多中心协同治理下高校附属医院中医区域医疗中心建设路径研究.pdf

14 Chinese Hospitals,Sep.2023,Vol.27,No.9特别策划SPECIAL PLANNING 基金项目：2022年度山西省政府重大决策咨询课题（2801）山西中医药大学，030024 山西省太原市 张 红 闫娟娟 郝旭亮 郝慧琴【摘 要】区域医疗中心建设对于推进分级诊疗，构建有序的就医横向和纵向流动，提高该区域医疗服务质量和医疗资源的有效利用率，具有较强的带动作用。本研究针对中医区域医疗中心建设实践中的现实困境，提出在多中心治理理论基础上构建一个行之有效的“多中心-协同”治理模式，强调发挥多元主体的协同效应；践行中医区域医疗中心发展理念，探索多元复合式医保支付方式；依托高校优势完善中医药现代教育体系等多项举措构建中医区域医疗中心发展格局，实现中医区域医疗中心高质量发展。【关键词】多中心协同治理 中医区域医疗中心 高校附属医院中图分类号 R197 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2023.09.04Research on the construction path of TCM regional medical center in university-affiliated hospitals under multi-center collaborative governance/ZHANG Hong,YAN Juanjuan,HAO Xuliang,HAO Huiqin/Chinese Hospitals.-2023,27(9):14-17【Abstract】The construction of regional medical centers has a strong driving effect on promoting hierarchical medical systems and treatment,constructing orderly horizontal and vertical flows of medical treatment,and improving the quality of medical services and the effective utilization of medical resources in the region.This study focuses on the practical difficulties in the construction of TCM regional medical centers,and proposes to build an effective polycentric-synergistic governance model on the basis of polycentric governance theory,emphasizing the synergistic effect of multiple subjects;practicing the development concept of TCM regional medical centers,exploring the multi-complex payment method of medical insurance;and improving the modern education system of TCM based on the strengths of colleges and universities.The advantages of improving the modern education system of traditional Chinese medicine and other initiatives to build the development pattern of TCM regional medical centers,and realize the high-quality development of TCM regional medical centers.