多学科整合治疗管理模式在老年高血压康复治疗中的应用研究.pdf

中国科技期刊数据库 医药 33 多学科整合治疗管理模式在老年高血压康复治疗中的应用研究 李永义1 杨胜勇2 张义发1 黄 斐1 徐秀芳1 1.上海市第二康复医院老年护理二病区，上海 200431 2.上海市第二康复医院心脏康复病区，上海 200431 摘要：摘要：目的 评价多学科综合治疗对老年高血压患者的临床疗效。方法 选择 2021 年 8 月至 2022 年 7 月我院收治的 80 例老年高血压患者,随机分为对照组和观察组各 40 例。对照组给予常规治疗,观察组采用多学科综合治疗。比较两组患者的降压效果、患者满意度、用药依从性及高血压相关知识掌握情况。结果 与对照组相比,观察组的降压效果显著提高(P0.05),患者满意度评分、用药依从性及高血压相关知识掌握程度均显著提高(P0.05)。结论 多学科整合治疗管理模式较当前医疗管理模式可明显提高老年高血压的降压疗效并保持较长时期的高血压控制率；提升患者满意度；强化并维持较长时期的服药依从性；提高和保持高血压相关知识知晓率。因而，是一种有效、合理的老年高血压康复治疗新模式，值得临床推广应用。关键词：关键词：多学科整合治疗管理模式；老年；高血压；康复 中图分类号：中图分类号：R59 The application of multidisciplinary integrated treatment management model in the rehabilitation of hypertension in the elderly LI Yongyi1 YANG Shengyong2 ZHANG Yifa 1 HUANG Fei1 XU Xiufang1 1.The Second Ward of Geriatric Nursing,Shanghai Second Rehabilitation Hospital,Shanghai 200431 2.Cardiac Rehabilitation Ward,Shanghai Second Rehabilitation Hospital,Shanghai 200431 Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of multidisciplinary comprehensive treatment on elderly patients with hypertension.Methods 80 elderly patients with hypertension admitted to our hospital from August 2021 to July 2022 were randomly divided into control group and observation group,40 cases in each group.The control group received conventional treatment,and the observation group received multidisciplinary comprehensive treatment.The antihypertensive effect,patient satisfaction,medication compliance and kNowledge of hypertension were compared between the two groups.Results Compared with the control group,the antihypertensive effect of the observation group was significantly improved(P0.05),and the satisfaction score,medication compliance and kNowledge of hypertension in the observation group were significantly improved(P0.05).Conclusion Compared with the current medical management mode,the multidisciplinary integrated treatment management mode can obviously improve the antihypertensive effect and