血气分析的临床应用(进修实习).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,测量指标,pH,、,PaO,2,、,PaCO,2_,直接测定,SaO,2,、,A-aDO2,、,T-CO,2,SB,、,AB,、,BB,、,BE,间接测定,填写申请单,(,注明各种治疗参数,),T,（,）、,Hb,、,FiO2,、,吸氧方法、呼吸机工作参数,酸、碱使用情况,立即送检、否则低温保存,(,血标本在室温下由于细胞代谢，,PH PO2 PCO2,PaO2,正常的,P,a,O,2,是指吸室内空气,(,FiO,2,=21%,),时氧分压为,90-100mmHg,，并随着年龄的增加而降低。,高原,大气压,PaO,2,P,a,O,2,随着吸氧浓度（,FiO,2,）而增加,血氧分压是否低于正常值,?,计算,A-aDO2,值，判断,PO2,降低的原因,:,肺泡,PO2,降低,肺部病变引起的氧弥散障碍,A-aDO,2,参考值：由于气血屏障,吸入空气时（,FiO=21%):,15mmHg,随年龄增长而上升,一般,30mmHg,意义,:,1),判断肺换气功能的指标,(,动静脉分流、,V/Q,、呼吸膜弥散）,2,）,判断低氧血症的原因,：,a,）显著增大，且,PaO,2,明显降低（,60mmHg,），,吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如,肺不张和,ARDS,b,）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如,慢阻肺,c,）正常，但,PaCO,2,增高，考虑,CNS,或,N,、,M,病变所致,通气不足,d,）正常，且,PaCO,2,正常，考虑,吸入氧浓度低,，如高原性低氧,氧合指数,(OI):PaO2/FiO2,参考值：,400-500mmHg,意义：,1),在一定程度上，排除了,FiO,对,PaO2,的影响，,故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换,气功能。,2),在急性肺损伤（,ALI),和急性呼吸窘迫综合征（,ARDS),：,用于诊断：其他条件符合下,OI300mmHg,为,ALI,，,OI200mmHg,为,ARDS,PaCO,2,是通气功能的指标,CO,2,弥散能力强，,P,V,CO,2,=P,A,CO,2,=P,a,CO,2,正常值,：,35-45mmHg,，,平均,40mmHg,P,a,CO,2,45mmHg,提示通气不足,P,a,CO,2,35mmHg,提示通气过度,酸碱平衡,体内主要的缓冲系统,碳酸氢盐缓冲系,缓冲能力大，占全血缓冲总量的,50%,以上,磷酸盐缓冲系,血浆蛋白缓冲系（主要为白蛋白）,血红蛋白缓冲系,PH,pH值是血液酸碱度的指标,是否有酸血症或碱血症,?,正常,pH=7.35 7.45,酸血症,7.45,正常值,7.38,7.42(7.40),HCO3,-,/H,2,CO3=20,：,1,，,PH,保持正常，但不排除无酸碱失衡,HCO,3,AB,在实际,PCO,2,及血氧饱和度情况下，血浆所含的,HCO,3,含量,受,呼吸,、,代谢因素,的双重影响,正常值,2227,mmol/L,平均 24,mmol/L,酸碱紊乱的临床类型,一、单纯性酸碱紊乱,代酸、代碱、呼酸、呼碱,二、混合性酸碱紊乱,呼酸代酸、呼酸代碱,呼碱代酸、呼碱代碱,三、三重酸碱紊乱,代酸代碱呼酸,代酸代碱呼碱,酸碱紊乱的诊断步骤,同时测定血气和电解质,计算,AG,判断有无酸碱紊乱,?,呼吸性,?,代谢性,?,看,PH,、,PaCO2,、,HCO3,-,病史；如为呼吸性酸碱紊乱，急性？慢性？,计算酸碱紊乱代偿预计值；单纯性或混合性酸碱紊乱？,比较血浆,Na,+,与,Cl,-,浓度、,AG,与,HCO,3,-,浓度等。,如果,PH,异常,是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱,?,原发失衡的变化决定,PH,偏向,看,P,a,CO,2,正常,P,a,CO,2,=40mmHg,酸碱平衡,看,HCO,3,-,正常,HCO,3,-,=24 mmol/l,（均值）,酸碱平衡,如果,PH,异常,原发失衡的变化决定,PH,偏向,是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱,?,PH,PaCO2,HCO,3,-,酸碱紊乱类型,酸血症,增高,(45mmHg),正常,/,增高,(,24 mmol/l),呼吸性酸中毒,酸血症,减低,(34mmHg),减低,(,23 mmol/l),代谢性酸中毒,碱血症,减低,(45mmHg),增高,(,24 mmol/l),代谢性碱中毒,除呼碱外，代偿后的,PH,值不会正常，否则为混合性酸碱紊乱。