静脉治疗风险管理.ppt

学习内容,静脉治疗概述,我国目前的静脉输液现状,静脉输液相关风险因素产生的原因,静脉输液的安全管理,静脉治疗概述,静脉治疗,（infusion therapy）,静脉治疗,（infusion therapy）,将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括,静脉注射,、,静脉输液,和,静脉输血,。,静脉治疗常用工具包括：,一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等,中心静脉导管（,central venous catheter,）,导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。,锁骨下静脉置管,经外周静脉置入中心静脉导管,（,peripherally inserted central catheter,）,经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,缩略语,CRBSI：导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection）,CVC：中心静脉导管（central venous catheter）,PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）,PN：肠外营养（parenteral nutrition）,PORT：输液港（implantable venous access port）,PVC:外周静脉导管(peripheral venous catheter),静脉治疗相关并发症,静脉炎,渗出和外渗,感染,空气栓塞,导管栓塞,导管相关的静脉血栓,中心血管通路装置位置不正确,输液,=,慢性自杀,一项来自中国安全,注射联盟的统计数,据显示，我国每年,因不安全注射导致死亡的人数在,39,万,以上。其中，每年因药物的不良反应住院的病人高达,250,万,，,每年约有,20,万,人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有,10,万,人在输液后丧命。,一条关于输液危害的微博在网上广为流传,中国输液乱象,全民输液,据发改委透露，,2009,年中国输液,104,亿,瓶，,相当于,13,亿,人口每个人输了,8,瓶,液，,远远高于国际上,2.5-3.3,瓶,的水平。,中国输液乱象,全民输液,外国人视输液为小手术，澳大利亚人看病基本没有输液的,据调查，,90-95%,的住院病人在输液治疗,中国输液乱象,全民输液,95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害,中国输液乱象,全民输液,如此输液,中国输液乱象,全民输液,摩的上输液,中国输液乱象,全民输液,85%,护士,75%,工作时间用于,输液操作,这样杂乱能不出错吗,?,输液隐患,工作状态下病房病菌数平均为,3036.43cfu/m 3,，治疗台平面细菌数平均为,14.5cfu/cm2,静脉治疗危害的后果,投 诉,打 人,纠 纷,免 单,赔 款,媒体介入,2007,年,XX,省卫生厅调查的数据：全省各级医疗机构因医疗纠纷引发患方,“,暴力索赔,”,550,件左右，平均每月,45,件。索赔金额从几万到几十万元不等，最高一例索赔额高达,1500,万元。,据资料统计,在纠纷、投诉中,涉及静脉输液的约占,30%,案例,未严格执行操作规程,一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的针没扎上，负责任的为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。,2010,年,6,月,29,日上午，常州一家医院一名护士在给病人输注生理盐水时，误将打入食道的营养液当成了生理盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。,哈尔滨,17,名儿童被误输过期药品后出现不良反应,孩子患麻疹住院,输液发现药过期,2010,年,5,月,24,日上午，哈尔滨市传染病院在为住院患儿诊治期间，误将有效期为,2009,年,10,月的“肌苷葡萄糖注射液”为,17,输入。事情发生后，哈尔滨市卫生局立即开展调查，组织省级临床、药学、儿科专家对患儿进行逐一会诊，严密观察病情变化，做好患儿家属的解释和稳定工作。