多灶性甲状腺乳头状癌发生颈部转移性淋巴结的危险因素及其预测模型构建.pdf

2023,27(19):123-127,133.实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice123:多灶性甲状腺乳头状癌发生颈部转移性淋巴结的危险因素及其预测模型构建刘霜，高尚瑞，陈月，祁爱英（中国解放军总医院第一医学中心普外科，北京，10 0 8 53）摘要：目的分析多灶性甲状腺乳头状癌（MPTC）患者发生中央区颈部淋巴结转移（CLNM）和颈侧区淋巴结转移(LLNM）的危险因素,并建立预测模型。方法选取9 3例MPTC患者作为研究对象。根据是否发生 CLNM分为 CLNM组（n=42）和无CLNM组（n=51）；根据是否发生LLNM分为LLNM组（n=31）和无LLNM组（n=62）。分别分析MPTC患者发生CLNM 和 LLNM 的危险因素,并构建预测模型。通过受试者工作特征(ROC)曲线评估模型的预测效能。结果9 3例MPTC患者CLNM的发生率为45.16%，LLNM的发生率为33.33%。男性、年龄45岁、最大肿瘤直径 10 mm、被膜侵犯是MPTC患者发生CLNM的危险因素(P 10 mm、被膜侵犯和有 CLNM是MTPC发生 LLNM的危险因素（P 10 mm、被膜侵犯与CLNM和LLNM均有关，LLNM发生与有CLNM有关。构建的CLNM和LLNM预测模型，模型拟合度良好，具有一定的预测价值。关键词：多灶性甲状腺乳头状癌；中央区颈部淋巴结转移；颈侧区淋巴结转移；危险因素；预测模型中图分类号：R581R319文献标志码：A文章编号：16 7 2-2 353(2 0 2 3）19-12 3-0 5DOI：10.7 6 19/j c mp.2 0 2 32 49 8Risk factors of cervical metastatic lymph nodesin multifocal papillary thyroid carcinomaand its prediction model constructionLIU Shuang,GAO Rui,CHEN Yue,QI Aiying(Department of General Surgery,the First Medical Center of General Hospital of ChinesePeoples Liberation Army,Beijing,100853)Abstract:Objective To analyze the risk factors of central cervical lymph node metastasis(CLNM)and lateral cervical lymph node metastasis(LLNM)in patients with multifocal papillary thy-roid cancer(MPTC),and establish prediction models.Methods A total of 93 MPTC patients wereselected as the study objects.They were divided into CLNM group(n=42)and non-CLNM group(n=51)according to the occurrence of CLNM;they were divided into LLNM group(n=31)andnon-LLNM group(n=62)according to whether LLNM occurred.Risk factors for CLNM and LLNM inMPTC patients were analyzed,and prediction models were constructed.The predictive efficacy of themodel was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curve.Results The incidence ofCLNM and LLNM was 45.16%and 33.33%in 93 MPTC patients.Male,age45 years,maximumtumor diameter 1O mm and membrane invasion were the risk factors for CLNM in MPTC patients(P 10 mm,membrane invasion and CLNM were the risk fac-tors for LLNM in MTPC(P10 mm and capsule invasion are associated with both CLNM and LLNM,and LLNM收稿日期：2 0 2 3-0 8-0 6 修回日期：2 0 2 3-10-10通信作者：祁爱英，E-mail：q i a y 7 9 16 3.c o m124is associated with the presence of CLNM.The constructed CLNM and LLNM prediction models havegood fit and certain prediction value.Key words:multifocal papillary thyroid cancer;central cervical lymph node metastasis;lat-eral cervical lymph node metastasis;risk factors;prediction model甲状腺乳头状癌(PTC)起源于甲状腺滤泡细本甲状腺炎等。