重大疾病保险的理赔管理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,008_5811_WHT1,*,Underwriting&Claims Dept,Apr 2011,石凯 医疗从业经历5年，寿险从业经历9年。历任主治医师、团支部书记、中心支公司业务管理部经理、分公司核赔主任、主任核赔人、现任职新华保险总公司核赔管理岗。总公司核赔专职讲师。,讲师介绍：,重大疾病保险的特点、起源及发展,新华重大疾病保险定义与行业比较,重大疾病保险的理赔流程,重大疾病保险索赔实务处理,重疾理赔管理的目的及方法,内容提要,一、重大疾病保险的特点、起源及发展,疾病的特点,生存需求,-,健康需求,疾病与其他风险的共性,:,客观性、不确定性和偶然性,自身的特点,:,严重性、普遍性、复杂性、社会性,-,重大疾病基于为了抵御疾病风险,减少疾病风险所带来的经济损失而设计的一种保险产品,.,Marius Barnard Doctor,在罹患某种严重的疾病后存活下来，其财务压力最大,只保障,4,种疾病,:,心梗、中风、癌症、冠状动脉搭桥手术,提前的死亡给付,1983,年，在南非首次出现,重疾保险面临的挑战,不能符合所有的理赔标准,医学的进步,法律意识的提高及不同的法律环境,逆选择,重大疾病理赔成功的因素,快捷的速度,(,及时、准确、合理,),保持冷静、不感情用事,一次性向被保险人提出理赔所需的全部材料,将理赔的进程及时通知代理人或申请人,不为压力放弃理赔原则,组成理赔调查讨论小组,严防骗保,根据申请重大疾病病例的不同采取相应的调查、取证措施,重大疾病拒付的主要原因,不符合重大疾病的给付标准；,所确诊的疾病不在重大疾病范围内,重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察期内。,未尽如实告知义务,诊断错误,保单处于失效状态,重疾理赔的主要疾病组成,53%,癌症,26%,心肌梗塞,7%,多发性硬化,6%,中风,5%,心内科手术,对重大疾病的要求：,简洁准确的定义,疾病特征,明确的诊断,清晰的要求，客观的证据,有相关统计数据,患病的偶然性,会对生活状况有所改变,与医学定义有所不同,有特别定义范围的诊断；,明确的所承保疾病的特征；,明确的除外责任；,清晰的理赔证据要求；,有资格的、被保险公司指定的医师的诊断及相关的诊断报告；,越成熟的市场，两者重叠的越多,从客户的角度理解定义,从保险条款即保单上的定义,医学的进步,媒体的宣传,法律意识、社会环境,二、新华重大疾病保险定义与行业比较,内容提要,新重疾定义适用范围,行业协会与我司重疾定义的主要区别,我司重要声明,附：部分疾病医疗费用,1、,包含的病种不一致,2、,重疾名称不完全一致,3、,相似疾病名称对疾病的定义不一致,重疾定义比较（一）,恶性肿瘤（行业协会),恶性肿瘤(我司),区别说明,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。,下列疾病不在保障范围内：,（1）原位癌；,（2）相当于 Binet 分期方案,A 期程度,的慢性淋巴细胞白血病；,（3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；,（4）,皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及,已发生转移的皮肤癌,）,；,（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的,前列腺癌,（注）；,（6）,感染艾滋病病毒或患艾滋病,期间所患恶性肿瘤。,指组织细胞异常增生及有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验，确定符合国家卫生部公布的“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤之疾病。,以下疾病不属本保险的责任范围：,（1）第一期何杰金（HODGKIN）氏病；,（2）慢性淋巴细胞白血病；,（3）原位癌；,（4）,恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌,；,恶性肿瘤的发生日期以病理检查标本提取日为准。,上述所指原位癌是指癌变仅见于粘膜的上皮层内或皮肤的表皮层内，常波及上皮的全层，尚未穿过基底膜浸润到粘膜下层或真皮层。,（1）慢性淋巴细胞白血病：按照Binet分期标准，慢性淋巴细胞白血病共分为A、B、C三期，其中A期病情最轻。,（2）何杰金氏病：两种分期描述意思相同。,（3）关于皮肤癌：行业定义较公司定义宽松，如果皮肤癌发生转移，需要进行赔付。公司定义中则无论皮肤癌是否转移，均不赔付。,（4）关于前列腺癌：公司定义中未作为除外责任；行业定义将早期前列腺癌除外，较公司定义严格。,（5）关于感染艾滋病：为行业协会新增除外责任。,肿瘤分类,癌,肿 瘤,肉瘤,良性肿瘤,恶性肿瘤,急性心肌梗塞（行业协会）,急性心肌梗塞（我司）,区别说明,指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：,（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；,（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；,（3）心肌酶或,肌钙蛋白,有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞 的动态性变化；,（4）发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数 低于 50%。