儿童腺病毒肺炎的并发症及后遗症研究进展.pdf

综述讲座儿童腺病毒肺炎的并发症及后遗症研究进展黄灿 王文建【摘要】腺病毒是婴幼儿急性呼吸道感染的主要病原体引起肺炎最常见的为腺病毒、型且容易发展为重症肺炎严重威胁儿童健康影响生活质量增加家庭经济负担 由于缺乏特异性抗病毒药物治疗重症者病情进展快后遗症发生率和病死率均较高 本文就儿童腺病毒肺炎的并发症及后遗症相关研究进展进行综述【关键词】腺病毒肺炎 并发症 后遗症中图分类号.文献标识码:./.()().:.【】.【】腺病毒肺炎在儿童社区获得性肺炎中占 曾是我国儿童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎 近期有研究报道婴幼儿和免疫缺陷患者腺病毒肺炎的病死率可高达 是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一且儿童腺病毒肺炎易合并多系统损害病死率可高达 存活者中 可遗留不同程度的后遗症将会增加患病儿童的家庭及整个社会的经济负担 由于缺少前瞻性研究在患病期间进行治疗干预的最佳时机尚不清楚 因此对疑似病例应积极筛查实现早识别、早诊断、早治疗积极防治并发症降低病死率提高患儿生活质量一、腺病毒肺炎并发症常见的有混合感染、肺不张、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征等塑形性支气管炎、噬血细胞综合征、中毒性脑病少见但病情重严重时可导致死亡呼吸衰竭是所有肺炎的结局部分患儿合并多脏器的损害比如胃肠功能障碍、病毒性心肌炎、肝功能异常等.塑形性支气管炎:塑形性支气管炎()是一种威胁儿童生命的急危重症是指内生性异物局部或广泛性阻塞支气管导致肺部 作者单位:广东珠海遵义医科大学珠海校区(黄灿、王文建)广东深圳深圳市儿童医院(王文建)通信作者:王文建:.分或全部通气功能障碍的一种疾病 病理上分为两型型是炎症型以大量的炎症细胞和纤维素为特征型是无细胞管型以黏蛋白和纤维素为特征与先心病 术后有关感染是 的主要原因目前报道的病原体有腺病毒、流感病毒、病毒、博卡病毒、肺炎支原体、结核杆菌等但关于 与腺病毒肺炎的研究较少儿童塑形性支气管炎常继发于呼吸道感染进展迅速以发热、咳嗽、呼吸急促为主要表现 的患病率尚不清楚死亡率为 目前报道的腺病毒肺炎继发 主要是腺病毒 型张新萍等研究发现呼吸系统并发症发生率为 支气管镜下主要表现为塑形支气管炎、支气管内膜炎、气管软化 黄建军等对 的研究中发现腺病毒占.多见于 岁以下儿童且疾病炎症程度与内生异物形成速度及部位有关可导致多脏器功能衰竭后死亡近年来由于纤维支气管镜检查的普及该病的诊治率逐渐提高 目前认为对影像学提示大片肺实变或肺不张儿童尽早进行纤维支气管镜检查能够早期识别及切除支气管管型改善患儿预后 大部分患儿还需使用抗生素、丙种球蛋白、糖皮质激素来改善临床症状但尚没有研究能够证明糖皮质激素能显著降低 发生率或死亡率.肺不张:肺不张不是单独的疾病通常是各种齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .肺部疾病的并发症腺病毒肺炎的病理改变为局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎导致大片肺实变且腺病毒及炎症介质可引起支气管和细支气管粘膜水肿、充血、坏死儿童呼吸道管径小咳嗽能力弱坏死物阻塞管腔导致肺不张即使治愈后期也可能导致慢性肺部疾病有文献报道腺病毒肺炎合并肺不张的影像学表现为向心性分布的肺实变主要以左下肺叶多见病变区域呈团簇状常累及 个以上肺叶 罗力妍等对儿童重症腺病毒肺炎的并发症分析发现节段性肺实变占.(/)肺不张占.