胞,是其中最常见的病理类型,是分化型甲状腺癌1.2.2手术方法：根据甲状腺癌诊疗规范的一种,约占8 0%1-2 ,而这其中2 0%以上又为（2 0 18 年版）6 ，患者行全甲状腺切除术和中央多灶性甲状腺乳头状癌（MPTC），一般认为其是区颈淋巴结清扫,对于有 LLNM的患者,根据术中惰性的,但该类型比其他类型PTC复发率更高，冰冻病理检查情况实施侧颈淋巴结清扫。且预后较差 3。MPTC比其他类型PTC更容易发1.2.3术后随访：术后患者给予外源性甲状腺生淋巴结转移（LNM）、中央区颈部淋巴结转移素抑制治疗。术后主动随访12 个月，前6 个月每(CLNM)和颈侧区淋巴结转移(LLNM）4。PT C4周随访1次,之后3个月复查1次,主要观察疾患者发生 LNM与 PTC 的复发有关,而减少复发病是否复发。是确保良好预后的关键之一。目前,研究 5 表明1.3统计学方法PTC 发生LNM 的危险因素如性别、年龄、癌灶大采用SPSS20.0软件分析数据，计量资料采小、被膜侵犯等因素对预测PTC，特别是MTPC用（xs）表示，组间比较采用t检验，计数资料采的进展和复发具有一定价值。本研究分析了用 n（%）表示,组间比较采用x或Fisher确切MPTC 患者发生LNM 的相关性危险因素,建立预概率法。采用Logistic回归分析MTPC发生测LNM的风险预测模型,现报告如下。CLNM 和 LLNM 的危险因素,建立预测模型,采用受试者工作特征(ROC)曲线评估模型区分度,统1资料与方法计软件采用STATA16.0。P 0.0 5表示差异有统1.1一般资料计学意义。选取2 0 2 1年9 月一2 0 2 2 年9 月本院收治的2 结 果93例MTPC 患者为研究对象,其中男2 1 例,女 7 2例；年龄2 9 7 1岁,平均(48.12 15.8 1)岁。根据有无 CLNM分为无 CLNM组（n=51）和 CLNM组（n=42）；根据有无LLNM分为无LLNM组(n=62)和LLNM组(n=31）。纳人标准：经本院病理科术前细针穿刺或术中冰冻病理诊断、术后病理确诊为 MTPC者；术中快速冰冻病理结果提示 CLNM较多,均行预防性双侧VI区淋巴结清扫者；癌灶数量2 个者；年龄18岁者；患者签署知情同意书。排除标准：存在可引起 LNM 的其他肿瘤性疾病者；MTPC复发者。1.2方法1.2.1临床资料收集：通过病案资料收集全部患者的一般特征和临床病理特征，一般特征包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、基础病、家族史等，少量病案欠缺的资料通过医护人员面对面调查的方式收集。临床及病理特征包括肿瘤最大直径、数量、肿瘤部位、被膜侵犯、中央区转移性淋巴结数、颈侧区转移性淋巴结数、术后病理分期和桥实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice2.1MTPC发生 CLNM 的单因素分析单因素分析发现，性别、年龄、最大肿瘤直径、被膜侵犯是MTPC 发生 CLNM的影响因素（P45 岁患者,最大肿瘤直径 10 mm 患者的 CLNM发生率高于最大直径10 mm患者，被膜侵犯患者的CLNM发生率高于未侵犯者。体质量指数、基础慢性病、肿瘤数目、双侧分布、桥本甲状腺炎与CLNM发生率无关(P0.05）。见表1。2.2MTPC发生LLNM的单因素分析单因素分析发现，性别、年龄、最大肿瘤直径、被膜侵犯、CLNM发生情况是MTPC发生LLNM的影响因素（P 45 岁患者,最大肿瘤直径 10 mm 患者的LLNM 发生率高于最大直径10 mm 的患者，被膜侵犯患者的LLNM发生率高于未侵犯者，发生CLNM患者同时发生LLNM的比率高于未发生第2 7 卷第19 期CLNM 的患者。体质量指数、基础慢性病、肿瘤数目、双侧分布、桥本甲状腺炎与LLNM发生率无关(P0.05)。见表2。2.3MTPC发生CLNM和LLNM的多因素分析男性、年龄45 岁、最大肿瘤直径 10 mm、被膜侵犯是MTPC 发生 CLNM的危险因素（P 10 mm、被膜侵犯和CLNM是MTPC发生LLNM的危险因素（P45岁体质量指数23.9 kg/m23.9 kg/m基础慢性病合并不合并最大肿瘤直径10 mm10 mm肿瘤个数2个2个被膜侵犯否是双侧分布否是桥本甲状腺炎合并不合并指标分类性别男女年龄45岁45岁体质量指数23.9kg/m23.9 kg/m基础慢性病合并不合并最大肿瘤直径10 mm10 mm肿瘤个数2个2个被膜侵犯否是双侧分布否是桥本甲状腺炎合并不合并CLNM无有实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice2.4回归方程的建立和ROC分析将MPTC患者发生CLNM、LLNM 为因变量，以多因素分析筛选出的有统计学意义的因素为自变量。