淋巴瘤教学专业知识讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,病 案,患者 男性，,11,岁；,于,2002,年,4,月发现左耳后无痛性包块，呈,进行性增大。,当地医院诊断,“,淋巴结炎,”,，予以抗炎治,疗后无缩小。,8,月就诊前,15,天出现反复高热、面颈肿胀。,查体：左颈部、锁骨上可触及多个蚕豆,大小淋巴结，质硬、活动度,差、无明显压痛、光滑。睑结膜充,血。左面颈,、,上肢、上胸部肿胀，浅表静,脉扩张、充盈。,问 题,患者可能的疾病有哪些？,淋巴瘤的发病机制和病理改变？,该病的临床特点？,如何明确诊断和处理？,淋巴瘤,纲要,定义,病因及发病机制,病理分型,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,中央电视台著名播音员罗京，因淋巴瘤医治无效，于,2009,年,6,月,5,日,7,时,05,分，不幸与世长辞。,李钰 曾在,情深深雨蒙蒙,里扮演“方瑜”的青年演员，于,2009,年,3,月,14,日,22,时因淋巴瘤于北京协和医院病逝，终年,33,岁。,台湾歌手阿桑因淋巴瘤医治无效，于,2013,年,11,月在台湾新店慈济医院去世，享年,34,岁。,定义,：,起源于淋巴结或淋巴组织的,免疫系统恶性肿瘤。,组织学：,淋巴细胞和,/,或淋巴组织的,肿瘤性增生。,最具特征的临床表现为,无痛性进行性淋巴结肿大，,常有发热、盗汗、消瘦等,全身症状，晚期有恶病质。,淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核,-,巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。,最容易累及的部位：,淋巴结、扁桃体、,脾脏、骨髓。,组织病理学分类,:,霍奇金淋巴瘤（,Hodgkin lymphoma,HL,）,非霍奇金淋巴瘤（,non Hodgkin lymphoma,NHL,）,发病率,:,我国 男性,1.39/10,万，女性,0.84/10,万,NHL,占,90%,美国 男性,3.6/10,万，女性,2.6/10,万,NHL,占,75%,死亡率,:,我国,1.5/10,万，占恶性肿瘤,11-13,位,美国,2.5/10,万，占恶性肿瘤,7,位,病因和发病机制,1,、病毒感染：,EB,病毒,Burkitt,淋巴瘤,人类,T,淋巴细胞病毒,I,型（,HTLV-I,）,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,人类,T,淋巴细胞病毒,II,型（,HTLV-II,）,T,细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）,2,、细菌感染：,幽门螺杆菌,-,胃,MALT,淋巴瘤,3,、免疫因素,遗传性免疫缺陷患者、肾移植后长期应用免疫抑制剂患者、干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群。,4,、职业与环境因素,5,、遗传因素,淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因,染色体易位 累及基因 功能,Burkitt,淋巴瘤,t(8;14)(q24;q32),MYC/IgH,基因 转录因子,t(2;8)(p12;q24)MYC/IgL,基因 转录因子,t(8;22)(q24;q11)MYC/IgL,基因,滤泡型淋巴瘤,t(14;18)(q32;q21)Bcl-2/IgH,凋亡抑制,套细胞淋巴瘤,t(11;14)(q13;q32),CCND1/IgH G1-S,弥漫大,B,淋巴瘤,t(3;14)Blc-6,凋亡抑制,T,细胞淋巴瘤,t(8;14)(q24;q11)MYC/TCR,转录因子,注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。,病理分型,按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：,霍奇金淋巴瘤（,HL,）,10%,非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,90%,二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。,病理特点：,淋巴结正常结构破坏,镜影（,Reed-sternberg,R-S,）,细胞,多样化的反应性细胞成分,（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、嗜酸粒等）,毛细血管增生,纤维化,霍奇金氏,病（,HL,）,HL,病理分型（,Rye,国际会议分类法，,1965,年）,非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,病理特点：,鱼肉样，淋巴结正常结构破坏，瘤组织细胞成份单一、排列紧密,非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,病理特点：,分型：,（,1,）,1966,年,Rappaport,结节型、弥漫型,（,2,）,1982,年 美国,NCI Working Formulation(IWF),低、中、高度恶性和杂类,（,3,）,1985,年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类,（,4,）,1994,年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（,REAL,）,（,5,）,2001,年,WHO,造血与淋巴组织肿瘤分型,B,细胞淋巴瘤,85%,T/NK,细胞淋巴瘤,15%,（,6,）,2008,年,WHO,关于淋系肿瘤的分类,NHL,国际工作分类（,IWF,，,1982,）,*,分 类,病人,%,中位生存期,(,年,),低度恶性,A.,小淋巴细胞型,3.6 5.8,B.,滤泡型，小裂细胞为主型,22.5 7.2,C.,滤泡性，大小细胞混合,7.7 5.1,中度恶性,D.,滤泡型，大细胞为主型,3.8 3.0,E.,弥漫型，小裂细胞型,6.9 3.4,F.,弥漫型，大小细胞混合型,6.7 2.7,G.,弥漫型，大细胞,19.7 1.5,高度恶性,H.,大细胞，免疫母细胞,7.9 