医学欧洲指南要点解读专题课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欧洲指南要点解读,高血压病是一种独立的慢性病,是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾病的重要危险因素。,血压从110/75 mmHg(1 mmHg=01133 kPa)起,每升高20/10 mmHg，心血管病风险增加1倍。,世界范围内,每年710万人死于高血压,占所有死亡人数13%。,我国高血压的患病率高达18.8%,每年用于高血压的医疗费达366亿元。,我国高血压的知晓率、服药率和控制率分别仅为30.12%、24.17%和6.11%。,背景,2003年,欧洲高血压学会和欧洲心脏学会(ESH/ESC)联合公布了高血压的诊治指南,被广泛接受和引用。随着近年来大量循证医学证据的出现,ESH/ESC于2007 年公布了新的高血压指南。新指南在保持了2003年指南的框架的同时,总结近年来的高血压领域的新进展,对高血压的诊断和治疗策略方面的进行了相应的更新,更加重视事件的预防,强调高血压不是孤立性疾病,需要总体的评估和预防。,一、高血压诊断,高血压定义和分类,分类,收缩压,舒张压,理想血压,120,和,80,正常血压,120-129,和,/,或,80-84,正常高值血压,130-139,和,/,或,85-89,1级高血压,140-159,和,/,或,90-99,2级,高血压,160-179,和,/,或,100-109,3级,高血压,180,和,/,或,110,ISH,140,和,55岁，女性65岁）,吸烟,血脂异常：,TC5.0mmol/L（190mg/L）或,LDL-C3.0mmol/L（115mg/L）或,HDL-C:男性1.0mmol/L（40mg/L），,女性1.7mmol/L（150mg/L）,空腹血糖5.66.9mmol/l（102125mg/dL）,糖耐量试验异常,腹型肥胖（男性腰围102cm，女性腰围88cm）,早发CV疾病家族史（发病年龄：男性55岁，女性38mm，Cornell 2440mm*ms）或,超声心动图提示LVH（LVMI：男性125g/m2，女性110g/m2）,颈动脉壁增厚（IMT0.9mm）或有斑块,颈动脉-股动脉脉搏波传导速度12m/s,踝肱指数0.9,血浆肌酐轻度增加：,男性：115133umol/l（1.31.5mg/dL）,女性：107124umol/l（1.21.4mg/dL）,估算的肾小球滤过率下降（60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率下降（11.0mmol/L（198mg/L）,注意：在下述5种危险因素中，同时存在3种即表明有代谢综合征：腹型肥胖，空腹血糖异常，BP130/85mmHg，HDL-C降低和TG升高（根据上述标准）,明确的CV或肾脏疾病,脑血管疾病：缺血性卒中；脑出血；一过性脑缺血性发作,心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血清肌酐：男性133umol/L，女性124umol/L）；蛋白尿（300mg/24h）,外周动脉疾病,进展性视网膜病变：出血或渗出物，视乳头水肿,高危/极高危人群,收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg,收缩压160mmHg而舒张压较低（70mmHg）,糖尿病,代谢综合征,3个心血管危险因素,1个下述亚临床器官损害：,-心电图（尤其是负荷心电图）或超声心动图提示（尤其是向心性）左室肥厚,-超声显示颈动脉壁增厚或有斑块,-动脉僵硬度增加,-血清肌酐中度增加,-估算的肾小球滤过率或肌酐清除率下降,-微量白蛋白尿或蛋白尿,明确的心血管或肾脏疾病,*不再将C反应蛋白作为危险因素。,三、降压治疗时机的选择和降压治疗的目标,降压治疗时机的选择,根据患者的危险分层来确定降压治疗的时机。,高危患者血压处于正常高值(130139/8589 mmHg),也应该在生活方式改变的基础上进行药物治疗;,极高危患者血压在正常水平(120129/8084 mmHg)即应立即开始药物治疗。,降压治疗的目标,降压治疗的主要目标是最大限度地降低患者远期心血管疾病的总体风险和死亡风险。,需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。,所有高血压患者,血压应至少降至140/90mmHg以下,如能耐受,还应降至更低;对高危和极高危患者,推荐的降压治疗的目标至少130/80mmHg。,联合用药将收缩压降至140/90mmHg以下可能仍有难度,而将收缩压降至130/80mmHg则更加困难,对老年、糖尿病以及合并心血管疾病的患者而言,还应考虑其降压治疗的额外难度。,为了更快达到目标血压，在发生明显的心血管损害之前即应开始降压治疗。,四、高血压的治疗,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：,戒烟,减重(及维持体重),减少酒精过量摄入,体育锻炼,减少盐的摄入,增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,改善生活方式,降压治疗药物选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身。,五大类降压药物：,-噻嗪类利尿剂,-钙拮抗剂,-血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,-血管紧张素受体阻滞剂(ARB),-阻滞剂,这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。,降压治疗药物选择,代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用,-,阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血降至目标水平，大多数患者需应用,2,种或更多种的药物。,然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,选择特定的药物时应考虑：,1.,患者既往使用某类药物的有利或不利经验,2.,药物对患者心血管危险因素的影响,3.,患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物,4.,合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用,5.,与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性,6.,无论个体患者抑或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。,降压作用应持续,24,小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。,最好选择,1,天服用,1,次、降压作用持续,24,小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,降压治疗：首选药物,一般原则：将收缩压和舒张压降至目标水平。应使用有效降压药物且为足量应用，必要时联合用药。应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时。