,指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列条件：,（1）最近心电图的异常变化；,（2）心肌酶异常增高。,对于因急性发病导致身故而无法提供以上两个证明材料时，须以法医鉴定机构出具的尸检报告为明确诊断的依据。,行业定义与公司定义比较,宽松之处：,（1）增加了肌钙蛋白的增高；（2）赔付条件为4选3；（3）未要求提供尸检报告。,严格之处：,（1）要求具有典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）要求具有左心室功能减低。,总体比较：行业定义更宽松。,重疾定义比较（二）,示意图,心肌梗死,上腔静脉,主动脉,肺动脉,冠状动脉,动脉硬化,脑中风后遗症（行业协会）,脑血管意外后遗症（我司）,区别说明,指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：,（1）一肢或一肢以上,肢体机能完全丧失,；,（2）,语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失,；,（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成,六项基本日常生活活动,中的三项或三项以上。,指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。,两种定义意思相同，赔付条件基本一致。,总体比较：宽松基本相同。,重疾定义比较（三）,部分术语释义,1.六项基本日常生活活动：,（1）,穿衣,：自己能够穿衣及脱衣；,（2）,移动,：自己从一个房间到另一个房间；,（3）,行动,：自己上下床 或上下轮椅；,（4）,如厕,：自己控制进行大小便；,（5）,进食,：自己从已 准备好的碗或碟中取食物放入口中；,（6）,洗澡,：自己进行淋浴或盆浴。,2.永久不可逆：,指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗,180,天后，,仍无法通过现有医疗手段恢复。,重疾定义比较（四）,重要器官移植手术或造血干细胞移植术,重要器官移植手术（我司）,区别说明,重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。,造血干细胞移植术,，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。,仅指被保险人接受并实施肾脏、心脏、肺、,胰脏,、肝脏移植。,宽松之处：,增加了造血干细胞移植；,严格之处：,减少了胰脏移植,造血干细胞移植远多于胰脏移植。,总体比较：行业定义更宽松。,重疾定义比较（五）,冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）,冠状动脉绕道手术（,我司）,区别说明,指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。,冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它,非开胸,的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。,指为了治疗一条或者多条冠状动脉狭窄或者堵塞而进行的开胸心脏搭桥手术。进行该项手术前，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，且须经血管造影术或心导管检查证据证实冠状动脉有明显狭窄或阻塞，且有接受冠状动脉绕道手术治疗的医学必要性。该定义不是指冠状动脉成形术、冠状动脉内支架安置术、冠状动脉内旋切或旋磨术、冠状动脉内超声成形术、导管技术、“锁眼”技术、激光技术以及其他动脉内技术完成的治疗过程。,两种定义意思相同，赔付条件基本一致。,总体比较：宽松基本相同。,冠状动脉绕道手术,示意图,重疾定义比较（六）,终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,慢性肾衰竭（尿毒症期）,区别说明,指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。,指两个肾脏同时发生慢性且不可复原地衰竭，其诊断必须同时具备下列条件：,（1）肾小球滤过率（GFR）707mol/L，两项指标同时异常持续超过6个月；,（2）必须接受定期透析治疗持续8周以上。,两种定义意思相同。,定义比较：,公司定义中的指标条件较严格，达到了尿毒症终末期,总体比较：行业定义较公司定义赔付条件稍宽。,重疾定义比较（七）,多个肢体缺失（,行业协会）,我司,区别说明,指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。