非小细胞肺癌治疗规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非小细胞肺癌指南解读,内三科周会会,2017-08-09,主要内容,影像诊断,病理学诊断,分期,基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗,随访,影像诊断,总体推荐,相关参考文献请见指南原文,目的,基本策略,可选策略,筛查,低剂量螺旋,CT(1,类证据,),诊断,胸部增强,CT(2A,类证据,),PET/CT(2A,类证据,),影像分期,胸部增强,CT(2A,类证据,),头部增强,MR,或增强,CT(2A,类证据,),上腹部增强,CT,或,B,超,(2A,类证据,),全身骨扫描,(2A,类证据,),PET/CT(2A,类证据,),获取组织或 细胞学技术,纤维支气管镜，经皮穿刺，淋巴结或浅表肿物活检，体腔积液细胞学检查,胸腔镜，纵隔镜，,EBUS,病理学诊断,总体推荐,相关参考文献请见指南原文,上述证据级别全部为,2A,类证据,肺癌分期,肺癌分期,2.IIA,、,IIB,期原发性,NSCLC,的治疗,总体推荐,相关参考文献请见指南原文,可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨,/,紫杉醇,/,多西他赛,/,培美曲塞,(,非鳞癌,)/,吉西他滨,+,顺铂,/,卡铂,(2A,类证据,),1-3,23,第八版分期中,IIA,期患者，由于缺乏高级别证据的支持，完全性切除后，一般不推荐辅助化疗,(2A,类证据,),1,2,15,16,不完全切除患者，行二次手术,+,含铂双药方案化疗,(2A,类证据,),1-3,或术后放疗,+,含铂双药方案化疗,(2A,类证据,),1-3,3.,可手术,IIIA,期原发性肺癌的治疗,IIIA,期定义与分层,分期,经,PET/CT,、,EBUS,或纵隔镜进行淋巴结分期,，,IIIA,期包括：,T3N1,、,T4N0-1,和,T1-3N2,分层,在治疗前完整分期检查的基础上，根据治疗前初评是否可行完全性切除可将,IIIA,期,NSCLC,分为如下三组：,(A),可完全性手术切除，即,R0,切除,(B),可能完全性手术切除,(C),无法完全性切除,根据术后病理,N,分期，可将病人分为,pN0-1,和,pN2,两个亚组,3.,可手术,IIIA,期原发性肺癌的治疗,总体推荐：临床,IIIA,期,NSCLC(,经,PET/CT,、,EBUS,或纵隔镜进行淋巴结分期,),相关参考文献请见指南原文,新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定,13-17,。,*,术后病理,N2,可以考虑术后放疗,(2B,类证据,),或加入术后放疗随机分组研究,23-29,。,4.,不可手术,IIIA,、,IIIB,期原发性肺癌的治疗,不可手术,IIIA,、,IIIB,期的定义,不可切除,IIIA,期、,IIIB,期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：,4.,不可手术,IIIA,、,IIIB,期原发性肺癌的治疗,总体推荐,相关参考文献请见指南原文,分层,基本策略,可选策略,PS=01,多学科团队讨论,1.,根治性放化疗,(1,类证据,),治疗方案：,放疗：,化疗：,-,顺铂,+(,依托泊苷,),足叶乙苷,(1,类证据,),-,顺铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),-,顺铂,+,多西他赛,(1,类证据,),-,顺铂或卡铂,+,培美曲塞,(,非鳞癌，,1,类证据,),1.