静脉输液进展.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,住院病人,90,门诊病人,50,几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用,于输液时间75%,静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗,输液时间,已占到住院,治疗时间的70,Company Logo,Company Logo,一、静脉输液的发展历史,美国输液护士协会（Intravenous Nurses SocietyINS）是目前全球输液治疗护理领域的权威,2006版输液治疗护理实践标准，是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南；是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南,Company Logo,1972年，美国静脉输液护理协会成立（AIVN）,1973年，美国输液治疗学会诞生（NITA）,1987年，更名为美国静脉输液护理学会（I.N.S）,INS的成员构成：注册护士占93.5%，其他专业人员（医师及药剂师）占6.5%。,静脉输液的发展历史,Company Logo,静脉输液的发展历史,宗旨,为了通过建立标准、继续教育、提高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理,工作职责,在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效的保证,护理,学,会,美国静脉输液,制定标准、加强教学,促进科研、监控质量,最终目标,Company Logo,静脉输液的发展历史,中华护理学会于,1999年12月,成立静脉输液专业委员会,北京及上海护理学会,2001年12月,成立静脉输液专业委员会,开展对外交流，引进国外新技术、新理论；,更新静脉输液观念，保证病人静脉输液安全、有效，,静脉输液实践活动专业化；,建立静脉输液专业实践标准，提高公共保护血管的安全意识,我国静脉输液学术组织,静脉输液专业委员会宗旨,静脉输液专业委员会宗旨,Company Logo,药 理 学,儿科学,抗肿瘤治疗,胃肠外营养,感染控制,输液技术与临床应用,液体与电解质平衡,质量保证/绩效提高,输 血 治 疗,专业静疗护士的培养课程,专业静疗,护士的培,养课程,Company Logo,二,静脉输液治疗,随着社会的进步，医院管理体系的不断完善，对输液安全性的要求也日益提高,临床抢救和治疗重要而常用的手段,有给药快、疗效快的优势，但危险也较大,造成,给药差错,，甚至危及生命,正确的注射治疗,反 之,挽救病人的生命,Company Logo,穿刺工具的评估,科室的合作与沟通,评估、护理、监测及记录,药物的准备、给药和监测；,无菌操作和感染控制,确 定 医 嘱,并发症防治,涵盖面广,导管留置及维护,心理问题的护理干预,护理教育,（一）静脉输液护理临床技能,绩效提高及风险管理,Company Logo,（二）静脉输液常见并发症,穿刺失败,渗出/外渗,导管堵塞,静脉炎,Company Logo,静脉输液常见并发症,穿刺失败,导致穿刺失败的原因较多，常见于以下因素：,穿刺技术不熟练，使导管尖端受损,穿刺过度刺破后壁,仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败,穿刺角度过小，静脉壁划伤,Company Logo,静脉输液常见并发症渗出/外渗,由于,输液管理疏忽,造成的药物或溶液未进入正常的血管通路,渗出与外渗的区别：,渗出是指,非腐蚀性,的药物或溶液进入周围组织,外渗是指,腐蚀性,的药物或溶液进入周围组织,外渗要填写不良事件报告单,我国医疗事故分级标准规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故,加强防范,Company Logo,渗出/外渗原因,多见于导管脱出静脉,穿刺过度损伤静脉后壁,操作不当针尖刺破外套管未及时发现,静脉壁薄弱导致液体渗入周围组织,应注意：早期不会影响滴速，直至组织肿胀后压力与重力持平才会影响输注，如未及时发现已造成不良后果,Company Logo,渗出分级见下表：,外渗应该属于标准量表中的第四级,分级,症 状,0,无症状,1,皮肤发白：水肿范围的最大处直径小于1英寸（1英寸=2.54cm）；皮肤发凉；伴有或不伴有疼痛,2,皮肤发白；水肿范围的最大直径处在16英寸之间；皮肤发凉；伴有或不伴有疼痛,3,皮肤发白、半透明状；水肿范围的最小直径大于6英寸；皮肤发凉；轻到中等程度的疼痛；可能有麻木感,4,皮肤发白、半透明状；皮肤紧绷，有渗出；皮肤变色、有瘀伤、肿胀；水肿范围的最小直径大于6英寸；可凹性水肿,Company Logo,渗出/外渗预防,B,C,D,A,局部50%硫酸镁湿敷、冰敷,抬高,肢体,选用材料柔软,的留置导管、,妥善固定、,及时巡视,D,局部封闭,（生理盐水或2%利多卡因5ml+地塞米松5mg）,早期处理,E,E,Company Logo,静脉输液常见并发症堵管,1,封管操作不当导致血液返流形成阻塞正压连接接头,封管后病人活动或局部肢体收缩引起静脉压力过高导致血液返流,高血压病人静脉压力过高可引起血液返流,不同药物混合产生微粒引起输液终端滤器,4,3,2,Company