(/)娄庆等对儿童腺病毒肺炎并肺不张 例临床特点分析中发现肺不张累及双侧肺叶的患者 例(.)单肺叶病变中左肺下叶 例占单肺叶病例的.与相关文献报道相似其临床症状在严重程度上各有不同通常表现为急性发作伴反复发热、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等一旦出现往往较难恢复需行支气管镜肺泡灌洗来改善肺不张缩短病程减少后遗症的发生由于胸片检查对儿童腺病毒肺炎的诊断敏感性高辐射量低于肺部、可动态复查快速了解病情变化因此在急性期更推荐胸片作为主要影像学检查.胸腔积液:胸腔积液是社区获得性肺炎的常见并发症之一是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种临床体征任何原因导致胸膜腔内液体产生过多或吸收减少即可产生胸腔积液 其病因复杂表现各异尽早明确病因对治疗及预后有重要意义小儿胸腔积液最常见的是感染引起的肺炎旁胸腔积液()既 往 研 究 也 显 示 占.这与肺炎是全球儿童的主要疾病密切相关美国研究显示 住院率达./万关于腺病毒肺炎胸腔积液患病率的报道有限估计从.到 不等事实上研究已经证实合并胸腔积液是重症腺病毒肺炎的危险因素具有更严重的临床表现加重肺部损害使住院时间延长 台湾的一项研究发现腺病毒肺炎合并胸腔积液加重病情使热程延长增加肺外并发症的风险、抑制患儿细胞免疫导致临床治疗更加困难肺部超声是一种廉价且安全的检测手段用于确认是否存在胸腔积液指导胸腔穿刺术但对于纵膈或包裹性胸腔积液的诊断不及胸部 关于胸腔积液治疗的具体方案暂未达成共识多数肺炎旁胸腔积液患者通过有效的抗生素治疗可以自行吸收其次胸腔积液引流也是重要的治疗手段有研究显示尿激酶注入结合胸腔穿刺闭式引流治疗儿童肺炎旁胸腔积液能明显改善引流效果缩短置管时间提高临床疗效降低手术率 对于复杂性胸腔积液可行纤维蛋白溶解剂胸膜腔内注射或胸腔镜治疗.混合感染:儿童时期尚处于发育阶段全身器官和免疫系统等发育不成熟是腺病毒感染的易感人群而病毒感染可直接侵犯支气管粘膜上皮细胞破坏粘膜屏障同时造成机体及肺部免疫功能紊乱容易合并其他病原体感染 发生混合感染后患儿体内全身炎性反应大幅加剧病原菌的共同作用加重了对肺组织打击当发现患儿临床表现和实验室检查指标加重时需警惕混合感染因素 混合感染病原体分布特点与地域的自然条件、经济状况及医疗卫生条件等密切相关国内研究发现混合感染以细菌、真菌、病毒、支原体常见国外许多研究发现混合其他呼吸道病原体的发生率在 以鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒常见既往的研究发现重症腺病毒患儿出现混合感染的独立危险因素有:热程、合并营养不良、先天性气道发育异常、既往手术病史、反复呼吸道感染、贫血、先天性心脏病等目前国内外对于混合感染是否加重病情仍存在争议 有研究认为病毒感染引起促炎因子活化吸引大量的中性粒细胞和巨噬细胞到达肺部放大了免疫反应造成炎症损害并阻止细菌的适当清除从而加重病情的变化 且儿童合并其他病原体感染更容易发展为重症肺炎但有研究结果显示:.的腺病毒感染者共同感染了一种或多种其他呼吸道病毒但腺病毒感染患者和混合感染者之间的临床特征和实验室检查没有显著差异国内靳丹丹等研究发现混合支原体感染、细菌感染、病毒感染、真菌感染及混合感染类型等均不是腺病毒肺炎出现重症肺炎的独立危险因素关于混合感染的治疗当混合病毒感染时以对症治疗为主而混合肺炎支原体、细菌或真菌感染则有有效的抗菌素干预因此尽早明确病原采取针对性干预措施可提高治疗效果减少并发症的发生因此有必要对腺病毒肺炎混合感染进一步研究.