避免或尽量减少副作用。,亚临床器官损害,左室肥厚：ACE抑制剂，钙拮抗剂，血管紧张素受体阻滞剂,无症状动脉粥样硬化：钙拮抗剂，ACE抑制剂,微量白蛋白尿：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂,肾功能不全：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂,临床事件,卒中病史：任何一种降压药物,心肌梗死病史：-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂,心绞痛：-阻滞剂，钙拮抗剂,心衰：利尿剂，-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂,房颤：复发性：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂,持续性：-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂,肾衰/蛋白尿：ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂,袢利尿剂,外周动脉疾病：钙拮抗剂,左室功能不全：ACEI,临床情况,单纯收缩期高血压(老年人)：利尿剂，钙拮抗剂,代谢综合征：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，钙拮抗剂,糖尿病：ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂,妊娠：钙拮抗剂，甲基多巴，-阻滞剂,黑人：利尿剂，钙拮抗剂,青光眼：-阻滞剂,ACEI诱发的咳嗽：ARB,各种降压药物的适应证之比较,噻嗪类利尿剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),钙拮抗剂,(,维拉帕米,/,地尔硫卓）,单纯收缩期高血压,(,老年人,),心绞痛,单纯收缩期高血压,(,老年人,),心绞痛,心衰,心肌梗死后,心绞痛,颈动脉粥样硬化,黑人高血压,心衰,LVH,室上性心动过速,快速型心律失常,颈动脉,/,冠状动脉粥样,青光眼,硬化,妊娠,黑人高血压,各种降压药物的适应证之比较,ACE,抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),袢利尿剂,心衰,心衰,心衰,终末期肾病,左室功能不全,心肌梗死后,心衰,心肌梗死后,糖尿病性肾病,糖尿病性肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,非糖尿病性肾病,LVH,LVH,房颤,颈动脉粥样硬化,代谢综合征,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,ACE,抑制剂诱发的咳嗽,房颤,代谢综合征,降压药物的绝对和相对禁忌证,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征,糖耐量异常,妊娠,-,阻滞剂,哮喘,房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),外周动脉疾病,代谢综合征,糖耐量异常,运动员和体力活动较多的患者,慢性阻塞性肺病,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),快速型心律失常,心衰,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地尔硫卓,),房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),心衰,ACE,抑制剂,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,血管紧张素,1(AT1),受体拮抗剂,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),肾衰、高钾血症,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。,大多数患者必须应用,2,种或,2,种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。,起始治疗可采用单药治疗或,2,种药物联合治疗,(,均为低剂量,),，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类,(,图,3,和,4),。,对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为,2,级或,3,级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择,2,种药物低剂量联合应用作为起始治疗,(,图,3),。,单药治疗与联合治疗,固定联用,2,种药物可简化治疗，提高依从性。,若患者在联用,2,种药物后血压仍未得到控制，则需要联用,3,种或,3,种以上的药物。,在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,血压轻度升高,低/中度心血管风险,常规目标血压,血压明显升高,高/极高心血管风险,较低目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用，低剂量治疗,若未达到目标血压,将既往用药,加至足量,换用其他药物，,低剂量治疗,将既往联合用药加至足量,增加第三种药物，,低剂量治疗,若未达到目标血压,23种药物联用，,足量治疗,足量,单药治疗,23种药物联用，足量治疗,不同种类降压药物之间的联合用药,-阻滞剂,-阻滞剂,ACE 抑制剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,老年人的降压治疗,在年龄,60,岁、存在收缩期,-,舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率。,起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、,ACE,抑制剂和,-,阻滞剂，这与通用指南一致。,起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者。,老年人的降压治疗,降压目标与年轻患者相同，即,BP 140/90 mmHg,或更低水平,(,如能耐受,),。,许多老年患者需使用,2,种或,2,种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至,140 mmHg,以下可能有难度。,应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。,鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。,降压治疗是否有益于年龄,80,岁的人群尚无定论，然而当患者达,80,岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断。,糖尿病患者的降压治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，,2,型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。