非心源性胸痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一概述,非心源性胸痛（,NCCP,）或(unexplained chest pain，,UCP,)是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。UCP的长期的死亡率低,10年约1%。,常见的非心源性胸痛,微血管性心绞痛,消化系统,呼吸系统,骨骼肌肉系统,精神性,其他,微血管性心绞痛,临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。,1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。,1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径,0.6cm,以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为,微血管性心绞痛,。,微血管性心绞痛,特点：,劳力性胸痛,冠造正常,钙通道阻滞剂治疗有效,预后良好,诊断：,对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。,有典型的劳力性胸痛,运动试验阳性,左室功能及冠脉造影正常,麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。,也有人认为，NCCP中,最常见,的原因是食管疾病，约占60%以上。,柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起,食管性疾病,常见原因,1.,胃食管反流（GERD）,2.,食管动力障碍(EMDs),贲门失迟缓症,弥漫性食管痉挛,胡桃夹食管,非特异性食管动力障碍,食管性疾病,原因,食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状,食管性疾病,特点,10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.,能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛,可放射到颌、颈、臂、或背部,可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善,可为劳累性,胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断,X线钡餐,内镜,24h食管内pH监测(诊断GERD的“,金标准,”),疑诊GERD者，可试用PPI,疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。,可与冠心病同时存在,食管性疾病,Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。,Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。,食管性疾病,治疗,GERD,生活方式改变,避免使用,CCB等,制酸、促胃肠动力,EMDs,平滑肌松弛剂：,CCB,、,消心痛,食管扩张,食管性疾病,心理治疗,有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。,消化性溃疡,也有人称之为“,胃心综合征,”,胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作,胆心综合征,1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。,胆心综合征,定义：,胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。,胆心综合征,机制：,由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。,胆心综合征,特点：,可出现类似于心绞痛的症状,CCB治疗可能有效,可有心律失常和非特异性ST-T,改变,胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。,诊断：,B超,除外心血管疾病,胆心综合征,治疗：,原发病的治疗,内科,利胆,抗炎,解痉,CCB,外科,呼吸系统,肺血栓栓塞症,胸膜炎,其他,肺血栓栓塞症,定义,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,PTE,）以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点,心绞痛样胸痛有4-12%。,有肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。,肺血栓栓塞症,症状,呼吸困难及气促（,80-90%）,胸痛：胸膜炎性（40-70%）、心绞痛样（4-12%）,晕厥（11-20%）,烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）,咯血（11-30%）,咳嗽（20-37%）,心悸（10-18%）,肺血栓栓塞症,诊断,：,疑诊,危险因素,临床症状、体征,心电图、,X线,动脉血气分析,D-,二聚体,超声,进一步明确,核素肺通气,/灌注扫描或单纯灌注扫描,螺旋CT/ECT或MRI,肺动脉造影（“,金标准,”）,心电图,/X,线胸片,病史、物理检查,肺通气,/,灌注扫描,中或低度可能,动脉血气分析,正常,高度可能,D,二聚体,无肺栓塞,肺栓塞治疗,肺血管造影,下肢超声正常,超声心动如正常,正常,增高,肺血栓栓塞症,治疗,急性PTE,一般处理,呼吸循环支持,溶栓,UK,、,SK,、,rtPA,抗凝,肝素,、,低分子肝素,、,华法林,肺动脉血栓摘除术,经静脉导管碎解和抽吸血栓,静脉滤器,肺血栓栓塞症,治疗,慢性栓塞性肺动脉高压,肺动脉血栓内膜剥离术,介入治疗,华法林,下腔静脉滤器,血管扩张剂降低肺动脉压,治疗心力衰竭,精神障碍所致胸痛,有,30-50%,为精神障碍所致。,大多数结果阴性的患者在导管检查后症状,自行消失,或,减轻,。,有心脏学权威曾说“,胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关,”。,精神障碍所致胸痛,诊断,：,排除心源性、食管源性等器质性疾病,评估病人的精神状态,症状,量表（问卷调查）,症状量表,诊断量表 自评量表,Zung、Beck,精神障碍所致胸痛,治疗,：,根据病情适当的应用,抗抑郁药,如,百忧解,、,赛乐特,等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。,抗焦虑药,可用,多虑平,、,阿普唑仑,。,其他少见的非心源性胸痛,输尿管结石,风湿性疾病,蛛网膜下腔出血(脑心综合征）,总结,首先排除心源性,食管性疾病应首先考虑,重视精神障碍所致胸痛,颈椎病,