,无,重疾定义比较（八）,急性或亚急性重症肝炎,暴发性肝炎（,我司）,区别说明,指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：,（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；,（2）肝性脑病；,（3）B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；,（4）肝功能指标进行性恶化。,由病毒性肝炎引起的肝脏广泛性坏死并导致肝功能衰竭，其诊断必须同时具备下列条件：,（1）肝脏体积急速萎缩；,（2）大量肝细胞坏死(坏死面积肝实质的1/2)；,（3）肝功能严重受损；,（4）血浆凝血酶原活动度（PTA）40%；,（5）肝性脑病。,由于酒精及药物中毒所致的暴发型肝炎除外。,定义比较：（1）爆发性肝炎是指急性重型肝炎。行业定义中将亚急性重型肝炎包括在内，范围稍扩大。（2）行业定义未强调客观化验指标，赔付条件较宽松。,总体比较：,行业定义较宽松,。,重疾定义比较（九）,良性脑肿瘤（,行业协会）,颅内良性肿瘤（,我司）,区别说明,指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断 层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：,（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；,（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。,指由本公司认可医院的神经科医师确诊为颅内非恶性肿瘤，不包括腺瘤、囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤或畸形、脑垂体或脊髓的血肿和肿瘤，并应同时符合以下两个条件：,（1）经脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）确认；,（2）引起颅内高压等一系列表现（视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作或感觉功能损害）。,两种定义意思相同。,定义比较：（1）公司定义中将腺瘤作为除外责任，行业定义则未做除外，但对数据影响不是很大。（2）行业定义赔付条件要求实施了开颅手术或放射治疗，较公司定义严格。,总体比较：行业定义较严格。,重疾定义比较（十）,慢性肝功能衰竭失代偿期,慢性肝衰竭（终末期）,我,司,区别说明,指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：,（1）持续性黄疸；,（2）腹水；,（3）肝性脑病；,（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。,因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内,指由慢性肝脏疾病所导致的肝功能衰竭，其诊断须由本公司认可医院的消化科医师确诊并有以下全部表现：,（1）持续性黄疸；,（2）腹水；,（3）肝性脑病；,（4）门静脉高压症。,不包括因酒精或药物所导致的肝脏疾病。,两种定义意思相同，赔付条件基本一致。,总体比较：宽松基本相同。,重疾定义比较（十一）,脑炎后遗症或脑膜炎后遗症,脑炎（,我司）,区别说明,指因脑实质（大脑半球、小脑或脑干）的炎症引起至少持续六个星期的神经系统异常并出现永久性神经机能障碍，其诊断须经本公司认可医院确诊，并经本公司指定鉴定机构出具鉴定书。,行业的一个责任囊括了公司两个责任。,定义比较：行业定义中的脑膜炎即包括细菌性脑膜炎，也包括病毒性脑膜炎，责任范围扩大。赔付条件：基本相同。总体比较：行业定义较宽松。,被保险人因患有细菌性脑膜炎而出现永久性神经机能障碍，其诊断须根据脑脊液化验检查证实并经本公司认可医院确诊，并经本公司指定鉴定机构出具鉴定书。,细菌性脑膜炎（,我司）,指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种 以上障碍：,（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；,（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；,（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 中的三项或三项以上。,重疾定义比较（十二）,深度昏迷（,行业协会）,我司,区别说明,指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。,因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。,无,昏迷及植物人状态,格拉斯哥昏迷分级（GCS计分）,睁眼反应,言语反应,运动反应,正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,含混不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,唯有声叹,2,肢体屈曲,3,无反应,1,肢体过伸,2,无反应,1,重疾定义比较（十三）,双耳失聪(,行业协会),我司,区别说明,指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且 经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。