赋值情况为：性别（男=0，女=1)；年龄（45 岁=0，45 岁=1)；最大肿瘤直径（10mm=0，10 m m=1)；被膜被侵犯（未被侵犯=0，被侵犯=1)；发生CLNM（否=0，是=1）。以所有变量纳入到逐步（向后法)回归方程，MPTC患者发生CLNM的概率值回归方程为：表 1MTPC 发生 CLNM的单因素分析 n(%)n无CLNM 组(n=51)257(28.00)6844(64.71)4318(41.86)5033(66.00)6236(58.06)3115(48.39)7844(56.41)157(46.67)5841(68.33)3510(30.30)5229(55.77)4122(53.66)4535(76.09)4816(34.04)5434(62.96)3917(43.59)6535(53.85)2816(57.14)表 2 MTPC 发生 LLNM的单因素分析 n(%)无LLNM 组(n=62)2511(44.00)6851(75.00)4324(55.81)5038(76.00)6242(67.74)3120(64.52)7851(65.38)1511(73.33)5852(86.67)3510(30.30)5238(73.08)4124(58.54)4538(82.61)4824(51.06)5440(74.07)3922(56.41)6543(66.15)2819(67.86)5142(82.35)4220(47.62)125:CLNM 组(n=42)X18(72.00)9.94424(35.29)25(58.14)17(34.00)26(41.94)16(51.61)34(43.59)8(53.33)19(31.67)23(69.70)23(44.23)19(46.34)11(23.91)31(65.96)20(37.04)22(56.41)30(46.15)12(42.86)LLNM 组(n=31)14(56.00)17(25.00)19(44.19)12(24.00)20(32.26)11(35.48)27(34.62)4(26.67)8(13.33)23(69.70)14(26.92)17(41.46)8(17.39)23(48.94)14(25.93)17(43.59)22(33.85)9(32.14)9(17.65)22(52.38)P0.0025.4390.0200.7810.3770.4820.48712.4330.0010.0410.83916.5930.0013.4310.0640.0850.769P7.9050.0054.2390.0400.0960.7560.3570.55030.4360.0012.1810.14010.4090.0013.1790.0750.0250.87312.504 10 mm被膜侵犯观察指标男性45岁最大肿瘤直径 10 mm被膜侵犯有CLNMP=1/1+(-2.814+2.038 x 性别+1.0 0 8 年龄是否45岁+1.10 2 x最大肿瘤直径是否10 mm+1.910被膜是否侵犯)。MPTC 患者发生LLNM 的概率值回归方程为：P=1/1+是香有CLNM)，H o s me r-Le me s h o w 检验2 个回归方程的拟合优度P分别为0.2 56 和0.2 2 6。对MPTC患者发生CLNM模型进行ROC曲线分析，其ROC曲线的曲线下面积（AUC）为1.000.750.500.250图1MPTC患者发生CLNM模型进行ROC曲线3 讨 论PTC转移主要是通过淋巴结，发生LNM较为常见，因此术中需对附近颈部淋巴结进行细致清扫，而转移淋巴结遗漏是PTC复发的主要原因 7 。MPTC的LNM发生率比非多灶PTC更高，MPTC本身也是LNM 明确的危险因素之二 6 。本研究中，MPTC患者CLNM发生率为45.16%，LLNM发生率为33.33%，与其他研究 41结果基本一致。一些危险因素可能与 LNM有关,包括性别、年龄、肿瘤大小、被膜侵犯等。本研究也验证了这些危险因素对 LNM 的作用,结果表明,男性、年龄低于45岁、最大肿瘤直径 10 mm、肿瘤侵犯被膜2.0381.4191.1021.9101.3251.2122.4281.3940.7811-MPTC发生CLNM2-参考线AUC-0.8460.250.501-特异度SE0.6850.5660.5500.552表4MTPC 发生 LLNM的多因素分析SEP0.7311.8100.6391.8900.6034.0200.6462.1600.6541.9800.846(95%CI:0.768 0.924)，灵敏度为7 8.2 1%,特异度为8 6.0 7%，最大约登指数对应截断值为0.641。见图1。对MPTC患者发生LLNM模型进行ROC曲线分析，其ROC曲线AUC为0.8 48(95%CI:0.7490.947)，灵敏度为7 6.38%，特异度为8 2.46%，最大约登指数对应截断值为0.458。见图2。1.000.750.500.2500.751.00Wald2.9802.5102.0003.460Wald是MPTC 患者发生 CLNM 和 LLNM 的危险因素。