Logo,静脉输液常见并发症,化学性静脉炎,机械性静脉炎,血栓性静脉炎,静脉炎,细菌性静脉炎,静脉输液常见并发症,静脉输液常见并发症,静脉输液常见并发症,拔针后静脉炎,Company Logo,静脉炎的危险因素,.,静脉炎的危险因素,液体和药物,渗透压、PH值和种类，以及微粒（脂肪栓、碳微粒、纤维微粒、橡胶、塑料、玻璃微粒),病人状况,年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况,输液装置,导管的规格、长度和材料、穿刺部位、留置时间,穿刺者的导管置入知识和技巧,：,Company Logo,静脉炎分级-有利于进行区分、记录、管理及追踪,级别,症状和体征,0,无症状,1,局部发红伴有或不伴有疼痛,2,局部疼痛伴有发红和/或水肿,3,局部疼痛伴有发红和/或水肿；条索状物形成；可触摸到条索状的静脉,4,局部疼痛伴有发红和/或水肿；条索状物形成；可触摸到条索状的物的长度1英寸，有脓液流出,Company Logo,外周静脉短期留置针静脉炎发生率的计算公式,（发生静脉炎的例数1000）/外周留置静脉导管的总例数外周静脉炎发生率%,与输液相关的静脉炎：拔除输液通道停止该部位输液，并进行干预,2级及以上的静脉炎，不良事件报告,外周短期留置针静脉炎发生率应低于5%或更低,Company Logo,（三）静脉输液血管内膜损害,静脉输液,血管内皮细胞受损,形成血栓,血小板凝聚,释放前列腺素E1E2,释放组织胺,中膜层白细胞浸润的炎症改变,持续静脉高压,多种因素,血管壁通透性增强,血管发生收缩、痉挛,炎症反应进而发生局部坏死,纤维蛋白漏入毛细血管周围间隙,毛细血管渗透性增高,妨碍营养物质物与代谢废物交换,病变血管氧扩散减少,可诱发严重并发症,Company Logo,常见损害因素：药物因素pH值,血液PH值为7.35-7.45,PH7.0为酸性,9.0为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,PH8.0 使内膜粗糙后,血栓形成可能性增加,Company Logo,部 分 药 物 PH 值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,盐酸胺碘酮,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,顺铂,头孢哌酮钠,氨茶碱,青霉素,速,尿,Company Logo,常用的输液溶媒及其pH值范围,溶 媒 PH值葡萄糖注射液 3.25.5生理盐水 4.57.0葡萄糖氯化钠注射液 3.55.5甲硝唑注射液 5.07.0碳酸氢钠注射液 7.58.5复方氯化钠注射液 4.57.5 含Ca,2+,灭菌注射用水 5.07.0,乳酸钠林格注射液 6.07.5 含Ca,2+,20%甘露醇 4.5-6.5,Company Logo,常见损害因素：药物因素渗透压,血浆渗透压为240-340mOsm/L（毫渗单位），285 mOsm/L是等渗标准线渗透压,血浆渗透压600mOsm/L具有高度危险，24小时内即可造成化学性静脉炎,400-600mOsm/L为中度危险,400mOsm/L为低度危险,渗透压是引起静脉炎最相关的因素,-渗透压越高，静脉刺激越大,Company Logo,低渗溶液：340mOsm/L 如10%葡萄糖,5-FU 650,环磷酰胺 352,长春新碱 610,TPN 1400,药液随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压,甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190,50%葡萄糖 2526,Company Logo,常见损害因素：感染因素,主要来源于皮肤表面的微生物。通过导管和表皮组织间的空间及经皮隧道移动，最终进入血管,交叉感染，,双手,是传播的主要途径,操作不当,污染导管，通过被污染的导管接头腔内感染（长期留置导管）,穿刺部位污染（短期留置导管）,输液装置污染，消毒液污染,静脉输注液的污染,肠道菌群移位是感染的重要原因,Company Logo,治疗室空气中菌尘含量偏高-,贾弘等的研究发现,目前医院输液配药过程中空气环境普遍不够洁净，很多大城市医院空气质量抽查不达标的约占70，医院治疗室空气中浮游菌含量平时常常超过20004000cfu/立方米，存在较大的感染隐患。,静脉药物配置,中心,（PIVAS),，,Company Logo,常见损害因素：物理因素温度,当低于体温的液体进入机体血液中，血管受到冷的刺激发生收缩，严重情况下发生痉挛，尤其是输液侧机体的血管收缩更为明显，局部血流减少。药物加温后静脉输注可减少结晶性药物及自然因素对局部血管的刺激，有效预防静脉炎。但温度调整应根据药物的理化性质及病人的感受，维持在25-35为宜,要使用专门的加温设备,静脉输液加热器,Company Logo,贾弘等提出，输液最理想的药液温度为34,而现在全国绝大多数医院尚不能做到这一点。特别是在冬春季节，医院药库的药液温度普遍在10左右，南方广大医院内普遍无暖气，室温也常在15左右。