噬血细胞综合征:噬血细胞综合征又称噬血细胞 性 淋 巴 组 织 细 胞 增 多 症()是由淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖、分泌炎性细胞因子而引起的一系列炎症反应 临床上以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征 通常分为原发性与继发性两大类前者为常染色体隐性遗传后者多继发于病原体感染、肿瘤、自身免疫性疾病、药物、移植齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .等 儿童病例中约 为病毒感染所致最常见的为 病毒而腺病毒感染所致 报道较少关于腺病毒引起 的发生机制尚不清楚冯志冠等研究发现肺炎支原体、腺病毒以及肺炎支原体混合腺病毒为儿童重症肺炎引起 的主要病原体占.(/)在发热时间长疗效不佳及出现神经系统症状时需警惕继发 既往研究中腺病毒肺炎继发 的病原检测结果均为人腺病毒 型感染序列数的多少与病情严重程度无明显相关性当发热时间超过.且甘油三酯水平大于./时更容易发生 临床上对于高热的患儿应动态检测血常规、关注患儿肺部特征及肝脏大小等对于早期识别重症腺病毒肺炎继发 意义重大目前的个案报道主要是给予氧疗、激素、丙种球蛋白、血浆置换等综合治疗抗病毒治疗是否有效目前仍存在争议 有研究显示重症腺病毒肺炎继发 患儿在未使用细胞毒性药物情况下患儿临床好转或治愈临床上主要是针对原发病治疗细胞毒性药物的使用应慎重二、腺病毒肺炎后遗症.闭 塞 性 细 支 气 管 炎:闭 塞 性 细 支 气 管 炎()是一种慢性、不可逆的阻塞性肺部疾病主要是由于小气道上皮损伤后发生炎症反应自身异常修复导致的气道阻塞 其发病机制与炎症和异常免疫反应有关 儿童 好发于年龄小于 岁的婴幼儿感染是最常见的病因这与国外报道儿童 的病因一致 腺病毒肺炎的病情重 发生率高有研究发现流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体等也可导致 但以腺病毒感染最常见对于腺病毒肺炎患儿并发 的发生率在.主要的临床表现及体征为发热、咳嗽、喘息、呼吸困难及低氧血症 由于 患儿存在不可逆的小气道损伤治疗效果不理想严重患儿常死于进行性呼吸衰竭在重症腺病毒肺炎早期出现的持续喘息及急性呼吸衰竭的患儿中更容易发生 同时呼吸衰竭和合并支原体感染是重症腺病毒肺炎发生 的独立危险因素其预后不良的危险因素有 岁以内婴儿、合并急性呼吸窘迫综合征、合并多器官功能受累、存在 种及以上并发症而对于呼吸机的使用时间及血清铁蛋白水平的测定在判断预后中有一定的作用目前儿童 缺乏特效治疗方法临床上主要是缓解症状包括糖皮质激素、支气管扩张剂、大环内酯类抗生素、纤维支气管镜肺泡灌洗等 研究发现早期使用糖皮质激素可以降低 的发生率布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗可以有效改善 患儿的临床症状提高治疗效果最重要的是早诊断、早干预以改善预后.支气管扩张:支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病病因多样感染后支气管扩张症是最常见的病因发生率为 由于有效的疫苗接种及抗结核治疗等病因从过去百日咳、麻疹、肺结核转变为细菌性、病毒性、支原体肺炎 关于病毒感染在支气管扩张症中的作用尚不明确流行病学研究较少既往研究认为腺病毒可能是儿童期感染后支气管扩张的主要原因 由腺病毒血清型、和 引起的重症腺病毒性肺炎的患儿中支气管扩张症的发生率较高血清型 是呼吸系统并发症的独立危险因素研究表明重症腺病毒肺炎的影像学表现中支气管扩张占.