同期化疗,+,放疗,(2A,类证据,),化疗：,-,顺铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),-,顺铂,+,长春瑞滨,(1,类证据,),放疗,2.,多学科团队讨论评价诱导治疗后降期,患者手术的可能性，如能做到完全性切除,，,可考虑手术治疗,PS=2,单纯放疗或单纯化疗,放疗：,化疗：顺铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),顺铂,+,长春瑞滨,(1,类证据,),序贯化疗,+,放疗,化疗：顺铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),顺铂或卡铂,+,培美曲塞,(,非鳞癌，,1,类证据,),放疗,5.IV,期驱动基因阳性,NSCLC,的治疗,（略）,相关参考文献请见指南原文,6.IV,期无驱动基因,、,非鳞癌,NSCLC,的,治疗,一线治疗推荐,相关参考文献请见指南原文,分层,基本策略,可选策略,PS=01,1.,含铂双药方案：,顺铂为基础的双药,顺铂,+,吉西他滨,(1,类证据,),顺铂,+,多西他赛,(1,类证据,),顺铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),顺铂,+,长春瑞滨,(1,类证据,),顺铂,+,培美曲塞,(1,类证据,),卡铂为基础的双药,卡铂,+,吉西他滨,(1,类证据,),卡铂,+,多西他赛,(1,类证据,),卡铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),卡铂,+,长春瑞滨,(1,类证据,),卡,铂,+,培美曲塞,(1,类证据,),1.,含培美曲塞方案推荐,4-6,周期两药化疗后无进展患者予 培美曲塞单药维持治疗,(1,类证据,),2.,卡铂,+,紫杉醇,+,贝伐珠单抗三药化疗方案，贝伐珠单抗,应用至疾病进展,(1,类证据,),3.,含铂双药化疗,+,贝伐珠单抗,(2B,类证据,),PS=2,单药化疗,吉西他滨,(2A,类证据,),紫杉醇,(2A,类证据,),长春瑞滨,(2A,类证据,),多西他赛,(2A,类证据,),培美曲塞,(2A,类证据,),培美曲塞,+,卡铂,(2A,类证据,),每周方案紫杉醇,+,卡铂,(2A,类证据,),6.IV,期无驱动基因、非鳞癌,NSCLC,的治疗,一线治疗：培美曲塞,+,顺铂一线,非鳞,NSCLC,，培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长生存期,腺癌,(n=847),大细胞癌,(n=153),中位,OS,，月,12.6vs10.9,10.4vs6.7,HR,0.84,0.67,95%CI,0.71-0.99,0.48-0.69,P,值,0.03,0.03,全部患者,(N=1722),年龄,65,岁,(n=1116),年龄,65,岁,(n=606),女性,(n=514),男性,(n=1208),白人,(n=1346),东亚,/,东南亚裔,(n=220),其他人种,(n=156),既往吸烟,(n=1265),未曾吸烟,(n=250),ECOG PS 0(n=612),ECOG PS 1(n=1110),组织学诊断,(n=1145),细胞学诊断,(n=577),IIIB,期,(n=414)IV,期,(n=1308),腺癌,(n=846),大细胞癌,(n=153),鳞癌,(n=473),其他组织学诊断,(n=250),HR,Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008 Jul 20;26(21):3543-51.,0.94,0.97,0.88,0.84,0.98,0.93,0.88,1.34,0.93,1.00,0.91,0.95,0.92,0.99,0.89,0.95,0.84,0.67,1.23,1.08,0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2,HR(95%CI),CP,：培美曲塞,+,顺铂；,CG,：吉西他滨,+,顺铂,CP,更佳,CG,更佳,6.IV,期无驱动基因、非鳞癌,NSCLC,的治疗,一线治疗：培美曲塞,+,顺铂维持,大型,III,期临床研究,PARAMOUNT,证实在培美曲塞联合顺铂维持治疗与安慰剂 