妊娠和甲状腺疾病专题医学知识讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠与甲状腺功能亢进症,产后甲状腺炎,妊娠与甲状腺癌,概述,-,甲状腺,甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接,主要分泌甲状腺素（,T4,）和三碘甲状腺原氨酸（,T3,），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等,分泌调节,下丘脑 （促甲状腺释放激素）,垂体前叶（促甲状腺激素）,甲状腺 （合成、分泌激素）,妊娠期间母体血容量增加,1/5-1/4,，造成激素容池扩大和血清碘稀释；,肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降,碘饥饿；,妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；,甲状腺素（,T4,）和三碘甲状腺原氨酸（,T3,）合成增加，每天碘需求量增加,概述,-,妊娠期甲状腺功能,甲状腺素结合球蛋白,(TBG),增加,最早最明显的改变,TBG,是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白,TBG,对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用,在妊娠的前三个月，由于,TBG,浓度的升高，总,TT4,和,TT3,的浓度比未怀孕妇女升高大约,1.5,倍,血清游离,T4,、,T3,一般在正常范围,概述,-,妊娠期甲状腺功能,促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（,hCG,）升高达到最高值时，,TSH,受抑制而下降达到最低值,妊娠时血清,hCG,的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在,3,个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的,1,3,个月,(,孕早期,),注：,hCG,是,TSH,受体的弱激动剂，可导致垂体,甲状腺轴的抑制,概述,-,妊娠期甲状腺功能,妊娠周数,TSH,HCG,概述,-,妊娠期甲状腺功能（小结）,注,:,E2,雌乙醇,;,hCG,人绒毛膜促性腺激素,;,TBG,甲状腺素结合球蛋白,;,TT4,总,T4;,TSH,促甲状腺激素,;,FT4,游离,T4,TBG,浓度从孕,6,10,周开始增加,在孕,20,24,周达到平台,并持续妊娠的全过程,由于,TBG,浓度的增加,血清总,T4(TT4),、总,T3(TT3),的浓度增加,妊娠期母体血清,TSH,水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升,妊娠期,FT4,高峰出现在,8,12,周,较基值增加,10%,15%,然后下降,20,周回到非妊娠水平,J Endocrinol Invest.1996,19:59-70,分娩后,体液免疫,及,细胞免疫,活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病,大约,20%,的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后,3,个月下降，但产后升高,免疫活性,上升,下降,易发生桥本甲状腺炎,易发生,Graves,病,妊娠,非妊娠,分娩,分娩后,细胞免疫,体液免疫,概述,-,妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠合并甲减发生率约为,1/1600-1/2000,病因分类,原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎,手术或放射治疗后,地方性克汀病,散发性先天甲减,药物性甲减,炎症,继发性甲状腺功能减退：,sheen,综合征,临床表现,表现为,体重增加,乏力,浮肿,很容易被误认为是妊娠期的表现,妊娠期甲减,危害,妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早,产以及低体重儿的发生有关。,对胎儿的影响,甲状腺激素主要影响妊娠前,20,周胎儿的神经发育,在孕,11,周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力,大约在,20,周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体,妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症,诊 断,妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群,临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清,TSH,增高,FT4,和,TT4,减低,亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清,TSH,增高,FT4,和,TT4,正常,胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的,T4,水平,而不是,T3,水平,因此,L-T4,是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选,妊娠前患有甲减的：,调整,L-T4,剂量，,TSH,正常再怀孕,妊娠期间,L-T4,剂量应增加,30%-50%,妊娠后出现甲减：,立即,L-T4,治疗，使,TSH,尽快达到,0.3-2.5mU/L,达标的时间越早越好（最好在妊娠,8,周之内）,每,2-4,周测定一次,TSH,、,FT4,、,TT4,TSH,达标以后，每,6-8,周监测一次,TSH,、,FT4,和,TT4,妊娠期甲减的治疗,治疗目标,及时、足量补充外源性,L-T4,保证妊娠,4,6,个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要,妊娠前,3,个月的,TSH,正常上限设定在,2.5 mIU/L,这个值也可以作为补充,L-T4,纠正甲减的目标值,根据该目标值进行,L-T4,剂量的调整,整个妊娠过程中应尽早使血清,TSH,达到,0.3,2.5 