相关研究 8 认为,女性的PTC发病率高于男性,但LNM发生率可能低于男性。研究 9 认为，女性体内的孕激素和雌激素水平高于男性,这会影响垂体促性腺激素释放激素水平，从而导致女性PTC 患者LNM 发生率低于男性。此外,男性较高的基础代谢率可促进肿瘤细胞增殖,从而更容易发生转移 10 。年龄是甲状腺癌分期系统中非常重要的因素。美国癌症联合委员会（AJCC)TNM分期系统将年龄作为分期的重要依据 10 1既往研究 1-13 均表明，低年龄是PTC包括MPTC发生LNM 的危险因素,但其具体机制尚不清楚。肿瘤大小是肿瘤分期系统中的重要特征。本P0.0030.0120.0450.0010.0700.058 10 mm与 CLNM 和LLNM 均有关,与其他文献结果相近。文献 14 发现,最大肿瘤直径 5 mm与LNM有关,也有文献 15-16 发现最大肿瘤直径7 mm与LNM有关。而10 mm是 AJCC分期中的一个重要界值,有文献 17 同样表明,最大肿瘤直径 10 mm与LNM有关。研究 5.18 表明，最大肿瘤直径是CLNM和LLNM的最佳预测因素,可能最大肿瘤直径10 mm是LNM的阈值。肿瘤侵犯甲状腺被膜是MPTC 患者发生CLNM 和LLNM 的影响因素之一，与其他研究 13.19-2 1一致。研究 2 认为，肿瘤与被膜接触达到被膜总面积2 5%是判断患者是否出现 CLNM 的阈值。另有研究 2 3 详细分析了肿瘤与甲状腺被膜之间距离与 LNM的关系,表明被膜若被侵犯,那么肿瘤离被膜越近,患者发生 CLNM的可能性越高。这表明被膜完整性对于PTC 患者避免LNM特别是CLNM意义明显。此外,本研究对上述危险因素进一步建立定量预测模型，拟合优度检验提示模型优良，术后随访未见患者复发。应用ROC曲线评价模型,显示AUC为0.8 46 和0.8 48。一般认为AUC0.7时,模型准确性较高。当风险值超过0.6 41和0.458时,患者可能已经发生CLNM和LLNM，应考虑调整手术中淋巴结清扫范围，确保转移灶完全清除。但本研究存在一定的局限性：首先,本研究样本仅包括了来自本院的9 3例MPTC 患者,这可能限制了结果的外部推广性，未来的研究可以考虑纳人多个医疗中心和地区的样本，以更全面地评估危险因素；其次，由于研究采用了回顾性设计，依赖于医疗记录中的数据,因此存在信息偏差和数据不完整性,建议在未来的研究中考虑采用前瞻性设计，以更准确地收集相关数据；最后，研究未包括甲状腺成像报告与数据系统（TI-RADS)或颈部甲状腺癌成像报告与数据系统（CTI-RADS）分级系统，这些分级系统用于评估甲状腺结节和颈部淋巴结的特征，有助于早期诊断甲状腺癌和颈部淋巴结转移。建议在未来的研究中考虑将该参数添加进模型进行分析。综上所述,本研究通过Logistic 回归模型分析了MPTC患者发生CLNM和LLNM 的危险因素。男性、年龄45岁、最大肿瘤直径 10 mm、被膜侵犯与 MPTC 患者发生 CLNM 和 LLNM 均有关。同时，LLNM的发生与 CLNM发生情况有关。本研究构建的CLNM 和LLNM预测模型,模型拟合度良好,有一定预测价值,有利于临床病情判定。实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice参考文献1ZHOU J Q,YIN L X,WEI X,et al.2020 Chinese guidelinesfor ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules:the C-TIRADSJ.Endocrine,2020,70(2):256-279.2DONG W W,HORIUCHI K,TOKUMITSU H,et al.Time-varying pattern of mortality and recurrence from papillary thy-roid cancer:lessons from a long-term follow-up J.Thyroid,2019,29(6):802-808.3SAK S D.Variants of papillary thyroid carcinoma:multiplefaces of a familiar tumor J.Turk Patoloji Derg,2015,31(Suppl 1):34-47.4FENG J W,QUZ,QIN A C,et al.Significance of multifocal-ity in papillary thyroid carcinoma J.Eur J Surg Oncol,2020,46(10 Pt A):1820-1828.5MAO J X,ZHANG Q H,ZHANG H Y,et al.Risk factors forlymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma:a sys-tematic review and meta-analysis J.Front 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