,目标血压应,130/80 mmHg,，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗。,为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用,2,种或,2,种以上的降压药物。,现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应,延缓肾脏损害的出现及进展。,糖尿病患者的降压治疗,肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。,出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。,肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物。,治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。,因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压。,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。,防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压(1 g/d，则应更低)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。,为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。,脑血管疾病患者的降压治疗,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。,降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应130/80 mmHg。,临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压。,目前在ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料。,冠心病和心衰患者的降压治疗,对心梗存活患者早期应用-阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可降低心梗复发率和死亡率。,伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益。,不同药物及联合用药(包括钙拮抗剂)的益处可能与血压下降程度有关。,有研究显示，最初血压 140/90 mmHg 和血压降至130/80 mmHg 左右或更低时具有一定益处。,冠心病和心衰患者的降压治疗,在患有慢性冠心病的高血压患者中，高血压病史也有一定益处。,（？）,这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用-阻滞剂、ACE抑制剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂治疗。,应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状。,舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。,女性高血压,女性高血压的治疗,男性和女性患者中降压药物的疗效和降压获益可能相近。,鉴于ACE抑制剂和ARBs对妊娠妇女有潜在的致畸作用，因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性。,口服避孕药,口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高血压、卒中和心肌梗死的风险。,女性高血压患者可选择仅含孕激素的避孕药，但有关这类药物对心血管的影响尚未进行全面的探讨。,女性高血压,高血压不严重时，可以选择口服甲基多巴、拉贝洛尔、钙拮抗剂和-阻滞剂(不常用)进行治疗。,伴发肺水肿的子痫前期患者可选用硝酸甘油。,鉴于子痫前期血浆容量减少，因此这类患者不适宜进行利尿剂治疗。,硫酸镁治疗惊厥有效。,女性高血压,病情紧急时，选择静脉注射拉贝洛尔、口服甲基多巴及口服硝苯地平进行治疗。,由于静脉注射肼苯哒嗪围产期不良反应过大，不再选用。,高血压危象时，可静脉滴注硝普钠，但应避免长期使用(胎儿氰化物中毒)。,低剂量阿司匹林可作为有早发子痫前期病史女性的预防用药。,难治性高血压之原因,治疗方案依从性差,改变生活方式失败：,体重增加,大量酒精摄入(NB:酗酒),持续服用升压药物(甘草片,可卡因,糖皮质激素,非甾体类抗炎药等),阻塞性睡眠呼吸暂停,未察觉的继发原因,不可逆或几乎不可逆的器官损害,以下原因所致的容量负荷过重：,利尿剂治疗不足,进行性肾功能不全,高盐摄入,醛固酮增多症,难治性高血压之原因,单纯诊室(白大衣)高血压,患者上臂较粗时未使用较大的袖带,假性高血压,相关危险因素的治疗,降脂药物,所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇4.5 mmol/L(175 mg/dL)，LDL胆固醇2.5 mmol/L(100 mg/dL)，甚至更低(若可能)。,无明显心血管疾病、但心血管风险较高(10年事件发生风险20%)的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。,相关危险因素的治疗,抗血小板治疗,有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗(特别是低剂量的阿司匹林治疗)。,50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。,经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比(心梗发生率的下降大于出血风险)。,为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。,相关危险因素的治疗,血糖控制,对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。,在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖6 mmol/L(108 mg/dl)，糖化血红蛋白 6.5%。,如何提高治疗的依从性,告知患者高血压风险和有效治疗的益处。,提供清楚的书面和口头治疗指导。,根据患者的生活方式和需要制定治疗方案。,如可能，通过减少疾病和治疗计划的数目简化治疗。,使患者的伴侣和家人了解疾病和治疗方案。,如何提高治疗的依从性,采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统。,关注药物的副作用(即使很轻微)，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类。,就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题。,提供可靠的支持系统和合理的价格。,