截止到目前，,17,无因输入过期药品产生的不良反应，病情稳定。,经调查，医院七病区未对过期药品进行处理，当班护士没有认真进行“三查七对”，以致出现误用过期药品的问题。,2010,年,5,月,25,日下午，医院作出处理决定：对,3,名当事护士进行下岗处理，对七病房护士长予以免职，对科主任和护理部主任给予记过处分。,医院实习护士输错药惹来的医患纠纷,因脾胃不和，天津市民魏女士于,2014,年,9,月,2,日入住天津市中医药大学附属第一医院。在住院调理的过程中，因医院实习护士弄错输液药物，导致魏女士休克，经过医院抢救总算捡回一条命。,某医院收治了一名大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，第一瓶液体滴完，病人家属找护士换下一瓶液体。护士睡眠惺松，在昏暗的房间中信手拿起一个,“,葡萄糖,”,液瓶，以为是,那瓶已事先加入抗生素准备继续给病,人用的液体，换好输液体，继续给病,人滴注。大约十分钟后，病人突然大声惊叫，,继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，,发现是将装在葡萄糖瓶中的酒精误输给病人了。,如果护士稍加查对，这,起严重的事故就不会发生了。,案例 未落实查对制度,某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生带领一进修医生负责麻醉工作。,术中病人血压突然下降，经检查发现是失血过多所致,麻醉医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。血库检验士接过领血单，没有按规定进行查对，又将进修医生讲的妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备的两袋“,B”,型血交给进修医生。,进修医生回到手术室后，将两袋血和病人的配血检验单及病历都交给麻醉医生核对。,未落实输血查对制度,麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过，于是违反查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。,该病人的血型为“,O”,型，在输入,80,毫升时，病人出现血压下降、寒颤、皮疹等异常现象。麻醉医生考虑为一般输血反应，给病人注射了地塞米松抗过敏，并且暂停输血。,经过一段时间的观察，发现病人的血压仍降而不升,。,失血量已达,1000,毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人输入了,200,毫升“,B”,型全血。,过一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去血库取血，经血库另一值班人员的仔细查对，发现错发、错输了血液。此时病人面然苍白；血压下降，,已进入休克状态。,未落实输血查对制度,医院领导迅速组织抢救，但抢救无效，病人于次日凌晨死亡。本案的麻醉医生、进修医生、血库检验士均没有执行查对制度，这是一种对工作不负责任的过失，造成了非常严重的后果。,交大一附院党委副书记马辛格在媒体面前，鞠躬向患者及其家属道歉,未落实输血查对制度,新疆巴州人民医院输错血致死案一审判决书,2014,年,4,月,21,日受害人李明远因急性白血病住进被告医院进行对症治疗，,5,月,10,日,12,点左右，被告在给受害人输浓缩红细胞过程中，错误的将与患者,O,型血型不相符的“,AB”,型红细胞血浆输入李明远体内，输入后李明远出现剧烈反应，全身颤抖、手足痉挛、呼吸困难等现象，并出现黄疸病情进一步加重，,2014,年,5,月,23,日受害人因多脏器功能衰竭等原因经抢救无效死亡。依法判令被告因医疗过错赔偿原告经济损失,559,，,265.97,元,静脉治疗,风险,因素,（一）,执行静脉治疗医嘱：,1.,由于医嘱错误，护士盲目执行，造成病人严重的伤害。,医嘱：胰岛素,60,u,+5%GS250ml ivgtt,10%KCL30ml+5%GS500ml ivgtt,CHOP,方案：,CTX+ADM+VCR+,Pre,用药差错,用法错误,苄星青霉素，应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死,对策：警示，仅供肌内注射,静脉治疗,风险,因素,（一）,执行静脉治疗医嘱：,2.,医嘱正确，护士执行错误，造成病人严重的伤害。