相比可延长,PS,评分为,0-1,患者,PFS,及,OS,1-2,时间,(,月,),OS,0,0.4,0.6,0.8,1.0,369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39,PFS,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39,时间,(,月,),培美曲塞,安慰剂,0.2,培美曲塞,安慰剂,培美曲塞,(n=359),：中位,=13.9,月,(12.8-16.0),安慰剂,(n=180),：中位,=11.0,月,(10.0-12.5)P=0.0195,HR:0.78(0.64-0.96),培美曲塞,(n=359),：中位,=4.4,月,(4.1-5.7),安慰剂,(n=180),：中位,=2.8,月,(2.6-3.0)P0.001,HR:0.60(0.50-0.73),2.Paz-Ares LG,et al.J Clin Oncol.2013 Aug 10;31(23):2895-902.,1.Paz-Ares L,et al.Lancet Oncol.2012 Mar;13(3):247-55.,6.IV,期无驱动基因、非鳞癌,NSCLC,的治疗,一线治疗：贝伐珠单抗,3.Zhou C,et al.J Clin Oncol.2015 Jul 1;33(19):2197-204.4.Besse B,et al.Clin Cancer Res.2010 Jan 1;16(1):269-78.,贝伐珠单抗在东西方人群众进行的多个临床研究结果,贝伐珠单抗的治疗不增加脑转移患者,CNS,出血率,Besse,4,荟萃分析,随机对照研究,大型开放标签 单臂安全性研究,研究含经治疗的 脑转移患者,贝伐珠单抗,无贝伐珠单抗,ATHENA,SAiL,ATLAS,PASSPORT,脑转移患者数,91,96,140,181,26,115,脑出血,%,3.3%,1.1%,0.9%,0.8%,Pl,：安慰剂；,CG,：顺铂,+,吉西他滨；贝伐珠单抗,(,低,),：,7.5mg/kg,；贝伐珠单抗,(,高,),：,15mg/kg,1.Sandler A,et al.N Engl J Med.2006 Dec 14;355(24):2542-50.2.Reck M,et al.J Clin Oncol.2009 Mar 10;27(8):1227-34.,研究,n,方案,PFS,OS,ORR,ECOG,4599,1,878,卡铂,+,紫杉醇,vs.,卡铂,+,紫杉醇,+,贝伐珠单抗,10.3,月,vs.12.3,月,p=0.003,4.5,月,vs.6.2,月,p0.001,15%vs.30%,p0.001,AVAiL,2,1043,Pl+CGvs.,贝伐珠单抗,(,低,)+CG Pl+CGvs.,贝伐珠单抗,(,高,)+CG,6.1,月,vs.6.7,月,p=0.003,6.1,月,vs.6.5,月,p=0.03,21.1%vs.34.1%p0.001 21.1%vs.34.1%p=0.0023,BEYOND,3,276,卡铂,+,紫杉醇,+Pl vs.,卡铂,+,紫杉醇,+,贝伐珠单抗,6.5,月,vs.9.2,月,p0.001,17.7,月,vs.24.3,月,p=0.0154,54%vs.26%p0.001,更新：在一线可选策略中增加“含铂双药化疗或含铂双药化疗,+,贝伐珠单抗,(,非鳞癌,)(2B,类证据,),”,修订依据,1,：,29,项研究的,Meta,分析结果,贝伐珠单抗联合紫杉类与非紫杉类化疗疗效相当,荟萃分析：,29,项临床研究、,5890,例患者，联合紫杉,vs.,联合非紫杉,41%,39%,45%,29%,ORR 41%vs 39%,中位,PFS:6.93 vs 6.99,月,中位,OS:14.4 vs 13.7,月,100%,80%,60%,40%,20%,0%,6.93,6.99,6.6,6.73,9,6,3,0,12,18,15,14.4,13.7,13.2,13.4,0,18,15,12,9,6,3,ORR,PFS,OS,P=0.61,P=0.40,P=0.59,P=0.5,P=0.50,P=0.66,NEW,Behera