临床药理学老年人用药课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,老年人用药,一、老年人的生理、生化变化,二、老年人的药动学、药效学特点,三、老年患者用药的基本原则,四、老年人患者常用治疗药物注意,第,1,节 概述,1.,社会人口老年化加剧,2013,年，我国老年人达到,2.25,亿人,2.,老年人用药机会多,上海市,药品,不良反应监测中心正在进行的一项“上海市中老年人群药物流行病学研究”显示，上海市,54,的中老年人（,45,岁以上）患有各种慢性疾病，每个月有,58,的中老年人会看病，每年有,91,的中老年人会服用药物，每个月会有,78,的中老年人会服用药物,。,为何要重视老年人用药？,老年人用药特点*,用药机会多、种类多、疗程长,在工业化国家，,65,岁以上老年人的药品消耗量占总人群药品消耗量的,1/4,1/2,英国医疗保健的药物开支，,30%,用于老年人，,75,岁以上的人中有,3/4,是常规用药者，其中,2/3,的人每天用药,1,3,种，,1/3,的人每天用药,4,6,种。,主观选择药物的要求高,个体差异大：,缺乏按生理年龄分组的标准，也不可能像婴幼儿那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式。,用药依从性差：,不良反应发生率高：,原因有多个方面,剂量过大,相互作用多,使用,5,种以下药物时不良反应发生率为,4.2%,，合用,6,10,种时发生率为,10%,，,11,15,种时为,28%,，,16,20,种时高达,54%,；,依从性差,对药物敏感性增高,自身稳定机制降低,3 药物不良反应随年龄而增加,另据报道，在住院患者中，年龄高于,80,岁的老年人不良反应发生率为,25,，,4l50,岁为,11.8,，,1030,岁仅,3,。,可见“药害”已成为危害老年人,健康,生活的一大问题，把老年人群的安全用药放在首位是有必要的。,老年人用药常见的药物不良反应,1）体位性低血压,由于老年人血管运动中枢调节功能不敏感，即使在没有服用药物情况下，也会因体位的改变而产生头晕。当使用降压药、扩血管药等药时更易发生体位性低血压，故应特别谨慎。老年人患高血压在选药治疗时，首先要选用降压治疗副作用小的药物，而不是考虑它的降压强度，如胍乙啶、美加明、哌唑嗪的降压作用强大，但易引起体位性低血压及头晕、眩晕，甚至晕厥的症状，故老年人应尽量避免使用。,2.,精神症状,（,2,）老年人使用中枢抗胆碱药,安坦时，即使小剂量也,会发生精神紊乱。有痴呆,症的老年人使用左旋多巴，,可引起大脑兴奋，从而,加重痴呆。,（3）尿潴留,老年男性病人常有前列腺肥大等，,在使用阿托品、颠茄等药,物时，易引起尿潴留，,同时因眼压增高还,可诱发青光眼。,（4）耳毒性,老年人由于内耳毛细胞数的减少，,听力都有不同程度的减退，易受,药物影响而产生前庭损害，,出现眩晕、头痛、恶心和,共济失调等。耳蜗损害时可,出现耳鸣、耳聋。所以老,年人应尽量避免使用庆,大霉素、链霉素等耳毒,性药物，非用不可时，,则应减少用药剂量。,第,2,节 衰老的特征与学说,一、衰老的特征,形态 功能,二、衰老的学说,遗传程序学说（,genetic program theory,）,自由基学说（,free radical theory,）,免疫学说（,immunological theory,）,交联学说（,cross linkage theory,）,端粒缩短学说（,short,telomere theory,）,第,3,节 老年人的生理、生化变化*,各器官系统的变化,心血管系统：脂肪与结缔组织增加,，,心搏出量与心输出,量降低。,呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，,弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降,等。对,CO2,的敏感性下降。,消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减,少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低,。,泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功,能均下降，致肌酐清除率降低。,内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激,素受体减少,免疫系统：细胞免疫功能降低，,T,细胞调控网络失去平衡。,B,细,胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分,布异常，如,IgA,、,IgG,增加，,IgM,减少。血清中自身抗体增高。,神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量,下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。,其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加,第,4,节 老年人的药动学与药效学特点,1 吸收,（1）消化道,1）胃液,pH,：,弱酸性药物：巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异噁唑等脂溶性降低，解离增多，但其转运主要是被动扩散，所以对吸收程度几乎无影响,粘膜萎缩,吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变,被动转运吸收药物的影响不大，对主动转运的药物如半乳糖、葡萄糖、维生素,B1,、,B2,、铁、钙等吸收量明显减少。