1.3,I.,淋巴母细胞,4.2 2.0,J.,小无裂细胞,(Burkitt)5.0 0.7,杂类 毛细胞型、皮肤,T,细胞型、组织细胞型、,髓外浆细胞瘤、其他,非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,病理特点：,分型：,（,1,）,1966,年,Rappaport,结节型、弥漫型,（,2,）,1982,年 美国,NCI Working Formulation(IWF),低、中、高度恶性和杂类,（,3,）,1985,年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类,（,4,）,1994,年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（,REAL,）,（,5,）,2001,年,WHO,造血与淋巴组织肿瘤分型,B,细胞淋巴瘤,85%,T/NK,细胞淋巴瘤,15%,（,6,）,2008,年,WHO,关于淋系肿瘤的分类,一、边缘区淋巴瘤,(marginal zone lymphoma,MZL)MALT,6%,二、滤泡性淋巴瘤（,follicular lymphoma,FL,）,22%,三、套细胞淋巴瘤,(mantle cell lymphoma,MCL),6%,四、弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL),31%,五、,Burkitt,淋巴瘤,(Burkitt lymphoma),六、血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤（,agio-immunoblastic T cell lymphoma,AITCL,）,七、间变性大细胞淋巴瘤（,anaplastic large cell lymphoma,ALCL,）,八、周围性,T,细胞淋巴瘤,(peripheral T-cell lymphoma,PTCL),6%,九、蕈样肉芽肿（,mycosis fungoides/Sezary syndrome,MF/SS,）,WHO,（,2001,）中较常见的淋巴瘤亚型,非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,病理特点：,鱼肉样，瘤组织成份单一、排列紧密,分型：,（,1,）,1966,年,Rappaport,结节型、弥漫型,（,2,）,1982,年 美国,NCI Working Formulation(IWF),低、中、高度恶性和杂类,（,3,）,1985,年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类,（,4,）,1994,年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（,REAL,）,（,5,）,2001,年,WHO,造血与淋巴组织肿瘤分型,B,细胞淋巴瘤,85%,T/NK,细胞淋巴瘤,15%,（,6,）,2008,年,WHO,关于淋系肿瘤的分类,WHO,（,2008,）关于淋系肿瘤的分类,WHO,淋巴组织肿瘤分类,(2008),B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，,NOS,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(9;22)(q34;q11.2);,BCR-ABL1,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(v;11q23);,MLL,重排,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(12;21)(p13;q22);,TEL-AML1(ETV6-RUNX1),B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有超二倍体,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有亚二倍体,(,亚二倍体,ALL),B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(5;14)(q31;q32);,IL3-IGH,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(1;19)(q23;p13.3);,E2A-PBX1,;,(,TCF3-PBX1),T,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤,前,B,细胞白血病,脾边缘区淋巴瘤,毛细胞白血病,脾淋巴瘤,/,白血病，未分类*,脾弥漫红髓的小,B,细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,-,变异型,淋巴浆细胞淋巴瘤,华氏巨球蛋白血症,重链病,Alpha,重链病,Gamma,重链病,Mu,重链病,浆细胞瘤,骨的孤立性浆细胞瘤,髓外浆细胞瘤,粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤,(MALT,淋巴瘤,),结内边缘区淋巴瘤,儿童结内边缘区淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,儿童滤泡性淋巴瘤,原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,(DLBCL),，,NOS,富含,T/,组织细胞的大,B,细胞淋巴瘤,原发于中枢神经系统的,DLBCL,原发于皮肤的,DLBCL,，腿型,老年性,EB,病毒阳性的,DLBCL,与慢性炎症相关的,DLBCL,淋巴样肉芽肿病,原发于纵隔（胸腺）的大,B,细胞淋巴瘤,血管内大,B,细胞淋巴瘤,ALK,阳性的大,B,细胞淋巴瘤,浆母细胞性淋巴瘤,HHV8,相关的大,B,细胞淋巴瘤 多 