M,et al.J Thorac Oncol.2015 Aug;10(8):1142-7.,更新：在一线可选策略中增加“含铂双药化疗或含铂双药化疗,+,贝伐珠单抗,(,非鳞癌,)(2B,类证据,),”,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,贝伐,+,培美,:,中位,PFS 7.4,月 贝伐,:,中位,PFS 3.7,月,HR,0.57(0.44-0.75);P0.0001,0,3,6,182124,91215,事件发生时间,(,月,),维持治疗人群从随机进入维持治疗的生存时间,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,贝伐,+,培美,:,中位,OS17.1,月 贝伐,:,中位,OS 13.2,月,HR,0.87(0.63-1.21);P=0.29,PFSOS,036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42,事件发生时间,(,月,),OS,PFS,贝伐珠单抗,+,培美曲塞,+,顺铂,B,组：贝伐珠单抗,+,培美曲塞,A,组：贝伐珠单抗,随访,N=253,根据,RECIST,标准的,CR/PR/SD,R,修订依据,2,：,AVAPERL,研究,贝伐珠单抗联合培美曲塞,+,顺铂后双药维持治疗可更好的延长,PFS,一线诱导,4,个周期,q3w,持续维持治疗,q3w,直至,PD,主要终点：,PFS,次要终点：,OS,ORR,DCR,DOR,安全性,生活质量,既往未治疗的,IIIB-IV,期,非鳞癌,NSCLC,N=376,NEW,Barlesi F,et al.Ann Oncol.2014 May;25(5):1044-52.,更新：培美曲塞,+,卡铂治疗,PS 2,分,NSCLC,患者,NEW,修订依据：对于,PS=2,分,NSCLC,患者，培美曲塞,+,卡铂较培美曲塞单药治疗有显著生存优势,主要终点：,-,OS,次要终点：,PFS,ORR,-,毒性,培美曲塞,+,卡铂,(AUC=5),4,周期,N=108,培美曲塞单药，,4,周期,N=108,既往未治疗的,IIIB-,期,非鳞,NSCLC,PS=2,N=217,R,PFS(%),0.6,0.4,0.2,0,1.0,0.8,培美曲塞,(n=103),培美曲塞,/,卡铂,(n=98),P VS.CP,5.8m vs.2.8m HR,0.46;95%CI,0.35-0.63 P0.001,培美曲塞,(n=103),培美曲塞,/,卡铂,(n=98),P VS.CP,9.3m vs.5.3m HR,0.62;95%CI,0.46-0.83;P=0.001,OS(%),0.4,0.2,0,1.0,0.8,0.6,6,12,18,24,30,36,6,12,1824,30,36,时间,(,月,),时间,(,月,),PFS,Zukin M,et al.J Clin Oncol.2013 Aug 10;31(23):2849-53.,OS,更新：紫杉醇,+,卡铂治疗,PS 2,分,NSCLC,患者,NEW,修订依据：,CALGB 9730,研究 对于,PS=2,的患者，紫杉醇,+,卡铂优于单药紫杉醇,主要终点：,-OS,次要终点：,-,无进展时间,-ORR,紫杉醇,+,卡铂,(AUC=6),6,周期,N=284(PS=2,49,例,),紫杉醇单药，,6,周期,N=277(PS=2,50,例,),既往未治疗的,IIIB-,期,NSCLC,PS=0-2,N=561,R,0,6121824,36,48,60,月,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,紫杉醇,(P)n=277,紫杉醇,/,卡铂,(P/C)n=284,OS:,总人群,紫杉醇,/,卡铂,vs.,紫杉醇,8.8m