,静脉治疗,风险,因素,（二）药品管理环节,1.,取药环节（责任心）：,不严格执行查对制度，就有可能发错药、或将劣药、过期药用于病人。,用药差错,药品外观相似,相同颜色，不同种类药品不得混放,用药差错,药品外观相似,相同颜色、不同剂量的同类口服药不得混放；,如：波依定,2.5mg5mg,不同剂量的同类针剂药品不得混放；,如：头孢他啶,0.5g2.0g,用药差错,药名混淆,环磷腺苷,【,适应症,】,用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎及心源性休克。对改善风湿性心脏病的心悸、气急、胸闷等症状有一定的作用。对急性白血病结合化疗可提高疗效，亦可用于急性白血病的诱导缓解。此外，对老年慢性支气管炎、各种肝炎和银屑病也有一定疗效,环磷腺苷葡胺,【,适应症,】,用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的辅助治疗。,静脉治疗,风险,因素,（二）药品管理环节,2.,配药环节：,未认真熟悉药物的作用、副作用及配伍禁忌；配药时未认真核对患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、效期；配药时将同型、同类药物混淆，或将存在配伍禁忌的药物混合配制，或将药物浓度计算错误等。,关于多种药物在一个输液袋中混合用药的说明,：,目前没有证据说明药物单独使用的安全性和稳定性不如混合用药，因此，建议单独用药；,使用前请阅读说明书，那才是“标准答案”！,静脉注射给药特别说明,注射剂稀释用溶媒的选择,注射剂稀释液的选择应遵循药品说明书,原则：,品名,PH,范围,备注,葡萄糖注射液,葡萄糖氯化钠注射液,0.9%,氯化钠注射液,乳酸钠林格注射液,灭菌注射用水,3.2-5.5,3.5-5.5,4.5-7.0,6.0-7.5,5.0-7.0,含,Ca,2+,常用溶媒的,PH,值,中国药典,.,二部,S.2005,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,品名,溶,剂、稀释法及用法,溶解后的稳定性及保存,青霉素,氨苄西林,以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静注。,以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静滴,立即使用。对酸、碱不稳定。,忌与阿米卡星、两性霉素、万古霉素、异丙嗪、间羟胺、维生素,B,族、维生素,C,合并滴注。,室温时，,3h,内使用。稳定性与浓度相关，,5,放置,8,小时，氨苄西林钠水溶液的降解率分别为：,0.8%(1%,溶液,),、,3.6%(5%),、,5.8%(10%),和,12.3%(20%),。忌与阿米卡星、庆大霉素、氟康唑、咪达唑仑、氯丙嗪、氯化钙、阿托品、甲氧氯普胺、维生素,B,族、维生素,C,等配伍。,品名,溶剂、稀释法及用法,溶解后的稳定性及保存,头孢唑啉,头孢噻肟,以注射用水、生理盐水溶解供肌注，以生理盐水或,5%,10%,葡萄糖液,20,30ml,溶解后，缓慢肌注或静滴，以药厂附带的的助溶剂溶解则仅供肌注,(,因内含利多卡因）（现少用）,以注射用水,4ml,溶解后深部肌注。稀释成,10ml,缓慢静脉注射。再以生理盐水或,5,10%,葡萄糖液,100ml,稀释后静滴，,20,分钟内滴完。,溶液,pH,高于,8.5,时，易水解；,pH,低于,4.5,时，易沉淀。,忌与阿米卡星、两性霉素,B,、克林霉素、西咪替丁、雷尼替丁、维生素,C,等合用。,不能与碱性药物（碳酸氢钠、氨茶碱）混合、不能与氨基糖苷类药物混合、不能与万古霉素配伍。忌与氟康唑合用,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,品名,溶剂、稀释法及用法,溶解后的稳定性及保存,多西环素,硫酸阿米卡星,硫酸庆大霉素,以注射用水溶解，用生理盐水、,5%,葡萄糖液稀释成,0.1,1mg/ml,，供静滴，,100mg,药物不少于,1,小时,以生理盐水或,5%,葡萄糖液稀释成,2.5,5mg/ml,，以,30min/100ml,速度静滴,以生理盐水或,5%,葡萄糖液稀释成,0.8mg/ml,，以,30min/100ml,速度静滴,忌与美罗培南、哌拉西林,/,他唑巴坦、肝素钠、核黄素磷酸钠等混合。,忌与两性霉素,B,、氨苄西林、头孢唑林钠、肝素钠等混合使用。,忌与两性霉素,B,、氨苄西林等青霉素类药物、克林霉素、各种头孢菌素、肝素钠、呋塞米、丙泊酚等药物混合使用。