中心,Castleman,病,原发性渗出性淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,B,细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大,B,细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征,B,细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大,B,细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征,前,T,细胞白血病,大颗粒,T,淋巴细胞白血病,NK,细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病,侵袭性,NK,细胞白血病,儿童系统性,EB,病毒阳性的,T,细胞淋巴增殖性疾病,类水痘样淋巴瘤,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,肠道病相关性,T,细胞淋巴瘤,肝脾,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,蕈样真菌病,Szary,综合征,原发于皮肤的,CD30,阳性的,T,细胞增殖性疾病,淋巴瘤样丘疹病,原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤,原发于皮肤的,T,细胞淋巴瘤,原发于皮肤的,CD8,阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性,T,细胞淋巴瘤,原发于皮肤的,CD4,阳性小,/,中间,T,细胞淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤，,NOS,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤,间变性大细胞性淋巴瘤，,ALK,阳性,间变性大细胞性淋巴瘤，,ALK,阴性,霍奇金淋巴瘤,结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤,富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤,混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤,淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤,移植后淋巴细胞增殖性疾病,(PTLD),早期损伤,浆细胞增生,感染性单核细胞增多样,PTLD,多形性,PTLD,单一形态的,PTLD(B-,及,T/NK-,细胞型,)#,典型霍奇金淋巴瘤型,PTLD#,前体细胞,侵袭性,B,细胞,成熟,T/NK,细胞,HL,和,PTLD,惰性,B,细胞,（,1,）边缘区淋巴瘤：,边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套之间的地带，此部位发生的淋巴瘤系,B,细胞来源，,CD5,，表达,bcl-2,。属于“,惰性淋巴瘤,”。表现为全身性淋巴结肿大。,（,2,）,滤泡性淋巴瘤,(FL),：,发生于生发中心，,B,细胞来源,CD19+,CD20+,CD5-,bcl-2+,伴,t(14,18),及,BCL-2,重排,也为“,惰性淋巴瘤,”，,1,、,2,级不易治愈，,3,级有侵袭性，强烈化疗效果好。,（,3,）套细胞淋巴瘤（,MCL,）,:,系一种小淋巴细胞组成的,B,细胞肿瘤，常有,t(11;14),。临床上，本型发展迅速，中位存活期,2-3,年，属于,侵袭性淋巴瘤,。多数患者在确诊时已达晚期，结外病变常累及骨髓及胃肠道。免疫学常表达,CD19,CD5,bcl-2,等。强烈化疗可改变预后，标准化疗有效但不能治愈。,（,4,）弥漫大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL):,组织学特征为大,B,淋巴细胞弥漫浸润，是最常见的,侵袭性,NHL,免疫学表达,CD19,CD20,CD22,CD79,目前的标准治疗方案是,R-CHOP,，年龄在,60,岁以上者,75%,可获得完全缓解，,5,年无病生存率在,50%,左右。,（,5,）皮肤,T,细胞淋巴瘤：,常见者为蕈样肉芽肿病，临床表现为全身红皮病及瘙痒，临床分为红斑期、斑块期及肿瘤期，临床经过缓慢，属,惰性淋巴瘤,类型。增生的细胞为成熟,T,细胞，免疫学呈,CD2,CD3,CD4,CD5,、,CD7,CD8,。疗效较差。,（,6,）成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病：,周围性,T,细胞淋巴瘤的一个特殊类型，已知与,HTLV-I,病毒感染有关，具有地区流行性，日本南部及加勒比地区多见，我国少见，可通过哺乳、输血及血制品传染。,惰性,进展者可观察无需治疗，,进展,者需要联合化疗，预后恶劣，,5,年生存率仅,10%,。,临床表现,1,、,HL,多见于青年,多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（,60-80%,）,向邻近淋巴结发展,可有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块,肝脾肿大少（,10%,）。,可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）,全身症状：,持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多见（,30-50%,），并发带状疱诊,5-16%,2,、,NHL,随年龄增长而发病增多,大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于,HL,。,结外起病较多：咽淋巴环、胃肠道、骨髓、中枢神经系统、肺门、纵隔、肺、心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏、肝、脾受累多。,易侵犯系统或器官，易发生远处扩散,全身症状少，晚期发生（,24%,）,HD,与,NHL,临床表现的不同点,HD NHL,1,发病年龄：年青人多,50,岁以上多,2,起病部位：颈、锁骨上淋巴结 结外病变,3,全身症状：多见 少、多为晚期,4,播散方式：单中心起源 离心、多中心,沿淋巴管向邻近 跳越,实验室检查,1,血象：,HL,：贫血、,WBC,轻度增高（中性粒、嗜酸粒增高），晚期淋巴细胞减少，全血细胞减少。