vs.6.7m,p=0.25,0,6121824,36,48,60,月,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,紫杉醇,(P)n=50,紫杉醇,/,卡铂,(P/C)n=49,OS:PS=2,亚组,紫杉醇,/,卡铂,vs.,紫杉醇,4.7m vs.2.4m,p=0.016,Lilenbaum RC,et al.J Clin Oncol.2005 Jan 1;23(1):190-6.,6.IV,期无驱动基因、非鳞癌,NSCLC,的治疗,二线及三线治疗推荐,相关参考文献请见指南原文,分层,基本策略,可选策略,二线治疗,PS=02,单药化疗,29,31,：,多西他赛,(1,类证据,),32,，,培美曲塞,(2A,类证据,),33,(,如一线未给同一药物,),鼓励患者参加,临床研究,34,35,PS=34,最佳支持治疗,三线治疗,最佳支持治疗,鼓励患者参加 临床研究,6.IV,期无驱动基因、非鳞癌,NSCLC,的治疗,常用,NSCLC,一线及二线化疗方案,一线化疗方案,化疗方案,剂量,用药时间,时间及周期,NP,方案,长春瑞滨,顺铂,25mg/m,2,75mg/m,2,第,1,，,8,天 第,1,天,21,天为,1,个周期，,4-6,个周期,TP,方案,紫杉醇,顺铂或卡铂,顺铂,卡铂,135-175mg/m,2,75mg/m,2,AUC=5-6,第,1,天,第,1,天,第,1,天,GP,方案,吉西他滨,顺铂或卡铂,顺铂,卡铂,1000-1250mg/m,2,75mg/m,2,AUC=5-6,第,1,，,8,天,第,1,天,第,1,天,DP,方案,多西他赛,顺铂或卡铂 顺铂,卡铂,75mg/m,2,或,60mg/m,2,75mg/m,2,AUC=5-6,第,1,天,第,1,天,第,1,天,AP,方案,培美曲塞,顺铂或卡铂 顺铂,卡铂,500mg/m,2,75mg/m,2,AUC=5-6,第,1,天,第,1,天,第,1,天,二线化疗,方案,剂量,用药,时间,时间及 周期,多西他赛,60-75mg/m,2,第,1,天,21,天为 一个周期,培美曲塞,500mg/m,2,第,1,天,21,天为 一个周期,7.IV,期无驱动基因、鳞癌的治疗,一线及二线治疗,分层,基本策略,可选策略,一线,a,PS=,01,含铂双药方案：,顺铂为基础的双药,顺铂,+,吉西他滨,(1,类证据,),顺铂,+,多西他赛,(1,类证据,),顺铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),顺铂,+,长春瑞滨,(1,类证据,),卡铂为基础的双药,卡铂,+,吉西他滨,(1,类证据,）,卡铂,+,多西他赛,(1,类证据,),卡铂,+,紫杉醇,(1,类证据,),卡铂,+,长春瑞滨,(1,类证据,),不适合细胞毒药物化疗的,可选择最佳支持治疗；,鼓励参加临床试验,不适合铂类的选择非铂双药方案：,吉西他滨,+,多西他赛,(1,类证据,),吉西他滨,+,长春瑞滨,(1,类证据,),PS=2,单药化疗：,吉西他滨,(2A,类证据,),紫杉醇,(2A,类证据,),长春瑞滨,(2A,类证据,),多西他赛,(2A,类证据,),不适合细胞毒药物化疗的,可选择最佳支持治疗,二线,b,单药化疗：多西他赛,(1,类证据,),吉西他滨,(2A,类证据,),长春瑞滨,(2A,类证据,),a,：抗肿瘤治疗同时应给予最佳支持治疗,b,：如果疾病得到控制且毒性可耐受，可适当延长化疗周期数,8.IV,期孤立性转移,NSCLC,的治疗,孤立脑或肾上腺转移：总体推荐,SBRT(StereotacticBody Radiation Therapy),：体部立体定向放疗,分层,基本策略,可选策略,PS 0-1,、肺部,病变为非,N2,且,可完全性切除,脑或肾上腺转移灶切除,+,肺原发,病变完全性手术切除,+,系统性全身,化疗,(1,类证据,),脑或肾上腺转移灶,SRS/SBRT,+,肺原发病变,SBRT+,系统性全身化疗,(1,类证据,),PS 