【Key words】multi-center collaborative governance,TCM Regional Medical Centre,university-affiliated hospitalsAuthors address：Shanxi University of Chinese Medicine,Taiyuan,Shanxi Province,030024,PRC 多中心协同治理下高校附属医院中医区域医疗中心建设路径研究自2009年原卫生部区域医疗中心设置原则（试行）出台以来，随着人民群众对医疗服务的多样性多层次需求的增长，有关国家区域医疗中心建设的一系列重要政策文件密集出台，相关制度逐步建立，多省份开展区域医疗中心试点建设。区域医疗中心的建设旨在增强优质医疗资源辐射能力，实现医疗资源区域均衡布局，提升优势医疗资源短缺地区的医疗服务供给能力，实现跨区域医疗资源共享。近年来，山西省多措并举持续优化优质医疗资源配置，全力助推区域医疗中心建设。在山西省中医药强省战略规划指导下，2021年规划建设依托高校的中医区域医疗中心，形成了覆盖更广、层级更高的整合型区域医联体发展模式，为推进医疗卫生领域供给侧结构性改革，整体提升区域中医医疗服务水平，具有较强的战略意义。1 多中心治理理论1.1 多中心治理理论概述多中心治理理论强调自主组织与自主治理在公共事务治理中的重要性，认为应该由政府、社会组织、公民个人及市场等多方参与公共事务的管理，实现治理主体多元化，以解决公共事务管理中遇到的集体行动困境，通过多方参与、相互合作给公民提供更多的选择空间和更好的服务1。多中心治理理论认为特定的公益物品和服务可以超越特定政府管辖的限制，通过多个企业的协作行为来共同提供2。可以说，多中心治理理论主张政府要转变公共产品单一提供者的角色和单一的治理方式，允许多元体共同参与公共事务，实现各类治理主体优势互补。1.2 多中心治理理论在中医区域医疗中心建设中的适用性区域医疗中心建设是健康中国战略的重要部署，属于公共事务范畴，引入多中心治理理论具有较好的适用性3。有序扩大国家区域医疗中心建设工作方案4明确区域医疗中心建设主要通过现代医院治理、医保筹资与支付、信息技术等多种方式有效联结3，实现优质医疗资源跨区域分配，以为居民提供连续可及、优质可靠的公共卫生服务为目标，强调政府、市场、个人等多个主体共同参与区域医疗中心建设中。2023年9月第27卷第9期 15特别策划SPECIAL PLANNING 近年来，学界对于多中心治理理论的相关研究主要集中在理论研究和应用研究两个方面，相关研究成果迅速增加，研究者运用多种理论工具对多中心治理理论的起源、运行机制、操作技术等多方面进行剖析。学界对于多中心治理理论的研究大多是从公共事务治理的角度出发，研究领域主要集中于高等教育、社区治理等方面。目前，多中心治理理论应用于公共卫生治理领域的研究大多聚焦于分级诊疗、药品定价和区域医疗中心建设。例如姜雯等5基于多中心治理理论建议政府、全科医生、医疗机构、患者等多主体协作，完善分级诊疗制度，实现分级诊疗制度的可持续推进。张录法6将多中心治理理论引入到药品医保支付价格改革中，尝试通过多方共治实现药品价格的动态均衡管理。现有研究较少基于多中心治理理论就中医区域医疗中心的多元治理问题进行探究。因此，本研究试图从剖析山西省中医区域医疗中心现行政策及治理体系出发，探索多中心治理理论下高校附属医院中医区域医疗中心的治理格局和建设路径。2 山西省中医区域医疗中心建设实践2.1 科学谋划，加强政策顶层设计山西省中医区域医疗中心是按照国家“在优质医疗资源短缺地区建立区域医疗中心”的战略部署，在山西省建设中医药强省的政策指引下，高校附属医院科学制定各项配套政策，在中医区域医疗中心的设备购置、人才培养、服务保障、重点专科建设等方面进行专题研究，为山西省中医区域医疗中心建设勾画工作路线图和“施工图”。2.2 立足政策，创建“1+1+X”管理新模式山西省中医区域医疗中心依托高校附属医院资源，立足核心政策，突破公立医院发展困境，通过供给侧改革和结构性调整进行创新实践。