诺和灵——社区医生的胰岛素起始治疗.ppt

,NVL-2012-5,NVL-2012-5,简单起始 及早达标,胰岛素在社区医院的起始,目 录,社区糖尿病管理的优势、现状及挑战,胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益,如何在社区起始胰岛素治疗,我国城镇大面积开展社区卫生服务工作,M,et al.American Journal of Medical Quality.2010;25(1)6-12,美国宾夕法尼亚州的社区数据,社区糖尿病管理干预,n=427,n=399,n=346,美国社区健康中心数据,加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率,Huang ES,et al.Health Serv Res.2007;42(6 Pt 1):2174-93,我国社区糖尿病患者,尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟,李彬,等,.,中华全科医师杂志,2011;10(11):796-801.,多种口服药治疗患者中血糖不达标但仍未用胰岛素治疗比率达,52.1%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,北京,15,个城区社区共,3297,例,2,型糖尿病患者,小 结,加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率,我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升,我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低；尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟,目 录,社区糖尿病管理的优势、现状及挑战,胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益,如何在社区起始胰岛素治疗,权威指南强调：,胰岛素,治疗对糖尿病管理具有重要意义,医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释,胰岛素是治疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控制血糖方法,，尤其是实现血糖长期控制。,IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes Federation,2012,:56,随着病程进展，胰岛素治疗是必需的,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,肥胖,糖耐量异常,糖尿病,不可控制的高血糖,相应功能,(%),250,200,150,100,50,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能受损,正常,2,型糖尿病病程,血糖,(mmol/L),10,25,20,15,10,5,0,5,30,20,14,12,10,8,6,4,餐后血糖,空腹血糖,正常,16,18,（年）,ADA/EASD,立场声明指出：,胰岛素是降低,HbA,1c,最有效的药物,Nathan et al.,Diabetes Care 2009;32:193-203.,Inzucchi SE,et al.,Diabetes Care.2012:1-16,-3.0,-,糖苷酶抑制剂,HbA,1c,下降值,(%),TZDs,胰岛素,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,0,-0.5,-1.0,-1.5,-2.0,-2.5,适时起始,胰岛素,治疗,显著降低,2,型糖尿病,患者,HbA,1c,水平,Calvert et al.Br J Gen Pract 2007;57:455460,*p,0.001,OAD,口服降糖药,10,9,8,7,6,-1.0%*,-0.5%*,+0.2%,-1.3%*,2 OADs,3 OADs,4 OADs,胰岛素,平均,bA,1c,(%),治疗前,治疗后,应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔,4,配合一体化诺和针,）,进行治疗能够,1,2,：,提高患者的治疗依从性,帮助减小患者对注射疼痛的困扰,提供灵活、方便的治疗方式，大大简化注射过程,极大改善生活质量,1.Rex J,et al.Clinical Drug Investigation,2006;26(7):367-401,2.Lee WC et al,Clinical Therapeutics,2006;28(10):1712-1725,品质精良的注射装置,使胰岛素注射更简单方便,起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用,Rosenblum MS,et al.J Managed Care Pharm.2003;9(4):309-16.,起始胰岛素治疗,医疗费用（,$,）,回顾性队列研究，纳入,1177,例,2,型糖尿病患者,*,P0.001 vs,起始胰岛素治疗前,2,月；,#,P=0.002 vs,起始胰岛素治疗前,2,月,疾病相关费用包括糖尿病治疗药物、辅助药物、诊断及与糖尿病相关的设备费用；,总医疗费用包括糖尿病相关或不相关的所有治疗药物、诊断及设备费用,必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗,有效：胰岛素治疗有很多获益,方便：先进的注射装置使得胰岛素注射变得简单方便,经济：胰岛素治疗显著降低总医疗费用,胰岛素治疗,是一种有效且简便易行的血糖达标方法,目 录,社区糖尿病管理的优势、现状及挑战,胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益,如何在社区起始胰岛素治疗,胰岛素的起始时机,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,中国新版指南推荐：,多种口服药物联合治疗后血糖不达标时，应及时启动胰岛素治疗,中国,T2DM,患者的胰岛素分泌缺陷更为严重,1,胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式有效控制全天血糖,预混胰岛素补充基础和餐时胰岛素，是适合中国人的起始方案,1.,李光伟等。