maintain the hypertension control rate for a long period of time.Improve patient satisfaction;Strengthen and maintain medication compliance for a longer period of time;To improve and maintain the kNowledge of hypertension.Therefore,it is an effective and reasonable new model of elderly hypertension rehabilitation treatment,worthy of clinical application.中国科技期刊数据库 医药 34 Key words：multidisciplinary integrated treatment management model;Old age；High blood pressure；rehabilitation 高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，是重要的心脑血管疾病的危险因素，其患病率随年龄的增长而增加1-2。相关统计显示，目前全世界有高血压患者 9.72 亿3；2012-2015 年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为 53.2%4；诸多临床证据和循证医学证实，有效的降压治疗和稳定的血压控制率可以使绝大多数高血压患者获益。但我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率均较低5。由于高血压的影响因素多，且老年人新陈代谢慢，各项生理机能衰退，目前单纯依靠传统分科疾病管理模式或康复治疗很难将血压控制在理想范围6-7。研究发现，多学科整合治疗管理模式8(multidisciplinary integrated treatment management model）在老年疾病治疗方面有着特殊的优越性，在减少老年病人住院时间，降低后期并发症的发病率方面起到了很大的作用9。因此，我们提出了一种新的基于多学科融合的医疗服务管理模型。1 资料与方法 1.1 病例资料 选取 2021 年八月到 2022 年七月间住院的 80 名合格的高龄高血压病人，采用随机数表方法，将其分成两组 40 名，观察组 40 名，观察组 40 名。1.2 纳入标准（1）满足中国老年高血压管理指南 2019中规定的高龄高血压患者的确诊条件10；（2）病人和病人及其家庭成员对此进行了告知和签字；（3）能够与本试验合作，并进行后续跟踪观察的人员。排除条件：（1）患有严重的心、肝、肾等脏器损害或传染性疾病；（2）有知觉或神志不清的人；（3）失语或不能正常交流者；（4）药物或酒精依赖者；（5）恶性肿瘤患者；（6）不愿意或不能完成整个试验者。对照组男性 22 名，女性 18 名，患者 65 名，患者 70 名，患者 60 名，患者60 名，患者 3 名，患者发病时间 3-22 年，四分位间隔6.50 年；该病的发病时间为 2-3 年，四分位间隔为 6.75年，其中男性 20 例，女性 20 例。该试验得到了医疗伦理委员会的认可，并且得到了病人及其家人的认可和签名。1.3 研究方法 本研究采用随机对照研究设计，两组治疗周期均为 4 周。1.3.1 对照组方法 对照组给予医院当前医疗管理模式，包含（1）病人住院后，由主治医生按照病情的判断，给予病人特殊的治疗；（2）负责医生按照本部门的诊断和治疗流程，制订相应的处理计划；（3）在病人入院时，按照病人的情况，由主治医生或科室负责人向有关专家提出咨询意见，进行信息汇总、调整治疗方案；（4）患者出院时，医护人员告知患者注意事项及服药情况，并进行观察指标的测量及随访。1.3.2 观察组方法 观察组使用多学科集成治疗的管理模式，具体内容如下：（1）建立由内科医师、康复医师、康复治疗师、康复护士、临床药师及营养师等多个学科的工作人员所构成的工作团队，并明确其负责人；以病人的情况为依据，团队成员可以在 1 到 3 天之内，将所有的评价都进行完毕。之后，在第一次团队会议上，将各个学科的意见进行汇总，之后，再制定出药物、康复等诊疗方案，并将其按顺序进行下去。