,品名,溶剂、稀释法及用法,溶解后的稳定性及保存,两性霉素,B,两性霉素,B,脂质体,万古霉素,以注射用水溶解后，用,5%,葡萄糖液稀释，一般浓度为,0.1mg/ml,，供静滴,(,不能以生理盐水稀释，因易产生沉淀,),。速度,10mg/hr,以注射用水溶解后，用,5%,葡萄糖液稀释至,0.16,0.83mg/ml,；速度,1mg/kg/hr,先以,10ml,注射用水溶解，再以生理盐水或,5%,葡萄糖液,100,200ml,稀释，缓慢静滴。,24h,内使用，滴注时应避光。溶液,pH3,11,时，可稳定,24h,。与大部分药物不相容，应单独使用。,同“两性霉素,B”,室温下，在中性或酸性溶液中稳定。忌与地塞米松磷酸钠、肝素钠、各种头孢菌素、奥美拉唑、氨茶碱等混合使用,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,其 他,胸腺肽,1,（,ih,），绒促性素（,im,），组织胺丙种球蛋白（,ih,）用,0.9%,氯化钠,注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用；,青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（,TAT,）皮试液，,不宜用注射用水配制,，因其出现,假阳性,率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液；（,如何降低皮试假阳性？,）,硝普钠只能用,5%,葡萄糖,注射液稀释：先用,2ml,的,5%,葡萄糖,注射液溶解，再用,500,1000ml,的,5%,葡萄糖,注射液稀释。,药物配伍可能出现的问题,1,药物沉淀,导致药物沉淀的主要原因有溶剂的性质改变、,PH,改变和离子改变产生了不溶性盐等。,1.1,溶剂的性质改变,多数药物的注射液是以水为溶剂的,少数药物在水中溶解度小或不稳定,其注射液中常加有乙醇,丙二醇等有机溶剂。当它们与以水为溶剂的注射液相混合时,如若水的总量不能满足溶解要求或混合方法不当,即可发生混浊和沉淀。,如氯霉素在水中的溶解度为,0.25g/100ml,其注射液,(,含乙醇、丙二醇等,),的规格为,0.25g/2ml,至少需要用,100ml,溶液来稀释,并且在加药时必须充分振摇,方能良好溶解。,对于这类注射液的稀释,方法要领为,:,水的总量必须满足药物溶解的要求,最好能多一点,以利充分溶解。药液混合时应充分振摇,使立即分散,以免发生局部浓度过高情况。,1.2,PH,变化,一些弱酸类药物,易溶于碱性液体,当,PH,下降时常可发生不溶解情况,反之,弱碱类药物则易溶于酸性液体,PH,上升则产生混浊或沉淀。葡萄糖输液中含有少量盐酸,其,PH,为,3.2,5.5,当加入其它弱酸弱碱盐的注射液,常可发生弱酸的不溶性沉淀。,中性成分的输液,(,氯化钠注射液,),中,加入多种药物时,常可因加入药物引起,PH,变化,而使其它的药物,产生沉淀,。,解决的方法,:(1),避免这些配伍,;(2),适当调整药液的,PH,1.3,产生不溶性盐,阳离子型药物遇某些阴离子或阴离子型药物遇某些阳离子常可产生不溶性盐。例如乳糖酸红霉素粉末（如未先加灭菌注射用水溶解）,加入,0.9%,氯化钠注射液,常可产生红霉素盐酸盐的不溶性沉淀。,解决方法,:,(1),避免可产生不溶性盐的配伍。,(2),对,乳糖酸红霉素,可先用少量注射用水溶解,再加多量氯化钠注射液稀释,并注意充分振摇使药物迅速分散,可避免产生沉淀。,2,药物变色,注射液配伍时发生变色的主要原因是,氧化还原反应,氧化还原反应的发生,需要有一定的条件,一般有,:,2.1,氧化剂和还原剂同存于溶液中,例如维生素,K3(,其它维生素,K,同,),与维生素,C,可相互反应,维生素,K3,还原成邻二酚式化合物,而维生素,C,则氧化成去氢抗坏血酸。,解决的方法,:,避免两者配伍。,2.2,PH,条件,许多氧化还原的发生都与药液的,pH,密切相关,如,止血敏,(,酚磺乙胺,),分子中有对二酚的结构,在碱性溶液中,易被氧化,(,水中溶解的氧与之作用,),而生成,有色的化合物。,解决方法,:,注意,PH,条件对一些还原性药物的影响,多数的有机还原性药物,在碱性条件下易发生氧化,应避免配伍或调节,pH,。,2.3,光线影响,阳光中的紫外线,对于某些氧化还原可起触媒作用,如对氨基水杨酸钠溶液易受光线影响而变色,即使是散射光线也会有影响。,解决的方法,:,对氨基水杨酸钠溶解于输液后,应该用黑色的纸包裹输液瓶和管道,以避免遇光变色。