(/)等研究发现支气管扩张症占(/)血清型与支气管扩张症之间的关联没有统计学意义 国外一项为期 年的随访研究中发现 例 型腺病毒感染患者中有 例发展为支气管扩张症哮喘可能是支气管扩张症的危险因素支气管扩张症的临床表现为反复咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等 的成人病例出现咯血但儿童的临床表现没有特异性早期诊断比较困难主要依靠肺部高分辨率 协诊 目前治疗的主要目的是缓解反复咳嗽、咯痰、喘息等症状减少急性发作次数维持肺功能稳定改善患儿生活质量.单 侧 透 明 肺:单 侧 透 明 肺()是一种罕见的肺部疾病通常认为是儿童时期肺部反复感染导致的感染后闭塞性毛细支气管炎引起的 其病理表现为患侧肺小支气管闭塞、肺泡数量少、气肿性肺泡、肺动脉发育不良及毛细血管减少单侧透明肺发病率很低可由各种下呼吸道感染引起尤其是在婴儿期腺病毒感染后也见于麻疹病毒、百日咳杆菌、结核杆菌、支原体、型流感病毒感染单侧透明肺的临床表现不一部分患儿无任何临床表现仅有影像学改变多在成年后常规体检中发现部分患儿有明显的呼吸道症状表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、劳力性呼吸困难等 治疗上以抗感染、化痰等对症治疗为主部分患者反复出现呼吸齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .道症状且病变局限者可考虑手术切除但预防幼年时呼吸道感染是减少本病发生的关键.间质纤维化:肺间质纤维化是大多数肺部疾病的晚期改变各种病毒感染引起肺炎均可导致炎症后肺纤维化 其分子机制目前尚不清楚 既往研究表明 巨噬细胞促使纤维化形成 巨噬细胞是转化生长因子()和血小板生长因子的主要来源同时诱导成纤维细胞分化为肌成纤维细胞从而导致肺纤维化重症肺炎是导致肺纤维化的常见原因 冠状病毒感染、中东呼吸综合征、新冠肺炎、甲型流感病毒感染、腺病毒肺炎等患者的影像学检查均提示肺纤维化改变存在肺功能异常 儿童腺病毒肺炎容易发展为重症肺炎约占儿童重症肺炎的.腺病毒感染后引起“炎症因子风暴”使小气道黏膜充血、水肿、坏死、脱落坏死物质阻塞细支气管且大量炎性细胞浸润破坏弹力纤维、软骨和平滑肌使气道失去正常结构最终形成肺纤维化 既往研究表明腺病毒 蛋白可以诱导支气管上皮细胞中转化生长因子 的表达 促进纤维化的发展临床上主要表现为进行性呼吸困难、干咳甚至呼吸衰竭目前无法治愈应用最广泛的是糖皮质激素但对于其有效性研究较少 关于肺间质纤维化的治疗仍需要更多的随访研究给出答案综上所述虽然大多数病毒性肺炎是轻症及自限性的但在儿童腺病毒肺炎常表现重、疾病进展快且容易合并多脏器损害病死率及后遗症发生率高目前尚无针对腺病毒肺炎的特异性抗病毒治疗 临床上应密切关注患儿病情变化选择合适的治疗方案减少并发症及后遗症的发生改善患儿生活质量参 考 文 献 .:.():.:.():.():.():.辛毅王郜刘靖等.儿童肺炎致塑形性支气管炎 例.中华实用儿科临床杂志():.():.():.():.:.():.:.():.李晶岳学静郭喜霞等.重症腺病毒肺炎患儿临床特征及 诊断分析.中国 和 杂志():.罗力妍饶花平金世杰等.儿童重症腺病毒肺炎并发症分析.医学临床研究():.娄庆张盛鑫.儿童腺病毒肺炎并肺不张 例临床特点分析.基层医学论坛():.():.张奕曹玲朱春梅等.儿童胸腔积液 例病因及临床特点分析.中国实用儿科杂志():.李晓勇李勇刚潘征夏等.儿童胸腔积液 例病因与诊断线索分析.临床儿科杂志():.():.?.:.:.():.():.刘爱良黄英杨洋等.儿童重症腺病毒肺炎 例临床特征分析.临床儿科杂志():.杨中文.尿激酶结合胸腔引流在儿童肺炎旁胸腔积液中的应用效果.北方药学():.李红刘高山石燕等.年青海省 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