在人员引育上采用长期派驻人员与短驻专家双渠道，确保中医区域医疗中心正常运行。在双方合作模式上采用输出地医院与输入地医院商定合作目标、合作任务及合作经费“三定”办法；对于绩效考核采用“双考核”办法，每年由共建中医区域医疗中心与山西省卫生健康委共同对中医区域医疗中心目标任务的完成情况进行绩效考核工作，同时对总院长、派遣团队、临床诊疗中心主任及临床科室主任的履职情况进行考核。2.3 双方优势融合共享，多方位联动山西省中医区域医疗中心依托的高校附属医院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性中医医院，是国家重点建设中医医院7，也是中医药人才培养教育基地，在医疗、教育、科研等方面可以为中医区域医疗中心建设提供强有力支撑。输出地医院根据输入地医院的临床诊疗发展需求，派驻相应学科专家开展查房、教学、会诊、义诊、学科建设、专项技术指导等工作。依托输入地医院优势医疗资源设立“科对科”精准帮扶机制，建立远程技术网络协作关系，实现远程技术指导和远程教学，打造心血管等疑难疾病救治平台及技术培训平台，实现远程诊疗协作。3 山西省中医区域医疗中心建设瓶颈3.1 整体协同效应未实现最大化经过两年的改革试点与探索，山西省中医区域医疗中心在建设方案、管理模式、人才引进等方面已形成较为广泛的共识并逐步推进，取得了显著成果。但相关政策上集中于建设规划方案、建设运营政策清单、人才引进等初级层面，涉及到如中医区域医疗中心法人治理机制、中医医院医保支付机制改革等深层次问题缺少系统有效的配套政策和实施细则。由于区域性政策环境、理念认识、经济水平等差异，输出医院和输入医院在中医区域医疗中心建设目标认知上存在一定差距，输入地医院面临现代医院管理制度要求下跨区域管理运营等诸多挑战，中医区域医疗中心在医改政策背景下还存在跨区域、跨组织、超常规的深层次问题亟需解决。因此，中医区域医疗中心的有效推进，需要政府从战略管理的高度统筹改革与发展全局，以政府为主导突破体制机制改革等深层次矛盾，构建层次分明的政策体系。3.2 目标实现有差距高校附属医院中医区域医疗中心建设目标是依托现有的三级医疗服务体系，结合高校附属中医医院优势，在山西省建设中医药强省政策宏观指引下，通过加强政策支持、加大建设投入、调整优化结构，着眼于双方医院优质医疗资源合理配置，实现区域医疗资源共享。在特色专科、优势学科建设上，山西省中医区域医疗中心以国家中16 Chinese Hospitals,Sep.2023,Vol.27,No.9特别策划SPECIAL PLANNING 医心血管疾病临床医学研究中心为引领，依托输出医院国家重点学科和国家临床重点专科优势以及科学管理经验，以心血管学科建设为重点，全面提升心血管学科建设、人才团队、科研及诊疗技术水平。但山西省中医区域医疗中心建设与国家区域医疗中心要求高质量建设目标还有差距，在中医区域医疗中心功能定位、高层次人才引进和培养、绩效管理改革、学科影响力等方面还存在不足。3.3 医院规模扩大与人才队伍发展不协调现代医院发展的核心竞争力在于如何吸引人才、留住人才，人才之间的竞争归根结底是地区和地区之间政策和待遇的竞争8。因此，优化人力资源配置、促进人才队伍建设是推动中医区域医疗中心可持续、高质量发展的重要保障。高校附属医院中医区域医疗中心集中了临床、教学、科研等多项功能，对人才引进和培养的要求也更高。虽然中医区域医疗中心制定了一系列文件制度保障人才引进与培养，但相关政策主要针对人才引进及待遇等满足岗位职责的需要，缺少对高素质、高潜能人才如何进一步全流程培养、全方位考核的整套体系，且对把好人才质量关、各类专门人才的全阶段培养也缺乏系统规划。4 建设路径4.1 以政府治理为主导，凸显治理主体多元性多中心治理理论强调以自主治理为基础，主张政府、市场、社会等都要参与到公共政策制定和执行中，主张多元主体参与的理念，强调在公共事务的管理上多元主体共同协商、探讨1。在多元主体参与的基础上，多中心治理理论认为关注不同参与主体间利益关系的整合对解决当前中医区域医疗中心治理模式转变、利益协调机制模糊等问题具有重要作用。该理论主张政府主导下的多主体共同治理，允许各个主体在参与公共事务、提供公共产品中进行平等的协商和谈判。