,酸碱紊乱代偿预计值,原发 继发 代偿公式,代 酸,HCO,3,PCO,2,PCO2,11.3,HCO3,代 碱,HCO,3,PCO,2,PCO,2,0.66,HCO,3,急呼酸,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.07,PCO,2,慢呼酸,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.35,PCO,2,急呼碱,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.2,PCO,2,慢呼碱,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.5,PCO,2,HCO3,-,（代偿）,PaCO2,（原发）,急性呼吸性酸中毒,1mmol,(,极限,30mmol/L),每升高,10mmHg,急性呼吸性碱中毒,2mmol,(,极限,18mmol/L),每降低,10mmHg,慢性呼吸性酸中毒,3-4mmol,(,极限,45mmol/L),每升高,10mmHg,慢性呼吸性碱中毒,5mmol,(,极限,12-15mmol/L),每降低,10mmHg,呼吸性酸碱紊乱（代偿预计公式）,因,PaCO2,所致,HCO3,-,的变化（,HCO3-,的代偿性变化）,呼吸性酸中毒常见病因,中枢神经系统受抑制,镇静剂,中枢神经系统疾病,过度肥胖引起的低通气综合征,胸膜疾病,气胸,肺部疾病,COPD,重症肺炎,ARDS,晚期,肌肉骨骼疾患,脊柱后凸畸形,格林-巴利综合征,重症肌无力,呼吸性碱中毒常见病因,脑出血,水杨酸中毒,妊娠,肺顺应性减低,肺间质性疾病,肝硬化,精神过度紧张、焦虑,代谢性酸中毒,什么是阴离子间隙（,AG,）,?,什么是碱剩余？,酸中毒的常见原因,?,阳离子,阴离子,Na,+,HCO,3,-,K,+,Cl,-,Ca,2+,Protein(albumin),Mg,2+,Organic acids,Phosphates,Sulphates,阴离子间隙,(AG),阴离子间隙（,AG,）,定义：,根据体液电中性原理：体内阳离子数,阴离子数，,Na+,为主要阳离子，,HCO3-,、,CL-,为主要阴离子，,Na+,未测定阳离子（,UC,）,HCO3-+CL-+,血浆中未测定阴离子（,UA,）,AG,UA,UC,Na+-,（,HCO3-+CL-,）,参考值：,122mmol/L,。建议,AG,高限定为,“,16”,，代酸合并代碱时,AG,高限以,“,18”,为宜。,意义：,1,）,16mmol,，反映,HCO3,-,+CL,-,以外的其它阴离子如乳酸、,丙酮酸堆积，即高,AG,酸中毒。,2,）,AG,增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药,物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白,3,）,AG,降低，仅见于,UA,减少或,UC,增多，如低蛋白血症,碱剩余（,BE,）,是在标准条件下,(,体温,37,o,C,P,a,CO,2,=5.3 kPa,1,个大气压,),，将,1,升血液标本滴定至正常（,PH7.40,）时所消耗酸或碱的量。,是代谢性酸碱紊乱的指标,正常值,:-2+2 mmol/l,BE,增高（为正值）提示代碱,BE,减少（为负值）提示代酸,AG,性酸中毒常见原因,尿毒症,酮症酸中毒,糖尿病,酒精中毒或药物过量,甲醇、乙醇、水杨酸过量等,乳酸积聚,心衰、休克,非,AG,性酸中毒常见原因,消化道丢失,HCO,3,-,(,腹泻),肾脏丢失,HCO3,-,碳酸酐酶抑制剂,肾小管性酸中毒,其他原因,:,HCl,或,NH4Cl,输入过多,氯气吸入,静脉输入营养液,Winters,公式（代酸代偿预计公式）,:,P,a,CO,2,预计值,=1.5,HCO,3,-,+(8 2),Winters,公式的应用,:,如果实际,P,a,CO,2,is,低于,21mmHg,，提示有,呼吸性碱中毒,同时存在,一个患有代谢性酸中毒的患者其,HCO,3,-,为,10 mmol/l.,通过,Winters,公式计算出,P,a,CO,2,预计值为,21-25mmHg,P,a,CO,2,预计值,=(1.5 x 10)+(8 2),如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱,如果实际,P,a,CO,2,is,高于,25mmHg,，提示有,呼吸性酸中毒,同时存在,代谢性碱中毒,对代谢性碱中毒（特别是严重的代碱）呼吸代偿不完全。