（2）病人在医院的这段时间里，团队遵循个体化治疗原则，对患者采取高血压知识宣教、生活方式干预（饮食指导、情绪管理、规律运动等）、高血压药物及康复训练等多种方案；团队每周 1 次例会，以整合团队成员间不同学科信息，评估患者心理、营养状况、用药、康复训练等情况及阶段治疗效果，及时调整治疗计划；（3）治疗周期结束时，再次召开团队会议，做出疗效评价，制定出院后服药、运动及康复训练等计划，并进行观察指标的测量和随访。1.4 观察指标 两组间比较，两组间比较无显著差异。观察患者入院时，出院时，出院时，出院后一月，出院后 6 个月的血压，遵从药物和血压的情况，住院患者满意度在入院和出院时调查填写。1.4.1 血压测量 在三个时间点上，采用统一的血压计分别测定病人在三个时间点上，即在安静的坐姿下，对病人的右中国科技期刊数据库 医药 35 肩总动脉进行平均。（患者测量前 30 分钟内切勿吸烟和喝咖啡，于安静坐位休息 510 分钟；重复测量时，间隔 2 分钟以上）1.4.2 降压疗效判定（1）显效：血压达到降压目标值10；（2）有效：血压较前低，高于降压目标值；（3）无效：血压降压目标值或升高。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数*100%。1.4.3 患者满意度 通过医院对病人的满意程度量表进行评估。评定问卷分为 10 个部分，每个部分 10 个部分，共 100 个部分。满分，零分。综合评价结果为满意程度。非常满意：评分 90 以上；评分：75 以上，90 以下；普通成绩：60 或以上，75；不满评分：60。总体满意程度（%)=非常满意病例+普通病例/全部病例100%；1.4.4 服药依从性 采用 Morisky 服药依从量表11（中文版）评定。本问卷由 8 个问题构成，最大得分为 8 分。综合评分 6为“差”，综合评分 6综合评分 8 为“中等”，综合评分 8 为“好”。对“好”、“中等”两种药物的遵从性进行了评定，对“差”两种药物的遵从性评定为“有效”，对“无效”两种药物的遵从性评定为“差”。坚持用药的有效率为“中等”病例+“好”病例/全部病例100%（%）。1.4.5 高血压相关知识知晓率 根据2018年版 中国高血压防治指南 相关内容，结合本地工作实际设计调查表，包括高血压诊断标准、高血压发病重要危险因素、高血压的主要危害、高血压防治措施和注意事项 4 大项、20 个问题。回答“是”12 项，为“知晓”；否则为“不知晓”；总知晓率（%）=知晓人数/总人数*100%）。1.5 统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行数据处理与分析。计量资料服从正态分布者以（s）描述或不符合正态分布者用中位数或四分位间距描述；组间比较（符合正态分布数据）采用 t 检验或方差分析；计数资料采用率表示，组间和多重比较采用 2 检验。等级有序资料采用非参数秩和检验；P0.05）。见表 1。（2）两组的治疗效果对比，观察组的治疗效果在出院时明显好于对照组的治疗效果（75.0%)，有显著性（P0.05)；同样，观察组在术后 1 周和 6 周的治疗效果均优于对照组（P0.05)；术后两组患者的总体满意程度分别为 85.0%和 72.5%，两组患者的总体满意程度有显著性差异（P0.05)；出院时，观察组的药物遵从率为 90.0%，而对照组的显著性为70.0%,P0.05。同样，在术后 1 周和 6 周后，观察组的药物依从性显著提高（P0.05)；术后两组患者对高血压的认识 表 1 两组患者一般资料比较 组别 例数 性别（例）平均年龄（岁）病程（年）（四分位数间距）入院高血压级别（例）男 女 1 级 2 级 3 级 对照组 40 22 18 71.553.84 6.50 1 13 26 观察组 40 20 20 72.005.38 6.75 2 10 28 2/t/Z 2=0.201 t=0.431 Z=-0.582 Z=-0.377 P 值 0.654 0.668 0.561 0.707 表 2 两组患者降压疗效比较 组别 出院时降压疗效（例）总有效率（%）出院后 1 月降压疗效（例）总有效率（%）出院后 6 月降压疗效（例）总有效率（%）显效 有效 无效 显效 有效 无效 显效 有效 无效 对照组 12 18 10 75.0 12 17 11 72.5 11 16 13 67.5 观察组 23 13 4 90.0 22 14 4 90.0 20 15 5 87.5 Z Z=-2.594 Z=-2.523 Z=-2.447 P 值 0.009 0.012 0.014 中国科技期刊数据库 医药 36 表 3 两组患者总满意度结果比较 组别 入院时满意度（例）总满 意度（%）出院时满意度（例）总满 