卫生行政部门应在多元主体参与治理的背景下切实履行现代医院治理权威的多样性，在政策引导、制度保障等方面发挥指引作用，主动研究制定、积极推进各项政策加快落地，医院、医药企业等形成具有协作性、民主性和系统变化的动态治理子系统。中医区域医疗中心功能实现涉及到输入医院和输出医院等多系统、多部门利益相关者，也是医药卫生体系中各利益相关者的利益交互点。随着医药卫生体制改革的继续深化，更多的利益主体参与到与中医区域医疗中心相关建设和运营中，多方利益主体在建设目标、功能定位、运行机制等方面既相互联系又彼此牵制，在不同程度上影响医疗改革目标的实现。此外，中医区域医疗中心建设过程中，应根据分级诊疗中共建双方承担的不同任务和政策定位，探索双方跨区域融合发展新机制和帮扶运营新办法9，既要实现区域优质医疗资源下沉扩容，又各自承担好相应的职责任务，最大程度激发输出医院和输入医院参与共建的积极性和科学性，防止盲目扩张和虹吸基层9。4.2 以协同治理为依托，构建“多中心-协同”治理模式协同治理理论的核心是借助技术手段促成多主体间协同以提升整体公共效益，强调合作主义，主张多主体合作治理新模式，认同多元治理主体间实现协同，参与各方在不同利益相关者之间形成一种动态均衡10。协同治理的本质是在“多中心-协同”新治理模式下，政府公共事务的治理权利会部分下放至市场、社会等治理主体，各治理主体可通过协商、合作等方式制定治理机制，提供公共服务。对于行为合作机制下中医区域医疗中心的建设和运行，随着医疗健康体系不断细化，“多中心-协同”治理需要多个主体共同承担中医区域医疗中心建设和发展的所有工作。在医疗服务均等化的要求下，政府、医保部门、患者、医药厂商共同构成了卫生服务协同治理的主体要素。通过整合各主体之间的利益诉求，实现优势医疗资源互联互通。构建政府、医疗机构、医药企业和社会公众协同治理的利益共享机制，在该机制下各治理主体具有平等利益诉求表达的权利，充分发挥各自作用，明确各参与主体的职责。每个主体明确权责边界，探索在“多中心-协同”治理模式下的角色定位，在政府主导下赋予其他主体参与的合法性，激发多个中心的内在优势，共建多样化的协同组合模式，以保证多中心治理下的各个主体在区域医疗中心建设的跨部门协同。2023年9月第27卷第9期 17特别策划SPECIAL PLANNING 政府是中医区域医疗中心建设的主导者和推动者，应与中医区域医疗中心有关的医保部门、医疗机构、医药企业、患者等主体形成具有一致性、可执行的决策。中医区域医疗中心应主动作为，积极参与建设方案制定、发展规划、人才激励与培养等多项工作。通过多种举措打造治理共同体，减少政策体系中的矛盾点，为多中心-协同关系的构建和推进扫除治理障碍。4.3 探索多元复合式医保支付方式医保支付方式改革对医疗资源配置发挥决定性作用，但是在医保支付改革实践中发现，卫生行政部门、公立医院、医保部门和医药企业由于多部门协作程度存在不足6，多方利益诉求难以平衡，医疗卫生机构、卫生健康部门与医保部门相互博弈，改革进程较为缓慢。对于中医医保支付改革，在“多中心-协同”治理模式下，政府、卫生行政部门、医保部门、中医医疗卫生机构等均可在政府主导制度设计下共同参与医保支付改革治理。目前，DRG/DIP支付方式作为医保支付制度改革的重要举措，已在全国范围内推行。从现有研究和各地实践看，中医医院医保支付在制度设计上与其他类型的医疗机构并无差别，现有医保支付方式改革主要以西医临床诊断为依据，与中医临床辨证论治有较大差异，缺少具有中医药标识性的疗效指标和相应标准，中医医院发展受到制约。在中医区域医疗中心建设背景下应积极探索以参保人健康为导向，遵循中医药自身发展规律和特点的多元复合式医保支付模式。开展中医治疗按病种付费试点，将群众需要且认可度高的中医诊疗技术纳入门诊按人头付费保障范围，继续推进将中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付范围，从根本上降低卫生总费用及医保费用支出。