,注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须 在疾病定义中特别说明。,无,重疾定义比较（十四）,双目失明（行业协会）,我司,区别说明,指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：,（1）眼球缺失或摘除；,（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力 表应进行换算）；,（3）视野半径小于 5 度。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在 疾病定义中特别说明。,无,重疾定义比较（十五）,瘫痪（行业协会）,我司,区别说明,指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。,无,重疾定义比较（十六）,心脏瓣膜手术（行业协会）,我司,区别说明,指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了,开胸进行,的心脏瓣膜置换或修复的手术。,无,重疾定义比较（十七）,严重阿尔茨海默病,阿耳茨海默病(,Alzheimer disease,),区别说明,指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活 必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力 完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。,神经官能症和精神疾病不在保障范围内。,指因大脑慢性进行性的不可逆退行性改变导致的智能衰退或丧失，其临床结果表现为明显的认知能力出现障碍，包括有明显的行为异常、社交能力明显减退，其日常生活必须持续受到他人监护。此病必须在65周岁前确诊，并由本公司认可医院的神经科或精神科医师出具医疗诊断证明，并同时包含下列两项情况：,（1）经脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）确认被保险人因患有阿耳茨海默病而出现有广泛的大脑皮质萎缩的报告；,（2）根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下，无能力独立完成至少两项下列事情：洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐,所有由于饮酒、滥用药物、中毒、吸毒、外伤或感染艾滋病而导致的神经系统病变以及神经官能症、精神病不在本保险责任范围内。,定义比较：（1）行业定义名称增加“严重”。,（2）行业定义没有规定65岁的确诊年龄。,（3）行业定义除外责任少于公司定义。,总体比较：行业定义较宽松。,重疾定义比较（十八）,严重脑损伤（行业协会）,重症脑损伤（我司）,区别说明,指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性 的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：,（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；,（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；,（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 中的三项或三项以上。,指因意外事故导致脑部严重损伤而造成永久性脑神经机能障碍，其诊断须由本公司认可医院的神经科医师确诊，并应同时符合以下条件：,（1）经脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）确认，同时存在广泛性脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿。,（2）事故发生六个月后，根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下，无能力独立完成至少三项下列事情：洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。,两种定义意思相同，赔付条件基本一致。,总体比较：宽松基本相同。,震颤搓丸样动作,肌强直铅管样/齿轮样强直、面具脸,运动徐缓书写过小征、慌张步态,临床表现,重疾定义比较（十九）,严重帕金森病（行业协会）,帕金森病,(Parkinson disease)（,我司）,区别说明,是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：,（1）药物治疗无法控制病情；,（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 中的三项或三项以上。,继发性帕金森综合征不在保障范围内。,此疾病必须经本公司认可医院的神经科医师确诊为原发性帕金森病，不包括由于滥用药物、中毒、感染、外伤、动脉硬化或吸毒而导致的帕金森病。