,需遮光的药品目录,分类,通用名,剂型,规格,.,喹诺酮类,加替沙星氯化钠注射液,注射剂,100ml:0.2g,.,喹诺酮类,乳酸环丙沙星氯化钠注射液,注射剂,100ml:0.2g,.,喹诺酮类,盐酸洛美沙星注射液,注射剂,100ml:0.2g(,塑瓶,),.,喹诺酮类,盐酸莫西沙星氯化钠注射液,注射剂,250ml:0.4g:2g,.,喹诺酮类,盐酸左氧氟沙星注射液,注射剂,2ml:0.1g,.,喹诺酮类,注射用加替沙星,(,冻干,),冻干粉,0.1g,.,喹诺酮类,注射用门冬氨酸洛美沙星,(,冻干,),冻干粉,0.2g,.,喹诺酮类,注射用盐酸左氧氟沙星,(,冻干,),冻干粉,0.3g,.,抗结核病类,注射用对氨基水杨酸钠,粉针剂,2g,.,多烯类,注射用两性霉素,B,脂质体,(,冻干,),冻干粉,10mg(1,万单位,),.,局部麻醉药,盐酸普鲁卡因注射液,注射剂,10ml:100mg*5,支,.,局部麻醉药,盐酸普鲁卡因注射液,注射剂,2ml:40mg*10,支,蓝色：（有文献支持 肯定）,分类,通用名,剂型,规格,.,生物反应调节药（说明书要求）,脱氧核苷酸钠注射液,注射剂,2ml:50mg*5,支,.,细胞毒药物,(,限,),注射用达卡巴嗪,(,冻干,),冻干粉,100mg,.,作用于化学结构的药物,卡铂注射液,注射剂,10ml:0.1g,.,作用于化学结构的药物,注射用奥沙利铂,(,冻干,),冻干粉,50mg,.,作用于化学结构的药物,注射用奥沙利铂,(,冻干,),冻干粉,50mg,.,作用于化学结构的药物,注射用环磷酰胺,粉针剂,200mg,.,作用于化学结构的药物,注射用顺铂,(,冻干,),冻干粉,10mg,.,作用于化学结构的药物,注射用丝裂霉素,粉针剂,10mg,.,作用于化学结构的药物,注射用盐酸表柔比星,(,冻干,),冻干粉,10mg,冻干粉,.,作用于化学结构的药物,注射用盐酸多柔比星,(,冻干,),冻干粉,10mg,.,作用于化学结构的药物,注射用盐酸柔红霉素,(,冻干,),冻干粉,20mg,.,作用于化学结构的药物,注射用盐酸伊达比星,(,冻干,),冻干粉,10mg,.,作用于化学结构的药物,注射用盐酸伊达比星,(,冻干,),冻干粉,10mg,.,作用于化学结构的药物,注射用盐酸吡柔比星,(,冻干,),冻干粉,10mg,.,作用于化学结构的药物,注射用异环磷酰胺,(,冻干,),冻干粉,0.5g,.,作用于化学结构的药物,注射用异环磷酰胺,(,冻干,),冻干粉,1g,黄色：（,说明书要求）,3,药物降解,有时,注射液配伍后并不发生沉淀或变色,而药物,成分发生分解而效价降低,。,如青霉素类药物在溶解后可逐渐分解,其,-,内酰胺环裂解而失效,药物的降解,常与溶液的,pH,和所含的其它成分相关。,PG,在注射用水或氯化钠注射液中较稳定,如溶于,pH,低于,5.5,或高于,7.5,的药液中,则迅速分解,静注时可用注射用水溶解,并且要注意应该,现配现用,不可溶解后保存备用,也不宜与其它药物配伍同用。,配伍禁忌案例：,药品,1,药品,2,配伍结果,1,青霉素,氧氟沙星,混浊,2,青霉素,氨茶碱,青霉素失活、降效,3,青霉素,碳酸氢纳,青霉素失活,O,、降效,4,头孢匹胺,培氟沙星,白色混浊、沉淀,5,头孢呋辛钠,氨基糖甙类,有理化配伍禁忌,6,头孢哌酮钠,5%,碳酸氢钠,4h,后变色沉淀,7,头孢哌酮钠,0.5%,甲硝唑,4h,后变色沉淀,8,奈替米星,速尿,肾毒性增加,9,环丙沙星,青霉素,G,钠,1h,内形成大块沉淀,10,奈替米星,维生素,C,降效,11,奈替米星,速尿,肾毒性增加,12,炎琥宁,维生素,B6,胶冻状,双硫仑样反应,1948,年哥本哈根的,Jacobsen,等人发现，作为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，尤其是在,饮酒后,症状会更加明显。人们把这种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为,双硫仑样反应,。,反应机制,进入体内的乙醇,90%,98,肝脏进行生物转化，其途径为：,乙醇脱氢酶（,ADH,）氧化,乙醇 乙醛,双,硫,抑制,ALDH,的活性,乙醛脱氢酶（,ALDH,）,仑,乙酸,自动分解,CO2,和,H2O,使乙醛在体内堆积。,毒性,：乙醛是一种毒性物质，当体内乙醛浓度升高时，可与体内一些蛋白质、磷脂、核酸等呈共价键结合，破坏这些物质失活，从而引起机体的多种不适，表现出双硫仑样反应的症状。