4.4 依托高校聚焦优势，实现医教研良性提升医学院校附属医院兼具医疗、教学、科研等多种功能为一体，应采取“以点带面”建设策略11，明确发展定位，致力于解决区域内群众急需的优质医疗资源短缺等医疗需求；培育各类人才生长土壤，搭建具有长期性、稳定性的人才培养平台，积极探索建立输入医院与输出医院人才选拔与联合培养新办法，优化智力结构、提供技术支撑、增强创新能力、提升竞争实力。尤其在人才培养方式、住院医师规范化培训等方面要采取更加有力的政策和措施，进一步拓宽人才引进渠道，培养一批高层次复合型中医药人才，加强国医大师、全国名中医、省级名老中医药专家传承工作室建设，优化中医领军人才和优秀人才的培养形式。深化医教研协同是新医科背景下医学教育改革发展的重要举措。中医区域医疗中心依托高校应把医学教育高质量提升、全方位人才培养、科研转化平台搭建等作为医教研协同发展的重要抓手，在组织领导、机构建设、政策倾斜、资金投入等方面给予支持。推动中医药院校临床医学类专业课程改革，将培养学生中医思维能力作为理论教学和临床实践中的重要环节。建立依托高校与各类中医传承工作室紧密联动、共同培养的协作机制，创新发展思路，深化体制机制改革，加强基础设施建设，突出人才发展战略，实现高等学校附属医院中医区域医疗中心医教研协同良性提升。通信作者郝慧琴：山西中医药大学党委书记，教授、博士生导师E-mail：收稿日期 2023-03-16(责任编辑 张晓辉)参考文献1 刘灵辉,田茂林,李明玉.多中心治理理论下“双一流”高校内部治理体系再造研究J.湖北经济学院学报(人文社会科学版),2021,18(11):108-112.2 刘红,张洪雨,王娟.多中心治理理论视角下的村改居社区治理研究J.理论与改革,2018(5):153-162.3 郑英.我国区域整合型医疗健康服务体系的治理逻辑与路径分析基于多中心治理视角J.中国卫生政策研究,2022,15(1):20-28.4 李娜.有序扩大国家区域医疗中心建设工作方案印发J.中医药管理杂志,2022,30(9):9.5 姜雯,申俊龙.基于多中心治理理论视角的我国分级诊疗制度推行研究J.中国医疗管理科学,2019,9(6):5-9.6 张录法.多中心治理的利益逻辑以药品医保支付价改革为例J.中国行政管理,2019(6):123-129.7 冯智春,杨婕,裴中阳,等.中医院“互联网+”医疗服务与管理现状的研究J.中国卫生标准管理,2022,13(13):112-115.8 陈帅,方娟,仇波.大学附属医院柔性引进高层次人才的研究与实践J.现代医院,2021,21(8):1215-1217,1220.9 周崇臣,高静,张晓敏,等.协同共建国家儿童区域医疗中心的实践与思考J.中国医院管理,2021,41(9):1-4.10 张红凤,井钦磊,张丽媛.“直播+电商”多元协同监管模式构建研究J.山东财经大学学报,2021,33(6):98-105.11 郝志强,孙宁,苗春霞.共治视阈下高校附属医院建设区域医疗中心的路径研究J.中国医院管理,2020,40(9):86-89.2019-2021年我国中医医院卫生资源配置效率分析近15年广州市中医医院医疗资源与服务发展研究 基于秩和比法评价我国西部地区中医类医院中医药人力资源配置多中心协同治理下高校附属医院中医区域医疗中心建设路径研究 高质量发展背景下基于三阶段DEA-Malmquist的重庆市中医类医院运行效率研究中医医院资源与管理研究特邀策划顾问郝慧琴，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，现任山西中医药大学党委书记。国家中医药管理局高水平中医药重点学科带头人、山西省学术技术带头人、山西省科技创新人才重点团队带头人；国家中医药管理局中医药基因表达调节实验室主任；山西省卫生系统突出贡献人才；中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会副主任委员，山西省中西医结合学会风湿病专业委员会候任主任委员，山西省女医师协会副会长，山西省医师协会医学人文专业委员会副主任委员。主持中央引导地方科技发展资金项目、山西省科技创新人才重点团队项目等科研项目 20余项，获山西省科技进步奖 2 项、省级教学成果奖 2 项，发表学术论文多篇，主编教材、出版专著多部。郝慧琴 教授特别策划SPECIAL PLANNING