配制有机粉剂药时既难溶解，也影响输液药效发挥，常出现年老体弱者和幼小的患者在输液时感到心悸、发冷甚至寒战的现象,Company Logo,四、静脉输液血管保护策略,1、评估治疗方案,输液目的,输液疗程,输液速度,溶液的性质,药物的PH值及渗透压,输液环境等因素,Company Logo,采取积极的防范措施：,如稀释输注药物，改变PH值，以减少对静脉刺激的危险,输注高渗溶液时应采取最大的和最合适的静脉，应首先考虑中心静脉,在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激,缩短静脉输注时间减少并发症的危险,Company Logo,不同部位血管的回血量,手背及前臂静脉 95ml/min,肘部及上臂静脉 100-300ml/min,锁骨下静脉 1-1.5L/min,上腔静脉 2-2.5L/min,Company Logo,2、关注患者差异,患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老年病人的特殊性,心理因素,活动状态,皮肤条件,病程及配合情况等,实施个体化静脉输液护理,Company Logo,3、优选穿刺部位,穿刺前认真选择静脉，是提高一次性穿刺成功率和输液治疗预后良好的成功起点,所选择的静脉应能够满足输液的要求，并有足够的血液稀释，避开肢体弯曲部位进行穿刺,下肢静脉不作为成人选择穿刺血管的常规部位,Company Logo,输液部位的选择新观念,一般医生在给患者治疗中首先考虑的是原发病的治疗，输液途径的评估及营养的评估均未考虑，待患者的液体无法通过外周静脉补充时，才考虑置入中心静脉导管，此时患者已造成严重的 静脉炎或血管闭塞等不可挽回的局面,Company Logo,目前输液部位的选择有了新的观念，对 5 天以内一般输液(等渗液)可选择外周静脉，输液 5 天以上者，应选择经外周静脉中心静脉置管(PICC)，对肿瘤的患者需化疗治疗的应使用,PORT,或 PICC 可减少患者的痛苦,一般短期治疗或经费不好的患者，,外周静脉不好可选择,普通中心静脉导管,Company Logo,4、熟知导管特性,临床上静脉输液用导管种类繁多，头皮钢针、套管针用于外周浅静脉输液；中心静脉输液常通过颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉置入导管或经外周中心静脉导管的方式,静脉输液工具的选择原则主要是3个方面,1.对患者安全的，,2.对操作者安全的，,3.对环境无害的,Company Logo,穿刺导管的选择,在满足治疗方案的前提下，选择管径最小、长度最短、管腔最少的导管；导管不透X射线（X射线下能显影）；,在满足治疗方案的前提下，持续腐蚀性药物治疗、TPN、PH值5或PH值9的液体或药物、渗透压 600 mOsm/L的液体不适合选用外周静脉短导管（7.5cm）和中长导管（7.520cm）实施的输液治疗。,头皮钢针仅限于短期及单次给药治疗4h,Company Logo,5、严格控制感染,严格遵守无菌技术原则,标准预防措施的执行以及严格挑选消毒产品,（首选2%洗必泰溶液，其次碘酊和70%酒精）,实施输液治疗时应使用手套,合乎标准的洗手,医用废弃物处理得当,与感染有关的发病率和死亡率应及时地回顾、评估和报告,Company Logo,6、科学封管维护,临床应采用脉冲冲管(定期冲管)、正压封管技术,用等渗盐水封管时，间隔8小时封管一次,用稀释肝素液（10-100U），持续抗凝12小时,封管液用量建议：,套管针需用25ml,中心静脉导管/PICC，使用10ml以上注射器用量为（导管容积+外接器具容积）2,不强行冲洗导管,Company Logo,五、静脉输液的安全防护,1、医务人员常见的意外事故原因有四种,针刺,切割,抽血,直接接触,Company Logo,针 刺,Company Logo,OSHA（美国健康安全管理署）官方估计,每年在美国大约发生,600,000-800,000例,针刺伤(NSI).大约有一半没有报告.,1/3,的针刺伤与,锐器使用后处理,有关,针 刺 伤,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,2、针尖和利器损伤发生时间,操作前，用注射器抽完药重新回套针帽时,在使用中拔出针头导管芯时、转移血样时、连接管路时以及快速处理所用物品时,操作后丢弃使用后器材前：回套针帽、移去或运输赤裸针头、随意放置,不合适的废弃物处置、丢弃前浸泡是极其危险的,Company Logo,3、做到安全防护要注意以下几个方面,用双手回套针帽最容易对医护人员造成刺伤。美国职业安全条例中允许用单手回套针头或是用针头回套器来帮助完成回套这个危险动作,所有的病人都有可能存在传染病危机,手套是双手与血源性病原体的第一道防线,当你脱下手套后应该马上洗手,禁止将针尖放入一般性不抗针扎的容器中，不要将针头放入满的尖锐物收集器,发生事故后，报告是你的第一步,Company Logo,静脉输液护理专业化,是护理专业化的一个侧面，能从较大程度上体现护理专业在卫生保健服务中的独特价值和贡献。,美国等一些国家在静脉输液护理专业化方面已发展到相当程度，而我国才刚起步，我们应该加快静脉输液护理专业化的步伐，尽快与国际静脉输液护理专业发展水平接轨。,Company Logo,经验就是你知道怎么做，但是不知道为什么,经验很重要，但是理论也很重要,护士，需要有经验，同时也要求有理论的根基，才能做的更多更好,Company Logo,关爱病人,关爱自己,享受工作,享受生活,谢谢,Company Logo,