其诊断必须同时具备下列情况：,（1）药物治疗一年以上无法控制病情；,（2）有进行性机能障碍的临床表现；,根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下，无能力独立完成至少三项下列事情：洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。,定义比较：（1）行业定义名称增加“严重”。（2）除外责任含义相同。,总体比较：宽松基本相同。,重疾定义比较（二十）,严重度烧伤（,行业协会）,严重烧伤（我司）,区别说明,指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的 20或 20以上。体表面积根据中国新九分法计算。,指全身皮肤III度烧伤的面积达到20%或20%以上。烧伤面积的计算应符合医学临床上普遍采用的新九分法的评定标准。,定义比较：行业定义名称增加“III度”。,总体比较：宽松完全相同。,重疾定义比较（二十一）,严重原发性肺动脉高压,原发性肺动脉高压（,我司）,区别说明,指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心 脏病学会心功能状态分级 IV 级，且静息状态下,肺动脉平均压超过30mmHg,。,经过包括心导管检查在内的各项临床及实验室检查证实，并由本公司认可医院确诊。其诊断必须同时符合以下标准：,（1）呼吸困难并感到疲劳；,（2）左心房压力上升（至少增加20个单位）；,（3）肺血管阻力高于正常值3个单位以上（Pulmonary Resistance）；,（4）,肺动脉血压至少为40mmHg以上,；,（5）肺动脉楔压至少为8mmHg以上；,（6）右心室舒张末期压力至少为8mmHg以上；,（7）右心室肥大、扩张，并伴有右心衰竭及失代偿的症状。,定义比较：（1）行业定义增加“严重”。（2）行业定义赔付条件未强调客观检查指标。（3）行业定义肺动脉压力值的要求较公司定义宽松。,总体比较：行业定义较宽松。,重疾定义比较（二十二）,严重神经元病（行业协会）,我司,区别说明,是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索 硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。,注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须 在疾病定义中特别说明。,无,重疾定义比较（二十三）,语言能力丧失（行业协会）,我司,区别说明,指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段 恢复。,精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。,注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。,无,重疾定义比较（二十四）,重型再生障碍性贫血,再生障碍性贫血（我司）,区别说明,指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：,（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；,（2）外周血象须具备以下三项条件：,中性粒细胞绝对值0.5109/L ；,网织红细胞1%；,血小板绝对值20109/L。,指因慢性及永久性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血、中性白细胞减少及血小板减少。本病必须由本公司认可医院确诊，经骨髓穿刺检查或骨髓活检确定为再生障碍性贫血，而且必须接受下列至少一项的治疗：,（1）定期输血或血液制品（历时九十日以上）；,（2）骨髓刺激性药物（历时九十日以上）；,（3）免疫抑制剂（历时九十日以上）；,（4）骨髓移植或造血干细胞移植。,定义比较：（1）行业定义增加“重型”。（2）行业定义强调客观检查指标。,总体比较：行业定义较严格。,正常红细胞,贫血,重疾定义比较（二十五）,主动脉手术（行业协会）,主动脉瘤手术（我司）,区别说明,指为治疗主动脉疾病，实际实施了,开胸或开腹进行,的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括 胸主动脉和腹主动脉的分支血管。,动脉内血管成形术不在保障范围内。,指为治疗胸、腹主动脉瘤而接受的手术，主动脉瘤的直径须4cm。胸、腹主动脉分支的治疗除外。,主动脉瘤是指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，不包括夹层动脉瘤以及外伤、感染导致的假性动脉瘤。,定义比较：行业定义保障范围涵盖公司定义。,总体比较：行业定义较宽松。,重疾定义比较（293）,行业协会,多发性硬化（我司）,区别说明,指因中枢神经系统白质炎性脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由本公司认可医院提供明确诊断，并有脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指初次诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。