pose thegreatest health threats J.Nature,2017,543(7643):15.3周冉，方玉婷，苏丹，等.儿童耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌感染治疗药物研究进展 J中国感染控制杂志，2022,21(2):204-208.4 Logan L K.Carbapenem-resistant enterobacteriaceae:Anemerging problem in childrenJ.Clin Infect Dis,2012,55(6):852-859.5 员员静，单斌，孟雪斐，等.2 0 18 一2 0 2 0 年多中心耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌的流行病学特征及耐药性分析 .中国抗生素杂志,2 0 2 1,46(11):10 38-10 43.6中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)J.中华医学杂志，2 0 0 1,8 1(5）：314-32 0.7 Bartsch S M,McKinnell J A,Mueller L E,et al.Potentialeconomic burden of carbapenem-resistant enterobacteri-昆明医科大学学报aceae(CRE)in the United States J.Clin Microbiol Infect,2017,23(1):48.e9-48.e16.8 于佳，张静，李莉珊，等.ICU患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染特征及危险因素 J.中华医院感染学杂志，2022,32(21):3215-3219.9刘思娣，吴安华,李春辉，等.高危科室住院患者肠道耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌筛查及其阳性危险因素 J.中华医院感染学杂志，2 0 2 3，33（4)：517-52 1.10 房锐颖，张亚萍，陶云珍，等.苏州大学附属儿童医院碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌流行特征及耐药基因分析 J.安徽医学,2 0 2 2,43(3):2 7 1-2 7 5.11付盼，王传清，俞蕙，等.中国儿童细菌耐药监测组2 0 18年儿童细菌感染及耐药监测 J.中国循证儿科杂志，2019,14(5):321-326.12 张甜甜，刘志武，徐腾飞，等.某三甲医院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐药性和耐消毒剂基因分析 J.中华医院感染学杂志，2 0 2 3，33（3)：32 5-32 9.13中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识编写组，中国医药教育协会感染疾病专业委员会，中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会.中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识 J.中华医学杂志，2 0 2 1,10 1(36)：2 8 50-2 8 6 0.14黄兰清，陈清秀，蔡榕，等.儿童重症监护病区多重耐药菌感染情况及危险因素 J.中华医院感染学杂志，2020,30(9):1436-1440.15 林碧玉，刘婧婷，金凤玲.儿童耐碳青霉烯类肠杆菌定植或感染危险因素的Meta分析 J.中国当代儿科杂志，2022,24(1):96-101.16 许渝，黄砚屏，罗万军.新生儿耐碳青霉烯类肠杆菌感染影响因素 J.中国感染控制杂志，2 0 2 0，19(12)1098-1101.17 Al-Gethamy M M,Faidah H S,Adetunji H A,et al.Riskfactors associated with multi-drug-resistant Acinetobacterbaumannii nosocomial infections at a tertiary care hospitalin Makkah,Saudi Arabia-a matched case-controlstudy J.J Int Med Res,2017,45(3):1181-1189.18 Li X,Xu X,Yang X,et al.Risk factors for infection and/orcolonisation with extended-spectrum-lactamase-pro-ducing bacteria in the neonatal intensive care unit:A meta-analysisJ.Int J Antimicrob Agents,2017,50(5):622-628.19 Chiotos K,Tamma P D,Flett K B,et al.Multicenter studyof the risk factors for colonization or infection with car-bapenem-resistant enterobacteriaceae in children J.An-timicrob Agents Chemother,2017,61(12):e01440.2 0 杨欣，鲁利群，黄莉，等.儿科碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染危险因素及其耐药性 J.中华医院感染学杂志,2 0 2 0,30(2 2):347 0-347 3.第44卷