,通常,P,a,CO,2,不超过,53mmHg,。,代偿预计公式,:,P,a,CO,2,预计值,=HCO,3,-,每增加,10 mmol/l,，,则,P,a,CO,2,增加,6mmHg,代谢性碱中毒常见原因,氯敏感代碱,细胞外液有效容量下降(呕吐,利尿过多,腹水,),碱摄取过多(,HCO,3,-,),氯不敏感代碱,低钾血症,糖皮质激素或盐皮质激素过多,其他,甲旁腺功能,比较血浆,Na,+,与,Cl,-,浓度,对酸碱紊乱的判定有一定意义,Cl,-,的变化与,PH,、水的代谢有关，而,Na,+,的变化仅与水有关。所以，,Na,+,:Cl,-,失调即提示有,酸碱紊乱,。,正常,Na,+,与,Cl,-,之比为,1.4:1,。,Cl,-,Na,+,，提示代碱,Cl,-,HCO3,-,提示：除代酸外，有代碱混合存在,个案分析,1,男性，,65,岁，,COPD,患者，咳喘一周,PH,P,a,O,2,P,a,CO,2,HCO,3,-,K,+,Na+,Cl,-,AG,(mmHg),（,mmol/L,）,7.36 55 58 32 3.2 135 92 11,根据,P,a,CO,2,每升高,10,mmHg,，,HCO,3,-,增加,3-4,mmol/L,；,则,P,a,CO,2,升高,18,mmHg,，,HCO,3,-,应增加,5.4-7.2 mmol/L;,HCO,3,-,预计值应为,29.4-31.2,mmol/L,结果,:1,、,型呼衰；,2,、慢性呼酸,个案分析,2,男性，,47,岁，骨折后休克,PH,P,a,O,2,P,a,CO,2,HCO,3,-,K,+,Na+,Cl,-,AG,mmHg mmol/L,7.46 65 27 19 3.7 120 65 36,AG=36-12=24,HCO3,-,=24-19=5,AG,HCO3,-,提示,代酸,+,代碱,Cl,-,Na+,提示,代碱,P,a,CO,2,预计值,=1.5,HCO,3,-,+(8 2)=,34.5,38.5,P,a,CO,2,预计值,P,a,CO,2,实测值,提示,代酸,+,呼碱,结果,:1,、低氧血症；,2,、呼碱,+,高,AG,代酸,+,氯敏感代碱,PH,P,a,O,2,P,a,CO,2,HCO,3,-,K,+,Na+,Cl,-,血糖 酮体 渗透压,(mmHg)mmol/L,7.14 95 30 10 5.1 135 100 6.4,阴性,353,个案分析,3,男性，,40,岁，昏迷（？小时），血压,140/90mmHg,，脉搏,90,次,/,分，体检无特殊。眼底充血明显，尿常规正常，肾功正常。,PaCO2,预计值,=1.5,HCO3,-,+(8 2)=,21,25,提示,代酸,+,呼酸,AG=135,100,10=25 mmol/L,提示,AG,性代酸,诊断：甲醇中毒,个案分析,4,男性，,35,岁，糖尿病，因烦渴、多尿、呕吐,4,天入院。,PH,P,a,O,2,P,a,CO,2,HCO,3,-,K,+,Na+,Cl,-,酮体,(mmHg)(mmol/L),7.37 100 37 24 2.8 123 73 +,Cl,-,AG=123,73,24=26 mmol/L,提示：,代酸,（高,AG,）,代碱,（氯敏感性）,个案分析,5,女性，,77,岁，慢性咳嗽,10,余年，急性发作,10,天，昏睡、神志不清,15,小时入院。肾功正常。,PH,P,a,O,2,P,a,CO,2,HCO,3,-,K,+,Na+,Cl,-,血糖 渗透压,(mmHg)mmol/L,7.50 79 50 36 4.2 125 76 5.3 266,1,、根据,HCO3,-,每升高,10 mmol/L,，,PaCO2,增加,6 mmHg,；,则,PaCO2,预计值为,46 mmHg,提示：代碱呼酸,2,、根据,PaCO2,每升高,10 mmHg,，,HCO3,-,增加,3-4 mmol/L,；则,HCO3-,应增加,3-4 mmol/L;,提示：呼酸代碱,Cl-,Na+,，,提示氯敏感代碱,谢谢,