,临床表现,：,许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等。,查体,时可有,血压下降、心率加速,（可达,120bpm,）及心电图正常或部分改变（如,STT,改变），即为双硫仑样反应。,其,严重程度,与,用药剂量和饮酒量,成,正比关系,，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后,15-30,分钟发生。,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋,号）、头孢拉啶（先锋,号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋,号）、头孢克洛等、其中以,头孢哌酮,致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。,硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、异烟肼、磺胺类等。其它：氯磺丙脲、甲磺丁脲、胰岛素，巴比妥类、氯丙嗪、三氟拉嗪，华法林、妥拉唑啉、硝酸甘油、消心痛、苯海拉明等。,对双硫仑样反应患者的治疗 一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。,治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松等对症处理，静脉输葡萄糖液、维生素,C,等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。,将,纳洛酮,用于双硫仑样反应急性酒精中毒的救治。,立即使患者,取平卧位、吸氧、测生命体征,并记录。,对休克的患者,迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药,，积极治疗以缩短低血压期。,对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。,对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。,消除患者及家属均有紧张、恐惧心理。,治疗起效快、疗程短，,4h,12h,症状逐渐缓解。,静脉治疗,风险,因素,（二）药品管理环节,3.,输液速度的选择,：,输液速度应根据患者,年龄、病情、输液总量、输液目的和药物性质,等多方面情况来确定，是有,“,硬性规定,”,，不能随便调整的。,一般要求，（无特殊输注要求的药品）成年人输液速度在,60,80,滴,/,分钟，儿童、老年人速度不宜超过,20,40,滴,/,分,患有心脏,(,特别是心功能不全,),或肺部疾病的患者,，输液速度要更慢，以免因心脏负荷加重而引起急性心衰或肺水,分 类,一般速度,:5ml/min,左右,60-80,滴,/min,快 速,:15ml/min,左右,慢 速,:1ml/min,左右,随时调速,一般速度,补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物（如,抗菌药物、激素、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物,等）时，一般每分钟,5ml,左右，相当于,60-80,滴,/min,。,快 速,严重脱水病人，如心肺功能良好，一般,10ml/min,左右的速度进行补救，全日总输入量宜在,6-8h,内完成，以便输液完毕后病人得以休息。,血容量不足的的休克病人，抢救开始,1,2h,内输液速度,15ml/min,以上。,慢 速,颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。,缓慢输液的速度一般要求,2,4ml/min,以下，有些甚至需要在,1,ml/min,（,15,滴左右）,以下。,需随时调速,据治疗要求不同,输液须按实际需要随时调节滴速。如,脱水病人补液时应先快后慢,。输液,血管活性药的速度,应以既能保持血压的一定水平（,80,100/60,80mmHg,）又不致使血压过分升高为宜,-,去甲肾上腺素,滴速可维持在,4-20g/min,-,间羟胺,滴速维持在,3,0-800g/min,等。