0-1,、肺部,病灶为,T4,或,N2,脑肾上腺转移灶放疗,肺部病变,序贯或同步放化疗,(2B,类证据,),PS 2,按,IV,期处理,TNM,分期参照,UICC,第七版,SRS(Stereotactic Radiosurgery),：立体定向放射外科,WBRT(Whole Brain Radiotherapy),：全脑放射治疗,8.IV,期孤立性转移,NSCLC,的治疗,孤立性骨转移的处理,相关参考文献请见指南原文,分层,基本策略,可选策略,PS 0-1,、,肺部病变为非,N2,且可完全性切除,肺原发病变完全性手术切除,+,骨转移病变放射治疗,+,系统性全身化疗,+,双膦酸盐治疗,(2B,类证据,),肺原发病变放射治疗,+,骨转移病变放射治疗,+,系统性全身化疗,+,膦酸盐治疗,(2B,类证据,),PS 0-1,、,肺部病变为,N2,或,T4,肺原发病变序贯或同步放化疗,+,转移病变放射治疗,+,双膦酸盐治疗,+,系统性全身化疗,(2B,类证据,),随访：,I-II,期和可手术切除,IIIA,期,NSCLC,R0,切除术后或,SBRT,治疗后随访推荐,基本策略,可选策略,I-II,期和可手术切除,IIIA,期,NSCLC R0,切除术后或,SBRT,治疗后,无临床症状 或 症状稳定患者,前,2,年,(6,月随访,1,次,),病史；体格检查；胸部平扫,CT,，腹部,CT,或,B,超,(6,月,1,次,),；,吸烟情况评估,(,鼓励患者戒烟,)(2B,类证据,),可考虑选择,胸部增强,CT,3-5,年,(1,年随访,1,次,),病史；体格检查；胸部平扫,CT,，腹部,CT,或,B,超,(1,年,1,次,),；吸烟情况评估,(,鼓励患者戒烟,)(2B,类证据,),5,年后,(1,年随访,1,次,),病史；体格检查；鼓励患者继续胸部平扫,CT,，腹部,CT,或,B,超,(1,年,1,次,),；吸烟情况评估,(,鼓励患者戒烟,)(2B,类证据,),注：,I-IIIA,期,NSCLC,局部治疗后随访，常规不进行头颅,CT,或,MRI,、骨扫描或全身,PET/CT,检查，仅当患者出现相应部位症状时 才进行；,IIIB-IV,期,NSCLC,不建议患者采用,PET/CT,检查作为常规复查手段。,随访：不可手术切除,IIIA,期和,IIIB,期,NSCLC,放化疗结束后随访推荐,基本策略,可选策略,不可手术切除,IIIA,期和,IIIB,期,NSCLC,放化疗结束后,无临床症状 或症状稳定 患者,前,3,年,(3-6,月,1,次,),病史；体格检查；胸腹部,(,包括肾上腺,),增强,CT(3-,6,月,1,次,),；吸烟情况评估,(,鼓励患者戒烟,)(2B,类证,据,),4-5,年,(6,个月,1,次,),病史；体格检查；胸腹部,(,包括肾上腺,),增强,CT(6,个月,1,次,),；吸烟情况评估,(,鼓励患者戒烟,)(2B,类证据,),5年后 (1年1,次,),病史；,体格检查；胸腹部,(包括肾上腺)增强CT(1年1次)；吸烟情况评估(鼓励患者戒烟),(,2B类证据),注：,I-IIIA,期,NSCLC,局部治疗后随访，常规不进行头颅,CT,或,MRI,、骨扫描或全身,PET/CT,检查，仅当患者出现相应部位症状时 才进行；,IIIB-IV,期,NSCLC,不建议患者采用,PET/CT,检查作为常规复查手段。,随访：,IV,期,NSCLC,全身治疗结束后随访推荐,基本策略,可选策略,IV,期,NSCLC,全身治疗结束后,无临床症状或,症状稳定者,6,周随访,1,次,病史；体格检查；影像学复查建议,8-12,周,1,次，常规胸腹部,(,包括肾上,腺,),增强,CT,，合并有脑骨转移者，,需复查脑,MRI,和骨扫描,(2B,类证据,),临床试验患者，随访,密度和复查手段遵循,临床试验研究方案,症状恶化或新 发症状者,即时随访,注：,I-IIIA,期,NSCLC,局部治疗后随访，常规不进行头颅,CT,或,MRI,、骨扫描或全身,PET/CT,检查，仅当患者出现相应部位症状,时才进行；,IIIB-IV,期,NSCLC,不建议患者采用,PET/CT,检查作为常规复查手段。,