,2）血流量减少,吸收减少，首过效应减弱，生物利用度 改变,受首过效应影响较大，且明显降低生物利用度的药物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘灵、利他灵、吗啡、度冷丁。阿司匹林、可的松及丙咪臻等。,3,）胃排空、肠蠕动减弱,吸收速率减慢，,tmax,延长，,Cmax,减小,（2）皮肤、皮下、肌肉等,血流量减少,吸收速率减少,2 分布,（1）机体成分的改变,1）,水分减少约,15%,2）,脂肪组织增多,水溶性药物,Vd,减少；脂溶性药物,Vd,增大。,如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血药浓度升高，药理效应明显；,如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等容易蓄积，消除半衰期长，药理效应持久；,因,Vd,影响因素很多，所以如奎尼丁、华法林、保泰松、普萘洛尔、异戊巴比妥、劳拉西泮等,Vd,不变。,（2）药物与血浆蛋白结合的变化,血浆蛋白结合率降低：,华法林、苯妥英钠、保泰松、水杨酸、茶碱、丙戊酸钠、甲苯磺丁脲、地西泮等,蛋白结合率升高：,氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔等,蛋白结合率无明显改变：,奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋噻米、布洛芬、奥沙西泮等。,药物相互作用影响药物蛋白结合率,对于治疗指数小的药物尤其如此，监测血药浓度十分重要。,3 代谢,（1）肝血流量减少,肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。,（2）第一相：氧化反应等作用减弱,半衰期显著延长，血药浓度升高,地西泮,t,1/2,为,20h 90h,，其不良反应发生率从,1.9%7.1%,39%,。,苯巴比妥、安替比林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲 哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等。,肝微粒体酶在老年人不易受药物诱导增生，长期应用上述药物较少发生耐受性。,第二相：结合反应等作用不变,如异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化反应,老年人药物肝代谢影响因素多，,如营养状况、环境因素、病理状态、遗传因素、联合用药等，,无测定肝代谢的定量指标，这也是强调老年人用药方案必须个体化的原因之一。,。,4 排泄,（1）肾脏,血流量，肾单位数量及功能均降低,故老年人应用肾排泄药物时，必须相应减少用量或延长给药间隔。,（2）其他排泄途径,有些类药物的半衰期明显变化：,抗生素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等,四、老年人的药效学特点,*,（1）中枢神经系统的变化对药效学的影响,老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。,老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：,巴比妥类在老年人可引起精神症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱，利血平、可的松可能引起精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感，易发生“宿醉”。,氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。,（2）心血管系统的变化对药效学的影响,-,受体反应性改变：心脏对各种刺激的反应明显下降,正性变率作用敏感性降低,负性变率作用也减弱,故老年人应用,受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）的剂量必须因人而异。,压力感受器反应障碍：,血压调节功能不全,老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；,（3）内分泌系统的变化对药效学的影响,激素水平改变，受体数量也改变。,老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低,3,5,倍。老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。,老年人性激素分泌减少可出现各种不适症状甚至引发疾病，适当补充性激素具有缓解作用,（4）免疫系统的变化对药效学的影响,免疫效应细胞减少及,T,细胞应答缺陷，体液免疫也下降。,老年人易患严重感染性疾患。,自身免疫抗体出现的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见。