,静脉治疗,风险,因素,（三）工作责任心不强、沟通：,未主动向患者介绍药物的作用、副作用及注意事项,未主动询问患者有无药物过敏史,未主动向患者介绍输液工具的选择,静脉治疗,风险,因素,（四）静脉治疗操作：,未严格执行查对制度出现：打针、加药、输血错误，给药方法、时间错误、未做皮试给病人造成伤害，导致护理纠纷,使用贵重药品排气方法不正确或拔针过早，造成药液浪费,抢救中未及时建立有效静脉通路，影响抢救成功率；,反复穿刺，造成病人皮下组织、血管破坏,静脉治疗,风险,因素,（四）,静脉治疗操作,选择血管不当或选择治疗工具不当使高浓度液体、化疗药等刺激性强的药物、血液等，经外周静脉输入，发生液体渗漏，护士没有及时发现，导致肢体坏死或其它并发症,（,我国医疗事故规定：局部注射导致局部组织坏死成人,2%,、儿童,4%,体表面积属于四级医疗事故）,静脉治疗,风险,因素,（四）静脉治疗操作：,PICC,导管维护不当，造成导管堵塞、导管滑出、导管断裂、不认识导管而将导管拔出。,静脉输液,风险,因素,（四）静脉治疗操作：,PICC,操作技术问题导致穿刺失败或导管异,（置入导管尖端未到达上腔,静脉下,1/3,，,反而到达颈内静脉、,腋静脉、对侧锁骨下静脉）,静脉治疗,风险,因素,（四）静脉治疗操作：,因护理操作不当（微粒污染）造成的纠纷,如：配药时瓶盖的橡胶被吸到输液袋内,！,静脉治疗,风险,因素,（四）静脉治疗操作：,输液时违反无菌技术操作原则，导致导管感染、败血症、静脉炎等感染发生，都可能使护士陷入纠纷中。,静脉治疗,风险,因素,（五）护理人员服务态度,在输液病人多时，对于病人及家属的反复询问，护理人员的解释可能简单，生硬或不恰当的语言伤害对方，或表现出不耐烦、不体谅，懒于解释也可促进,纠纷的发生。,静脉治疗,风险,因素,（六）护理记录：,护士在记录静脉输液药名、剂量或总结出入量时如果写错，进行涂改或刮痕，这些证据材料，都可能成为伪证的主体。,大家请记住：,记录有涂改，再有理也会输官司的,静脉治疗,风险,因素,（七）经济风险：,静脉输液需要使用：液体、药物、一次性耗材 （空针、输液器）。,病人及家属非常关注这一项，只,要有疏忽，帐不吻合，随时查询,发生护理纠纷,静脉治疗安全管理,安全,静脉治疗,概述,对接受治疗者无害,-,不发生输液反应,-,减少静脉炎等并发症 有效留置,-,减少院内交叉感染,医务人员的意外事故减少,-,减少针刺伤,-,减少血液污染,不使废弃物对他人有害,-,规范善后处理程序,-,使用合理的收集工具,静脉治疗的安全管理措施,海恩法则,：德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则,指出,:,每一起严重事故的背后，必然有,29,次轻微事故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。,海恩法则,强调两点,：,一是事故的发生是量的积累的结果；,二是再好的技术，再完美的规章制度，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,“,事件,”,的借鉴与警示意义,。,300,起,未遂先兆,1000,起,事故隐患,29,次轻微事故,严重事故,风险管理,“,风险管理,”,是将,发生,不安全事件,后的消极处理,，,变为,不安全事件,发生前的积极预防,，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素。,静脉输液风险管理原则,使护士从,“,怕出错,”,的意识，转变为积极思考：,“,哪里可能出错,”,。,管理者对差错的处置行为，改变成对风险的控制行为。,将危险管理提高到安全管理的角度，将不安全隐患消灭在萌芽状态。,如何,降低,静脉治疗风险,（一）加强护士责任心的培养：,工作认真负责，精益求精，认真执行查对制度，杜绝差错事故发生。,当医嘱本身有缺陷或疑问时，应当及时与医师沟通，加强医护配合，避免差错事故发生，从而降低护理风险。,如何,降低,静脉治疗风险,（二）提高护士用药风险防范意识：,熟悉药物性能，注意事项；,熟悉常用药物的配伍禁忌；,熟悉用药目的，用药反应及应急处理；,检查药物质量、效期，安全用药,如何,降低,静脉,治疗风险,（三）控制院内感染,有条件的医院配备液体配置中心，药物配置在层流室配置，病房护士只负责输注；,不能重复使用一次性物品；,严格按照无菌技术操作原则执行等。