PCI术前术后基础知识讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,PCI术前术后基础知识,什么是冠心病,?,冠心病,是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内(粥样斑块)堵塞，造成血管腔狭窄、闭塞，影响循环血流，导致心肌缺血、缺氧坏死的一种心脏病。,危害人类健康的“第一杀手”！,冠状动脉,介入心脏病学简介,是通过经皮导管技术进行,心脏病诊断和治疗,的学科，为过去20多年临床医学领域中发展最快学科之一。其突出的特点是大量,新概念,与,新技术、新器械,不断涌现，并迅速广泛和成功地应用于临床，成为与药物治疗，外科手术并驾齐驱的治疗手段，使,冠心病,快速和缓慢性,心律失常,，,心脏瓣膜病,和,先天性心脏病,等主要病种的治疗发生了,革命性,的变化。,介入性心导管检查技术,心导管检查包括,左、右心导管,术两种,右心导管,：,1.测定右心腔及肺动脉压力或连续测压，获得右心腔血流动力学变化的资料,2.取血标本了解心脏多部位的血氧含量，判明心脏内或大血管内有无左向右或右向左分流,3.某些畸形的存在，心导管进入异常通路,介入性心导管检查技术,4.,Swan-Ganz,导管监测心脏血流动力学变化，心泵功能的评价,5.探查电极导管：心脏电生理检查,左心导管,冠脉加左室造影,，诊断冠心病、先心病、瓣膜病，确定手术指征和术后疗效的考核等,冠状动脉造影术的发展史,第一阶段：,非选择性冠状动脉造影术,用,猪尾导管,采用,主动脉根部,造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；,冠状动脉造影术的发展史,第二阶段：,半选择性冠状动脉造影术,改进为,主动脉窦（Valsalva,）内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构,冠状动脉造影术的发展史,第三阶段：,选择性冠状动脉造影术,1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂,直接注入,右,冠状动脉,内使其清晰显影；,这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。,冠状动脉造影术的发展史,1966年,Amplatz,、1967年,Judkins,进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术,（,Seldinger,法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。,国际介入心脏病学的发展史,第一次选择性冠脉造影：1959年，Sones,第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；,第一次支架植入术：1986年3月 Puels等；,冠心病介入治疗3个主要发展阶段,阶段一：单纯球囊扩张术,单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚未解决的问题。,1992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张。,尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术后靶血管再狭窄率高达30%-50%，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率低。,阶段二：冠状动脉支架术,支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了15%。,阶段三：药物洗脱支架（DES）的临床应用,DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。,药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果。,BMS与DES的选择,3mm的大血管病变应用廉价的,裸金属支架（BMS）,40岁或有胸痛症状者；,2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；,3）心室壁瘤手术前；,4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；,5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏,四联症、大血管转位等可能合并先天性冠,状动脉畸形者；,6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前,须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情,况以及评价左心室功能。,以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的,1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，,影响学习、工作及生活；,2、不稳定型心绞痛；,3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病,变或前降支近端病变的可能性较大，,属高危组，需冠脉评价，尽早干预；,4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率,高，一般不宜常规进行冠脉造影，但,以下情况可行急诊冠脉造影：,发作12小时以内的急性ST段抬高心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术,；,非ST段抬高急性心肌梗死如无进行胸痛、血液动力学稳定不建议急诊PCI。,急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；,梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；,冠脉内溶栓治疗者；,静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；,考虑溶通24小时内造影，但PCI时间尚不明确。,溶栓治疗有禁忌症者；,静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。,非急诊PCI治疗的急性心肌梗死（非ST抬高性，溶栓后造影显示血管再通等）一般7-14天内PCI。,5、陈旧性心肌梗死（OMI）,OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；,OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴乳头肌功能障碍者；,OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；,OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。,6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高,血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿,病等等，为明确是否合并冠状动脉疾,患及选择治疗方案时。,冠状动脉造影的禁忌症,碘过敏或造影剂过敏；,有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；,未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；,未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；,严重的肝肾功能不全者。,出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者。,冠状动脉造影的禁忌症,病人身体状况不能接受和耐受该项检查者,发热及重度感染性疾病,其它原因,二、冠状动脉造影术前准备,1、术前必需设备：,放射性影像系统,心电和压力监护系统,造影剂注射系统和加压系统,急救设备：,除颤器 术前接通电源处于工作状态；,呼吸复苏设备；,供氧系统；,主动脉内球囊反搏装置和导管；,临时人工心脏起搏器：,特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。