意度（%）满意 一般 不满意 很满意 满意 一般 不满意 对照组 3 7 30 25.0 4 12 13 11 72.5 观察组 4 8 28 30.0 8 22 4 6 85.0 Z Z=-0.517 Z=-2.707 P 值 0.605 0.007 表 4 两组患者服药依从有效率比较 组别 入院时依从性（例）有效率（%）出院时依从性（例）有效率（%）出院后1月依从性（例）有效率（%）出院后 6 月依从性（例）有效率（%）中 差 好 中 差 好 中 差 好 中 差 对照组 6 34 15.0 12 16 12 70.0 10 17 13 67.5 9 13 18 55.0 观察组 8 32 20.0 22 14 4 90.0 20 15 5 87.5 17 16 7 82.5 Z Z=-0.585 Z=-2.611 Z=-2.628 Z=-2.640 P 值 0.559 0.009 0.009 0.008 表 5 两组患者高血压相关知识知晓率比较 组别 入院时知晓（例）知晓率（%）出院时知晓（例）知晓率（%）出院 1 月后知晓（例）知晓率（%）出院 6 月后知晓（例）知晓率（%）知晓 不知晓 知晓 不知晓 知晓 不知晓 知晓 不知晓 对照组 2 38 5.0 26 14 65.0 18 22 45.0 16 24 40.0 观察组 4 36 10.0 34 6 85.0 30 10 75.0 28 12 70.0 2 c2=0.180 2=4.267 2=7.500 2=7.273 P 值 0.671 0.039 0.006 0.007 注:c2 为连续性校正的卡方值。程度分别为 85.0%和 65.0%，差异有统计学意义（P0.05）。同样，在术后 1 天和 6 天后，观察组与对照组相比，差异有显著性（P0.05）。见表 5。3 讨论 老年病的多学科集成管理（interdisciplinary integrated management for aged diseases)，也就是在老年病的管理中，采用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组建一个多学科团队（interdisciplinary team)，对老年病患者进行综合性的医疗、康复和护理服务12。老年疾病多学科综合管理起源于1990年代的老年疾病多学科综合疗法管理13(Geriatric Interdisciplinary integrated treatment management)，最初是美国纽约市的约翰-哈特福德基金会提出的14。到目前为止，多学科团队治疗已经成为国外治疗老年病的重要模式15。北京老年医院曾在国内率先将这种管理模式应用于老年病的临床医疗服务中12。本研究通过随机对照方法，验证了多学科整合治疗管理模式在老年高血压康复治疗中的治疗效果和应用价值。（1）老年高血压的临床特点及治疗模式 由于动脉血管硬化、顺应性低和舒张功能不好，所以会出现收缩压高、脉压大及血压波动大的高血压10,16-17。由于影响因素较多，高龄高血压病人更容易出现冠心病、中风和心衰等合并症。因此，对于高龄的高血压病人，应该积极的进行降压治疗，以减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。由于高血压是一种受遗传因素和环境因素交互作用而导致的心血管综合征，因此，对高血压的治疗不应该仅限于单一的药物治疗，而是应该根据对10年的心血管疾病（CVD）发生的危险因素进行全面的评价，并根据对生活方式的干预，对危险因素的控制，以及对靶器官的损伤进行降低18-20。研究表明，长期接受药物治疗的高血压患者会产生不同程度的耐药性和不良反应21。老年高血压的影响因素多，老年人新陈代谢慢，生理机能衰退，在当前以疾病为中心的医疗管理模式下，治疗率往往很高，但治疗效果和控制率往往较低。多学科整合治疗管理模式的出现，很好地解决了这个问题。它在对老年高血压的诊断、治疗、护理和康复等常规医疗基础上加入精神、营养、临床药学等其他学科的参与，达到更加合理、有效地利用资源。研究结果表明，出院时两组患者降压疗效均较高，且观察组降压总有效率（90.0%）明显高于对照组降压总有效率（75.0%）（P0.05）；与之前文献报告不同，本研究也观测了两组患者在出院后 1 月及出院后 6 月的降压疗效，观察组降压总有效率都高于对照组（P0.05），该结果提示在较长时期内，观察组比对照组更能保持较好的高血压控制率。本研究证实，多学中国科技期刊数据库 医药 37 科整合治疗管理模式较当前医疗管理模式可显著提高老年高血压的治疗效果并保持较长时期的高血压控制率。