,由本公司认可医院提供的明确诊断必须包含下列全部三项内容：,（1）明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤而导致的临床表现；,（2）散在的身体损害的多样性；,（3）有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。,无,重疾定义比较（293）,行业协会,脊髓灰质炎（我司）,区别说明,由脊髓灰质炎病毒感染而引起的麻痹性疾病，必须经本公司认可医院的神经科医师确诊并出现持续三个月以上的瘫痪。,无,重疾定义比较（293）,行业协会,医护人员职业行为感染艾滋病（AIDS)或艾滋病病毒（HIV）多发性硬化,区别说明,指医护人员于执行正常医疗行为中因接触艾滋病病毒（HIV）感染患者或因遭艾滋病病毒（HIV）污染之医疗器械意外所伤而致艾滋病病毒（HIV）感染或罹患艾滋病（AIDS）。并且证实满足以下所有条件者：,（1）任何意外事件导致感染的必须在意外发生后30天内向本公司报案；,（2）存在导致该意外事件的明确艾滋病病毒感染的液体证据；,（3）在向本公司报告意外发生后的180天内出现血清HIV阴性转变为HIV阳性的检验证据；,（4）存在意外事件发生后5天内检查HIV抗体，结果为阴性的医疗检验报告；,但性行为和静脉注射毒品导致不包含在该责任定义内。,所谓医护人员是指在国家卫生行政管理机构认可医疗机构工作，并取得卫生行政管理机构认可的相应任职资格的医护人员,无,重疾定义比较（293）,行业协会,急性坏死性胰腺炎（我司）,区别说明,由本公司认可医院的医师确诊为急性坏死型胰腺炎。,但因酗酒所致的急性坏死型胰腺炎不属本保险责任范围。,由本公司认可医院提供的明确诊断必须包含下列全部三项内容：,（1）弥漫性腹膜炎；,（2）麻痹性肠梗阻；,（3）空腹血糖明显增高。,对于因急性发病导致身故而无法同时具备以上条件者，须以法医鉴定机构出具的尸检报告为明确诊断的依据。,无,保险合同是份长期的契约，也是保险公司对客户长期的承诺，所以无论疾病定义怎样变化，新华人寿都将继续承担已售保单条款中的各项责任，在保险事故发生时按照约定的责任内容进行赔付。,对于2007年4月3日以后到新华人寿报案申请理赔但尚未结案的重大疾病保单，也适用上述政策。,1,2,3,我公司作出承诺：最大限度保障客户利益,为了体现对新老客户的回馈，对于2007年8月1日以前生效的重大疾病保险保单，当被保险人在2007年4月3日以后发生保险事故时，客户既可以按照原保单所述疾病定义申请理赔，也可以按照出险病种在使用规范中对应的标准定义进行理赔。,关于实施重疾险标准化定义的声明,部分疾病医疗费用,恶性肿瘤 520万,急性心肌梗塞 10万,心脏搭桥手术 5-10万,慢性肾功能不全 4万/年,白血病 2万/年,重要器官移植 5-20万,骨髓移植 10万,脑中风 2万,阿尔茨海默病 2万/年,再生障碍性贫血 1万/年,三、重大疾病保险的理赔流程,重大疾病保险的理赔流程,收到索赔案件-有没有递交充分的索赔文件？-没有-要求索赔人提供所有有关的文件，例如：,索赔申请书,化验报告,诊断性检查报告,病理分析报告,重大疾病保险的理赔流程,有没有递交充分的索赔文件？-有-评核重疾索赔个案，要考虑的地方包括：,是否有既往病史或者是在等待期间出现的疾病？,有否如实告知病史？是否符合重疾定义？,是否列入除外责任？,是否有可疑的地方？,重大疾病保险的理赔流程,既往病史,清楚的诊断，而不只是症状,明确的诊断，而不是没有诊断的情况,深入的调查,不实告知,与核保员沟通，以了解是否是影响核保结 果的重要信息,与再保公司沟通，了解国际惯例,重大疾病保险的理赔流程,计划进取性的理赔管理方案，包括：,索取证据，例如：家庭病史、吸烟史、饮酒史、肝炎病毒带菌病史。,向有关医疗机构索取病历与医疗报告,衡量赔偿额和调查所需要的费用,重大疾病保险的理赔流程,如果超出理赔权限，或尚未超出权限，但需要咨询/帮助；,尽快转给再保公司，以得到再保公司理赔专家的协助,重大疾病保险的理赔流程,进行调查和作出理赔决定，,其他跟进，包括：,提供有关意见，精算师及核保师作为日后参考；,通知其他部门有关所找出的可疑的地方，以防止日后出现的可能,防止措施包括取消其他附加契约或不批准将来的保单复效申请。,重大疾病保险的理赔流程,与公司内其它部门的关系,精算/产品开发部,提供理赔统计，以帮助新产品的开发,定价更加准确,留有足够的准备金,核保部,确定不实告知的严重性,明确风险所在，修改核保规则,调整核保尺度,四、重大疾病保险索赔的实务处理,与索赔有直接关系的可疑之处,两年内出现的索赔案,等待期过后不久就发生的索赔案,索赔通知过迟,保额巨大,在多家保险公司持有重疾保单,与索赔有直接关系的可疑之处,没有如实告知,主动购买重疾保险,索赔人的经济条件并不优越,索赔人或营销员要求尽快作出理赔决定,与病情有关的可疑之处,索赔人没有递交所要求的医疗报告,没有足够的病历报告或客观检验数据,此次的重疾索赔与以前的医疗险索赔有关系,诊断初期已采取激进性的治疗方法,五、理赔管理的目的及办法,理赔管理的目的,快速、公正、准确，一致地处理索赔案：,对有效的、真实的索赔案给予赔付,对失效的、有欺诈性的、不符合保障要求的索赔案件，予以拒付,履行保单营销时所作出的承诺,将赔付控制在产品的定价假设范围之内,理赔管理报告,详细的记录与统计,产品种类，保险期、保额,理赔原因、理赔决定及原因,来自哪个地区，哪个营销员,反馈给管理层,不利的核保、理赔趋势,实际理赔给付与定价假设间的差距,拒赔案件的真正原因,专业体现价值，优秀的个人理赔品牌就是建立公司理赔专业化品牌的基础。,谢谢!,