,各种急救药品和输液泵。,2、工作人员：,至少4名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、放射线技术员1名,3、完善术前各种辅助检查：,血、尿、大便常规检查和血型；,血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖、糖化、血脂及电解质、BNP；,测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；,传染病八项，甲功、肌钙蛋白。,心脏超声；胸部平片；动态心电图；颈动脉彩超等。,4、术前讨论 及小结,依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实。,5、术前应认真询问病人过敏史 包括食物、药物，,尤其是碘和造影剂过敏史,、,皮肤过敏及支气管哮喘等病史。,6、术前行过敏试验（介入室）。,7、备齐术前和术中用药。,8、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮,9、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验,10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照,11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、,心功能差及肾功能受损等病人。,选用非离子型造影剂；,术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv；,尽量减少造影剂用量。,12,、术前,4-6,小时禁食水，但常规口服药可以服用；术前常规抗栓（常规应用,ASP,和波立维总量分别在,300mg,以上，否则给予临时嚼服负荷量，或者应用,ASP300mg,和替格瑞洛,180mg,）,13,、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱,平衡失调,14,、,稳定血压、控制血糖等,15、,疑有冠状动脉痉挛者，术前23天,服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物,16、对于精神紧张者，术前给予少量镇,静剂如安定等,17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、,有可能出现的情况及处理方法，消除,其顾虑，以配合手术,18,、详细了解病人病情，术前初步预测冠,状动脉的病变情况，以帮助术中选择,投照体位,19、术前嘱病人行平卧位排尿训练,20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作,21、,签订术前协议书（预交费用2-3万）,22、术前医嘱,小 结,详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；,结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论,初步评估冠状动脉病变的情况,评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等,小 结,完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；,充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！,冠状动脉造影术和PCI术后注意事项,围手术期抗血栓治疗,术前常规抗栓，常规应用ASP和波立维总量分别在300mg以上，否则给予临时嚼服负荷量；或者应用ASP300mg和替格瑞洛180mg；术后双抗1年，后ASP终身服药。,GPb/a受体拮抗剂有利于减少PCI术后急性、亚急性血栓形成。,有并发症的PCI术后可考虑应用肝素。,术前使用低分子肝素者，术中肝素的使用问题，尚无确切说法,术后处理及护理,术后医嘱,术后即刻心电图，测血压、体温，听诊心肺，检查桡动脉或足背动脉搏动及手或足的血运情况。,观察心率、血压、及心电图的变化.急性期并发症心律失常、休克等并发症.,及时完成手术记录、术后首次病程记录、术后病程记录。,术后护理压迫止血，观察穿刺部位及皮肤,1.桡动脉 止血器加压包扎，每个1h放气一次，根据患者个人情况如手术时间、凝血情况等，每次大约放1-2ml气体。6-8h后可以拆除止血器。,2.密切观察患者穿刺部位的有无出血、血肿。,3.密切观察术肢的皮肤温度、颜色、感觉的改变，桡动脉搏,动情况，是否剧烈疼痛，观察术肢上臂是否肿胀。,足背动脉搏动情况.,4、术后1-2h内最好抬高患肢，以缓解患者的肿胀。,5、拆除止血器后，伤口三天不要沾水，术肢三天不要测血压，七天不要提重的东西。,6.注意有无下,肢深,部静脉血栓形成,平卧术侧肢体限制活动.,7.无肝素化造影可直接拔除动脉鞘管，PCI术后根据ACT值拔管,加压包扎.沙袋压迫6-8H,患肢伸直制动,平卧24小时,鼓励病人早活动.,保留静脉和动脉鞘管,主要原因：,1.病人处于动脉肝素化状态,拔管不利于穿刺部位止血.,2.近期发生PTCA相关冠状动脉闭塞时,可再次行冠脉造影和急诊PTCA.,术后护理适量饮水,1、,术后1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，一般术后24小时内饮水量约1500-2000ml，患者自身感受，少量多饮，已不引起胃部不适为前题。术3h内尿量最好能达800ml。,2、,对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率30mL/min),术前612h及术后12h持续静脉输入生理盐水11.5mL/(kg.h）水化治疗。,术后负效应的观察与护理,冠状动脉常见并发症：,1、,冠状动脉内膜撕裂及夹层,2、冠状动脉痉挛,3、冠状动脉闭塞,4、冠状动脉破裂或穿孔,5、室颤或阵法性室性心动过速,6、心包填塞,术后负效应的观察与护理,其他负效应：,1.腰酸.腹胀,术后平卧术侧下肢伸直24h所致.,2.穿刺部位的损伤.局部出血.血肿.,3.栓塞:栓子可来源于导管或导丝表面的血栓.观察双下肢足背动脉搏动情况.,4.尿潴留:术前训练床上排尿;诱导排尿;心理疏导,.,5,.,低血压,窦性心动过缓:迷走反射所致.,出现迷走反应用阿托品或/和多巴胺 iv,6.造影反应:过敏反应;毒性反应.,7.下肢深部静脉血栓;,术后负效应的观察与护理,8.一般术中末次肝素3-6h拔管，弹力绷带12h后拆除，或改为普通绷带,9.拆绷带时注意有无血肿及血管杂音,10.1224h可床上翻身或坐起及床边活动，如无血管并发症，24h后下地,11.心功能正常，补盐水5001000ml/h,4,12.术前充分抗栓后，术后不需常规使用肝素,13.无合并症的择期PCI可4872h出院,冠心病放上支架后就万事大吉？,支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及时放入支架，就可以将死亡率降低到5%6%,；非急、重症的心绞痛患者，如放入支架也能缓解症状，并提高体力活动能力。但放支架毕竟只能算是一种急救治疗手段，而不是,“,保命符,”,。对于已经获救的心梗病人，最重要的是二级预防,防复发。,PCI术后的二级预防,抗血小板治疗,环氧化酶生成抑制剂：阿司匹林,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,非噻吩吡啶类ADP受体拮抗剂：替格瑞洛,强化降脂治疗,高血压患者血压达标,糖尿病患者血糖控制,改变生活方式,定期运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,健康饮食,低,胆固醇、低脂,低,盐,低,糖,多吃,谷类,水果、蔬菜,家禽、鱼,少吃,猪肉、牛肉,油炸食物,控制高血压、糖尿病,高血压、糖尿病是一种常见疾病，虽然很少引起症状，却是冠心病 ，的主要危险因素，严格控制血 压、糖尿病。,按时服药及复查,一定要遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如阿司匹林、波立维、他汀类等药物，不要自行删减或停药。,遵医嘱按时复查。,让,我,们,和,病,患,携,手,为,健,康,的,心,脏,一,起,努,力！,