蛛网膜下腔出血病例讨论培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,现病史,患者于,2012,3,28,中午,11,点左右，在活动过程中突感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重，无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。,家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐,2,次胃内容物，并感后颈部僵硬、疼痛。,当日下午,4,点左右行头部,CT,可见,桥前池、外侧裂,高密度影，考虑“,蛛网膜下腔出血,”,立即行,DSA,：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地治疗均不详。,现病史,为求进一步治疗,3,30,转至我院，当时查体：神清，言语正常，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，,颈抵抗（,+,），克氏征阴性,。,头颅,CT,给予尼莫同,30mg qid,治疗。患者头痛较前稍好转，今以“蛛网膜下腔出血”收入院。,其他,既往史：,体健，,否认高血压,、糖尿病、心脏病病史，否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外伤及输血史。,个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物接触史。,月经及婚育史,:15,岁月经初潮，,5-7/28-30,天，末次月经：,2012,年,3,月,26,日，平素月经正常，无痛经、血块，无异常阴道流血史，已婚,家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。,查体,生命体征：,T,：,37,，,P,：,76,次,/,分，,R,：,18,次,/,分，,BP,：,144/75mmHg,平车入病房，查体合作。,皮肤黏膜淋巴（,-,），头眼耳鼻口（,-,），,颈强,3,指，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，听诊未及异常杂音。,心肺腹（,-,）,专科查体：一般情况可，神志清，高级智能正常；颅神经（,-,）；运动系统：四肢肌力,5,级，肌张力正常。,专科查体（续）,反 射：腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。,病理反射：双侧,Hoffmann,征（,-,），双侧,Babinski,征及双划征（,-,），,Chaddock,征（,-,）。,感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。,共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫试验检正常。,脑膜刺激征：颈抵抗（,+,），颈强,3,指，,Kernig,征,(-),，,Bruzinski,征（,-,）。,植物神经系统：皮肤划痕试验正常。,辅助检查,2012-3-28,头部,CT,：桥前池、外侧裂高密度影,2012-3-28,头部,DSA,：未见明显动脉瘤,2012-3-30,头部,CT,：桥前池、外侧裂高密度影,2012-3-30,血常规：白细胞总数,11.75,10,9,/L,，,NEUT%80.3%,，血红蛋白及血小板计数正常；肝肾功能、电解质、血糖正常；凝血功能：,PT10.1s,PT%99.5%,，,APTT19s,，,APTT-R 0.7,，心电图正常,病例特点,中老年女性，急性起病，病程,4,天,临床特点：突然起病，主要表现为,剧烈,头痛伴呕吐,既往史：体健，否认高血压及头痛病史。,查体：,BP144/75mmhg,，神清，语利，查体合作，高级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球活动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力,5,级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性，深浅感觉正常，颈强,3,指，克氏征阴性。,病例特点（续）,辅助检查：,（外院）,2012-3-28,头部,CT,：桥前池、外侧裂高密度影,（外院）,2012-3-28,头部,DSA,：未见明显动脉瘤,（我院）,2012-3-30,头部,CT,：桥前池、外侧裂高密度影,定位诊断,头痛、脑膜刺激征阳性，头部,CT,可见蛛网膜下腔出血，定位于,脑血管,。,定性诊断,蛛网膜下腔出血,颅内动脉瘤破裂：最常见（,50-85%,），但患者,DSA,（,-,）血管痉挛？,是否复查,DSA,？什么时候复查？,动静脉畸形,：,多见于青少年且多导致脑内血肿,，,DSA,（,-,），不支持,脑底异常血管网,：,DSA,（,-,）,夹层动脉瘤,：,DSA,（,-,）,血管炎,：,ANCA,颅内静脉系统血栓形成,结缔组织病,：无免疫色彩，查免疫指标,凝血功能异常,：检查结果不支持,复查,DSA,？,并发症,再出血,脑血管痉挛,脑积水,癫痫,治疗,再出血,卧床（没有证据）,血压控制：,SP,160mmHg,、波动短效泵入（尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升颅压作用、毒性）,抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死）,本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测,治疗,血管痉挛,TCD,检测？（,TypeA ClassII,）,控制颅压,降低氧耗,改善脑血流量（,3H,，,hypertension,hypervolumia,hemodilution),高血压,高容量,稀释：,0.280.34,，缺乏证据,电解质：,Mg2+,64mmol/(Ld),不改善脑血流量，增加花费,治疗,血管痉挛（续）,CCB,：尼莫地平脑保护作用血管作用,球囊扩张、超选择注射罂粟碱,患者处理：,甘露醇,补液,尼莫地平：,2.5ml/h,2ml/h,治疗,脑积水,急性脑积水：多伴脑室内血，伴意识障碍需脑室引流,慢性脑积水：,18%26%,存活患者需要永久分流,癫痫,短期应用：,IIb A,不推荐长期应用，除非有危险因素,低钠血症,/,容量不足,检测中心静脉压，等张扩容,氢氟可的松,目前情况,血压,血钠、血镁,定位体征,谢谢！,