mIU/L;,血清,FT4,保持在非妊娠成人正常范围的上,1/3,水平,;,血清,TT4,维持在非妊娠成人正常值的,1.5,倍水平,妊娠期甲减的治疗,预防,对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查,高危人群包括：,有甲状腺疾病个人史和家族史者,甲状腺肿,甲状腺手术切除,131,I,治疗后,自身免疫性疾病个人史和家族史者,既往,TSH,增高,既往甲状腺自身抗体阳性者,妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠期甲亢病因分类,常见：,Graves,病,亚急性甲状腺炎,毒性结节性甲状腺肿,毒性单发甲状腺腺瘤,桥本病等,其他：,甲状腺癌,妊娠剧吐等,妊娠,Graves,病,95%,妊娠期甲亢由,Graves,病所致,伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体,(TSAb),阳性,妊娠一过性甲状腺毒症,妊娠妇女的发生率是,2-3%,常在妊娠前三个月发生，是一种,hCG,相关性甲亢，,hCG,对甲状腺细胞,TSH,受体有轻度的刺激作用,临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清,hCG,水平增高程度相关，但是无突眼，,TRAb,及,TPOAb,阴性,伴剧烈恶心、呕吐，体重下降,5%,以上、严重时出现脱水和酮症,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭,甲状腺危象、流产、胎盘早剥,胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎,先天畸形、新生儿死亡,足月小样儿,新生儿甲亢,诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，,或四肢近端肌肉消瘦，,或休息时心率在,100,次,/,分,确诊甲亢：血,TSH0.3mIU/L,，,T,3,或,T,4,升高,鉴别甲亢原因：,妊娠,Graves,病,妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选,手术治疗 合适时机,放射性,131,碘治疗 禁忌,妊娠期抗甲状腺药物的比较,妊娠期抗甲状腺药物的应用,丙基硫氧嘧啶,50-100mg,，,q8h,治疗初期每,2,周查甲功，以后延长至,2-4,周一次,临床症状和甲状腺功能改善，,药物,的剂量应当减半,在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能,1/3,高值,如果复发可以再次用,ATD,治疗,治疗目标,尽小抗甲状腺药物剂量,尽快控制症状,保证母亲和胎儿无并发症发生,TSH,水平不能作为甲亢治疗时的监测指标,注意事项,L,-,T,4,的使用,合并,L-T4,后，抗甲状腺药物的剂量需要增加，,所以妊娠期甲亢不建议合并使用,L-T4,受体阻断剂的应用,普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，,患病率为,24.4%,正常人,5.5%,；,可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生,儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用,手术适应证及时机,手术适应证,对抗甲药过敏,抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药,甲状腺肿显著，需要大剂量,ATD,心理负担重，过度担心药物副作用,手术时机：妊娠,4-6,个月较合适,产后甲状腺炎,产后甲状腺炎患病率,1.1-21.1%,，碘充足地区患病率约,7%,，我国学者报告的患病率是,11.9%,产后甲状腺炎发生在产后的一种自身免疫性甲状腺炎,表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常,产后甲状腺炎,病 因,产后甲状腺炎受分娩后“免疫反跳”机制的影响,TPOAb,是预测妊娠妇女发生产后甲状腺炎的重要指标,TPOAb,阳性妇女发生产后甲状腺炎的危险性是,TPOAb,阴性妇女的,20,倍,过量的碘摄入是诱发产后甲状腺炎发生的因素,产后甲状腺炎,甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛,B,超下显示低回声或低回声结节,病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，不形成生发中心,临床表现,-,甲亢期,发生在产后1-6个月,，,通常在3个月，维持1-2个月,症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等,实验室的特征性表现为“双向分离曲线”,临床表现,-,甲减期,发生在产后,3-8,个月，常在,6,个月左右，持续,4-6,个月,表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集,中、便秘等,实验室检查血清甲状腺激素水平下降，,TSH,水平,逐渐升高,临床表现,-,恢复期,发生在产后,6,12,个月,此期激素水平和,131,碘摄取率逐渐恢复至正常,大约,20%,的病例可以遗留为持续性甲减,少数病例可以在,PPT,恢复后,3,10,年发生甲减,诊 断,产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退、或两者兼有）,病程呈甲亢和甲减的双相变化或自限性,甲状腺轻中度肿大，质地中等，无触痛,血清,TRAb,一般阴性,鉴别诊断,产后甲状腺炎甲亢期,需要与产后Graves病复发鉴别,无痛性甲状腺炎,治 疗,多数病例呈现自限性过程,甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗,甲减期,可给予左,甲状腺激素替代治疗,永久甲减者给予左,甲状腺激素替代治疗,妊娠与甲状腺癌,妊娠与甲状腺癌,甲状腺癌,最女性怀孕期间第二常见的恶性肿瘤，,发生率接近于,1/1000,次妊娠,其中以分化性甲状腺癌占绝大多数,约,25%,生育期女性的甲状腺癌被发现于怀孕时或者分娩后,1,年内,妊娠期间体内激素水平变化可能会促进甲状腺癌的生长和发展，甚至造成远处转移,诊断,妊娠期甲状腺癌的诊断以超声和细针穿刺为主,CT,、胸片、同位素检查均是禁忌,治疗,由于患分化良好甲状腺癌的妇女在怀孕期间不治疗与非妊娠妇女的预后类似，所以手术一般可以推迟到产后,应该每,3,个月进行一次超声检查，以评估肿瘤的生长速度,如果肿瘤快速生长，或在孕中期出现淋巴结转移，则是需要手术的指证,治疗,妊娠早、中期（,28,周之前）：主张在妊娠中期手术治疗，颈部手术对妊娠影响较小，通常不需要终止妊娠,妊娠后期发现的甲状腺癌：可以先予以口服左旋甲状腺素，待分娩后再手术,如果出现肿瘤迅速增大等恶化征象，应及早手术治疗，视胎儿情况决定是否人工终止妊娠,谢谢！,