（2）多学科整合治疗管理模式对患者满意度的影响 当前医疗管理模式是以患者疾病为中心，但在治疗过程中只专注本专业信息，不能及时整合老年患者具体病情，且传统的治疗管理模式出院后只是简单地对患者进行用药指导9，容易造成病情的反复和患者再住院较高，大大降低了患者的就医体验。多学科整合治疗管理模式体现“以人为本”和“以患者为中心”的服务理念，对患者住院、出院及随访实行整合管理，实施个体化治疗，主动提供营养、用药指导和人文关怀，与患者及家属的有效沟通都极大提高了患者就诊体验，提升了患者满意度。患者满意度统计分析结果提示，两种治疗模式下，患者的满意度都较治疗前提高，且观察组总满意度（85.0%）高于对照组（72.5%），差异具有统计学意义（P0.05）。由此可见，多学科整合治疗管理模式治疗较当前医疗管理模式更能提升老年高血压患者的就诊体验和满意度。（3）多学科整合治疗管理模式对服药依从性的影响 老年高血压的长期控制需要做到遵从医嘱、按时服药、控制饮食及坚持运动等多个方面，这就要求患者必须有较高的治疗依从性和自控力，尤其是服药依从性。然而，在当前医疗管理模式下，患者的依从性往往不高，从而导致老年高血压的控制率低。多学科整合治疗管理模式，在关注疾病的同时，更加注重多学科整合和细节化问题，通过强化服药依从性教育和管理，使患者更易接受和实施，自控能力得到提高，因此，药物的遵从性得到了改善。本课题的前期工作显示，两组患者的药物治疗效果均优于对照组（70.0%)，两组患者的药物治疗效果比较显著（P0.05）。另外，我们还观察了两组病人在离开医院后一月和离开医院后六个月的药物治疗遵从性；两组患者在出院后 1 月及出院后 6 月的服药依从性有效率较出院时降低，可能与患者出院、受限因素解除等情况有关，但观察组服药依从性有效率仍高于对照组，且差异有统计学意义（P0.05），该结果提示在较长时期内，观察组比对照组更能维持较高的服药依从性。此研究证实，多学科整合治疗管理模式较当前医疗管理模式更能强化并维持较长时间的服药依从性。（4）多学科整合治疗管理模式对高血压相关知识知晓率影响 只有知晓了高血压相关知识，转变了观念，才有可能采取有益于预防与控制高血压的相关行为和生活方式22。所以高血压患者只有知晓高血压相关知识并付诸实践，高血压的长期控制率才能得到提高。在当前医疗管理模式下，宣教多是通过发放宣传材料完成，所以患者高血压相关知识知晓率往往较低和粗略23。在多学科整合治疗管理模式下，多学科团队从高血压诊断标准、高血压发病重要危险因素、高血压的主要危害、高血压防治措施和注意事项等方面入手，通过发放宣传材料、举办高血压知识小课堂、康复护士 1对 1 讲解等多种方式，强化高血压专业知识宣教，普及相关知识知晓。研究结果显示，出院时，观察组高血压相关知识知晓率（85.0%）高于对照组（65.0%）（P0.05）。另外，本研究也观测了两组患者在出院后1 月及出院后 6 月的高血压相关知识知晓率；患者出院后 1 月及出院后 6 月高血压相关知识知晓率较出院时有所降低，可能与患者出院、受周围环境影响等情况有关，但观察组知晓率仍高于对照组（P0.05），该结果提示在较长时期内，观察组比对照组更能保持较高的高血压知晓率。研究结果证实，多学科整合治疗管理模式治疗较当前医疗管理模式更能提高和保持高血压相关知识知晓率。4 小结 多学科整合治疗管理模式较当前医疗管理模式可明显提高老年高血压的降压疗效并保持较长时期的高血压控制率；提升患者满意度；强化并维持较长时期的服药依从性；提高和保持高血压相关知识知晓率。因而，是有效、合理的高血压康复治疗新模式，值得临床推广应用。参考文献 1国家统计局.中华人民共和国 2018 年国民经济和社 会 发 展 统 计 公 报 EB/OL.(2019-02-28)2019-04-02 2李小鹰.中华老年医学J.北京:人民卫生出版社,2016(10):28-31.中国科技期刊数据库 医药 38 3牛瑞虹,李丰,姜静.老年高血压病诊断与治疗研究进展J.人民军医,2017,60(05):20-23.4 李苏宁,陈祚,王增武,等.我国老年高血压现状分析J.中华高血压杂志,2019,27(2):140-150.5 祁素芬.中国成人高血压亚型的患病率变化趋势及发病率的研究D.河北:医科大学,2016.6 张石磊,王栋,权伟.药物结合心理干预对高血压患者血压、抑郁情绪和生活满意度的影响.J.贵阳医学院学报,2015(3):297-300.7 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