,另外，老年人药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低，特别是骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异。,（5）,其他方面的变化对药效学的影响,肝功能不全时，主要在肝灭活的药物毒性增加,如氯霉素、四环素、红霉素,肾功能不全时，主要在肾灭活的药物毒性增加,如氨基苷类抗生素,对抗凝血药敏感,可能与凝血因子合成不足有关，也可能与受体对药物的敏感性增高有关。一般剂量下即有可能引起持久性血凝障碍。,机体水分含量减少，脂肪组织增多，老年人对作用,较强的利尿药或泻药,易致失水、失盐、失钾，严重时可发生休克。,机制不清：,基因表达、转录和翻译过程都普遍下降,1 药物选择选药合理,（1）明确指征,严格掌握药物指征，一定要对症下药，切忌滥用药物,对一些老年慢性病患者，应尽量不用或少用药物，多用其他疗法，如针灸、推拿、按摩、理疗及锻炼与饮食相结合等方法。,（2）减少药物种类，恰当选择药物及剂型,用药品种要少，非不得已尽可能避免多种药物联合应用。,第,5,节 老年患者用药的基本原则,2,合适的剂型合恰当的剂量,给药方案应个体化，必要时应,TDM,（1）小剂量开始，逐步增加至最佳剂量,根据我国药典规定，,60,岁以上的老年人，其用药量相当于成人用药量的,3/4,，不可自行增加用药剂量。,80,岁以上，只能给予成人量的,1/2,。或按成人剂量的,1/5,、,1/4,、,1/2,、,2/3,、,3/4,顺序用药。,（2）剂量个体化,有条件时应进行治疗药物监测（,TDM,）,3,掌握最佳用药时间,4,控制嗜好与饮食,5,提高对用药的依从性,病例 老人慎用氨茶碱,一,70,岁的老人因胸闷、呼吸困难来到医院，经医生检查，诊断为支气管哮喘。根据病情，医生给他用,25,葡萄糖,20,毫升、氨茶碱,0.25,克,2,毫升缓慢静脉注射，试图止喘。可是，用药后不到,2,分钟，病人即出现烦躁、呕吐、心律紊乱、血压骤降，病人当即倒地死亡。,家属认为，因静推氨茶碱不当导致心衰死亡。,静脉推注每次,0.25,0.5,克，用,25,葡萄糖溶液,20,40,毫升稀释后缓慢注射，注射时间不应少于,15,分钟，注射后还应注意观察,15,30,分钟才能离开。,第,6,节 老年人常用药注意事项,（,1,）抗生素,链霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆大霉素、万古霉素等，对肾功能有轻度损害。,磺胺类药物、氯霉素、利福平、洁霉素、氯洁霉素、两性霉素,B,、抗肿瘤抗生素等，会对肝脏有损害；,链霉素类药物对第八对脑神经有损害作用，会引起耳聋、头昏等副作用，老年人应避免使用。,用对肝、肾有轻度损害的抗生素，给药时间可延长，剂量可适当减少。,（,2,）洋地黄类药物,治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。,心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。,（,3,）降压药,治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞；,甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。,（,4,）催眠药,巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，,20,岁时是,20,小时，,80,岁时延长至,90,小时，易在体内蓄积。老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等,应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。,（,5,）噻嗪类药物,如奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。,三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。,（,6,）抗凝剂,老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血,消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等,羟基保夫松能引起贫血,（,7,）麻醉药,度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象，老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的,2/3,为宜。,（,8,）,-,受体阴断剂,如心得安，在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改,1,日,3,次为,1,日,2,次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。,（,9,）老人应慎用麻黄、甘草和大黄,麻黄有中枢和交感,N,兴奋作用，易致老人,失眠,、血压升高、心绞痛，男性老人还易引起尿潴留；,甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧,高血压,症状。高血压时，服用利尿剂可使血清钾降低，与甘草方剂并用时要注意。,大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。,谢谢！,