中华内分泌代谢杂志。,2008,；,24,（,3,）：,256,260.,预混胰岛素是适合中国人的胰岛素起始方案,每日,2,次预混胰岛素全面控制血糖,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，,减少注射次数，平衡疗效与方便性,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,预混,胰岛素,预混,胰岛素,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效,/,速效成分,中效成分,早餐,午餐,晚餐,示意图,起始剂量：,每日,0.4-0.6,单位,/,公斤体重,进餐前,30,分钟注射,剂量分配：,早餐前,30,分钟剂量,1/2,日剂量,晚餐前,30,分钟剂量,1/2,日剂量,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,剂量调整：,根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量,3-5,天调整一次，每次调整的剂量为,1-4,单位，直到血糖达标,（以诺和灵,30R/50R,为例）,每日,2,次预混胰岛素的起始剂量及剂量调整,中国血糖监测临床应用指南,2011,年版,监测项目,空腹,早餐后,午餐前,午餐,后,晚餐,前,晚餐后,睡前,每日两次预混胰岛素,未达标,每周,3,天,复诊前,1,天,已达标,每周,3,次,复诊前,1,天,每日,2,次预混胰岛素治疗血糖监测方案,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等,中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷,老年患者：行为异常或其他非典型症状,屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷,低血糖的定义：,糖尿病患者的低血糖标准为,3.9 mmol/L,（,70 mg/dl,）,低血糖的临床表现：,糖尿病治疗过程中的不良反应,低血糖,每,15,分钟监测血糖一次,怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断,口服,15-20 g,糖类食品（葡萄糖为佳）,意识清楚者,无法测定血糖时暂按低血糖处理,给予,50%,葡萄糖液,20 ml,静推,意识障碍者,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖,3.9 mmol/L,（,70 mg/dl,）,血糖在,3.9 mmol/L,（,70 mg/dl,）以上，但距离下一次就餐时间,在一个小时以上,给予含淀粉或蛋白质食物,继续给予,50%,葡萄糖,60ml,血糖仍,3.0 mmol/L,（,54 mg/dl,）,了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖,对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训,持续静脉滴注,5%,或者,10%,的葡萄糖或加用糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,24-48,小时,低血糖已纠正,低血糖未纠正,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,低血糖的诊治流程,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应,减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,预防措施,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,低血糖的诱因与预防措施,注射部位包括,腹部,、,大腿前侧,及,外侧,、,臀部,以及,上臂,上臂侧面及稍向后面,大腿前侧及外侧,腹部,臀部,中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,胰岛素注射部位轮换：,不同注射部位间轮换,注射部位的左右轮换,同一注射部位的区域轮换,在任何部位注射时，与上次注射点距离,1cm,以上,腹部有,硬结、瘢痕、脐周,5cm,内不可注射,胰岛素注射管理,注射部位的选择及轮换,不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书,正在使用的胰岛素可在室温下,（不超过,25,/30,）,保存,尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存,（,28,）,保存胰岛素时应避免受热及阳光照射，也不能冷冻,胰岛素注射管理,胰岛素的保存,中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,重复使用针头的危害：,增加注射疼痛感,断针的几率增加,增加,感染机会,胰岛素注射剂量不准确,增加胰岛素漏液的几率,增加胰岛素注射时的阻力,造成脂肪增生或萎缩,使用前,使用六次,BMJ.1991 Jul 6;303(6793):26-7,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with,diabetes mellitus,2nd edition,，,2006,page 36-48,King L,et al.Nursing Standard.2003;17:45-52,所有胰岛素注射针头均为一次性使用！,胰岛素注射管理,避免重复使用针头,诺和诺德,是糖尿病一体化专业服务的优质保证,总 结,我国大力支持社区糖尿病管理，致力于提高血糖达标率，降低并发症的发生,及时起始胰岛素治疗，是一种有效且简便易行的血糖达标方法,社区起始胰岛素治疗简单方便,依据新版指南及时起始、调整胰岛素治疗方案,依据,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,做好胰岛素注射管理,