,如何,降低,静脉,治疗风险,（四）,正确,选择合适的输注途径和静脉治疗工具,评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，,选择合适的,静脉、输注途径和静脉治疗工具,头皮钢针,宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针,外周静脉留置针,宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注,CVC,可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂,PICC,宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测,PORT,可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂,如何,降低,静脉治疗风险,（五）规范操作，加强培训：,配药时,，针头最好使用侧孔,配液,，,防止胶塞脱落及泡沫的产生,；,输液时,，严格按照操作程序执行；,使用,PICC,导管的科室，集中培训导管的维护，尽量避免导管堵塞、滑出、感染等并发症的发生等。,如何,降低,静脉治疗风险,（六）履行告知义务，加强护患沟通：,输入化疗药物、静脉高营养等,刺激性强的药物时，因药物特,性易导致静脉炎、皮下坏死等，,输液前向病人及家属介绍可能,出现的并发症。做中心静脉置,管，加强沟通，签知情同意书，,减少不良反应的发生。,如何,降低,静脉治疗风险,（六）履行告知义务，加强护患沟通：,根据医嘱、病情、年龄、药物作用决定输液滴速,，,并告知患者及家属不要随意调节,，,滴管应高于穿刺部位。若出现不滴或穿刺部位有肿胀、疼痛以及其他异常情况,，,需立即与当班护士联系。,输液结束拔针后,，,护士应告知按压针眼的技巧及时间,，,保证穿刺部位不淤血。,如何,降低,静脉治疗风险,（七）加强观察巡视，严格交接班：,观察注射部位有无皮下肿胀、液体渗漏、接头脱落；主动观察询问病人的情况,，,使问题在萌芽状态就被早发现、早处理,，,减少了对病人身心的损害,，,保障病人的用药安全。,静脉治疗外渗的处理,脂肪乳外渗,：,50%,硫酸镁湿敷，土豆片贴敷，水胶体敷料使用,碳酸氢钠外渗,：,50%,硫酸镁湿敷，酚妥拉明局部封闭,甘露醇外渗,：,50%,硫酸镁湿敷，抬高患肢，土豆片贴敷，禁止冰敷,血液外渗,：立即用空针回抽，更换输血部位，局部冷敷，如意黄金散外敷，保鲜膜覆盖固定。,静脉治疗外渗的处理,血管活性药物外渗,：酚妥拉明局部封闭，禁止冰敷。,造影剂外渗,：抬高患肢；,50%,硫酸镁,60g+NS120ml,湿敷；也可,50%GS+,地塞米松,10mg+vitb122mg,湿敷；如果有水泡可抽出水疱内液体；必要时切开减压。,静脉治疗外渗的处理,化疗药物外渗,：,1.,停止注射；,2.,利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压,3 min,左右；,3.,用,2%,利多卡因,4ml,加地塞米松,1ml,局部封闭，既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。,4.,局部冷敷适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗。热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂等药物外渗后。,如何,降低,静脉治疗风险,（八）,加强,输血理,输血病人抽血标本时,禁止一次采集两人及以上血标本,取血时,认真查对,输血前,应了解患者血型、输血史及不良反应史,如何,降低,静脉治疗风险,（八）,加强,输血理,输血前,和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注,输血起始,速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速,如何,降低,静脉治疗风险,（八）,加强,输血管理,血液制品,不应,加热，,不应,随意加入其他药物,全血、成分血和其他血液制品应从血库,取出后30min内,输注，1个单位的全血或成分血应在,4h内,输完,输血过程中,应对患者进行监测,输血完毕,应记录，空血袋应低温保存24h,降低静脉治疗风险防范制度,制定输液流程,完善输液管理制度,过敏反应的应急流程,输液输血反应的应急流程,特殊病人、特殊治疗同意书,特殊药物使用警示制度,自勉语,请小心你的思想，它会影响你的行为；,请小心你的行为，它会影响你的习惯；,请小心你的习惯，它会影响你的性格；,请小心你的性格，它会影响你的命运。,认真只能把事情做对，,用心才能把事情做好,。,生命高于一切,责任重于泰山,