,NHL,：淋巴细胞增多，晚期可并发急性淋巴细胞白血病。,2.,骨髓,HL,：找到,R-S,细胞有诊断价值，该细胞多较大，形态不规则，核呈“镜影”，可多核或单核，核仁大，胞浆嗜双色。,NHL,：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变,。,3,免疫学,T,细胞功能低下,;,体液免疫异常：单克隆，多克隆,Ig,4.,其它,血沉快，,LDH,进展。,AKP,，,Ca+,累及骨骼。,5.,遗传学,：,染色体：,基因重排,6.,病理学检查,淋巴结活检、印片,免疫表型：,CD,分化抗原（细胞来源，成熟度）,深部病变,1,、,X,线胸片，骨骼片,2,、,B,超、,CT,、,MRI,和,PET,3,、骨髓活检、涂片,4,、胃镜和肠镜检查,5,、淋巴管造影、核素显像,6,、剖腹检查,PET-CT,诊断和鉴别诊断,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠组织病理学,。,诊断,：,（,1,）临床表现,NHL,多有无痛性淋巴结肿大，病变也常首发于结外，几乎可以侵犯全身任何组织和器官，分别表现为相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。,（,2,）实验室检查,可有一系或全血细胞减少，骨髓侵犯时骨髓涂片可见淋巴瘤细胞。,中枢侵犯时可有脑脊液异常。,（,3,）病理组织学,是,淋巴瘤的主要诊断依据,可见恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性。,（,4,）细胞遗传学或,FISH,方法检测染色体异常,PCR,测定基因重排突变等。,鉴别诊断,1,、长期不明原因发热：,风湿、结核、败血症、结缔组织病,2,、浅表淋巴结肿大：,炎症、结核、白血病、鼻咽癌、转移癌,3,、深部纵隔、结外病变,肺癌、胃癌、肠癌,4,、非淋巴瘤的淋巴增值性疾病：,临床分期和分组,Ann Arbor,临床分期法,1966,期：累及单个淋巴结区或结外,淋巴组织,期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织,期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织,期：弥漫累及一个或多个淋巴,结外器官或部位,临床分期和分组,Ann Arbor,临床分期法,1966,期：累及单个淋巴结区或结外,淋巴组织,期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织,期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织,期：弥漫累及一个或多个淋巴,结外器官或部位,临床分期和分组,Ann Arbor,临床分期法,1966,期：累及单个淋巴结区或结外,淋巴组织,期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织,期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织,期：弥漫累及一个或多个淋巴,结外器官或部位,临床分期和分组,Ann Arbor,临床分期法,1966,期：累及单个淋巴结区或结外,淋巴组织,期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织,期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织,期：弥漫累及一个或多个淋巴,结外器官或部位，如骨髓、肺、胸膜、肝脏、骨骼、皮肤。,临床分期和分组,Ann Arbor,临床分期法,1966,期：累及单个淋巴结区或结外淋巴组织,期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织,期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织,期：弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位,分组：,A,组：无全身症状,B,组：反复发热（,38,以上,3,天）,体重减轻（,6,个月内下降,10%,以上）,盗汗,治疗,1,、霍奇金病治疗方法的选择,2,、非霍奇金淋巴瘤治疗方案：,（,1,）惰性淋巴瘤：,发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解,（,2,）侵袭性淋巴瘤：,不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及可行局部放疗作为化疗的补充。,标准方案：,CHOP,方案（环磷酰胺,+,多柔比星,+,长春新碱,+,泼尼松）,R-CHOP,方案,R,：利妥昔单抗,（,R,可提高,B,细胞淋巴瘤的疗效）,m-BACOB,方案、,MACOP-B,、,ESHAP,方案,CHOP,环磷酰胺,阿霉素,（米托蒽醌）,长春新碱,泼尼松,2,周或,3,周一疗程,EPOCH,依托泊苷,阿霉素,长春新碱,泼尼松,环磷酰胺,3,周一疗程,R-HyperCVAD,利妥昔单抗,环磷酰胺,阿霉素,长春新碱,地塞米松,甲氨蝶呤,阿糖胞苷,6,周一疗程,ESHAP,依托泊苷,甲泼尼龙,顺铂,阿糖胞苷,3,周一疗程,用于复发淋巴瘤,（,2,）侵袭性淋巴瘤,(3),生物免疫治疗：,干扰素：抗增殖及生长调节作用,复发、难治的低度恶性,NHL,应用,抗幽门螺杆菌：胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤,单克隆抗体：,CD20,针对,B,细胞，有效率,50%,商品名：美罗华,CD20,单抗与人体效应细胞的相互作用,(4),手术：,仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢,(5),造血干细胞移植：,适应症：,1,，卧床，,LDH,预后,病因：病毒、幽门螺杆菌、免疫；,病理分型：霍奇金淋巴瘤（,HL,）、非霍奇金淋巴瘤,（,NHL),；,临床表现：,HL,与,NHL,的区别、浅部淋巴结、深部,淋巴结、结外病变、全身症状；,实验室检查：血象、骨髓象、生化,、,影像,、,病理；,诊断与鉴别诊断：慢性、进行性、无痛性淋巴结,肿大考虑本病，确定诊断靠影像学和病理；,临床分期,:4,期,2,组；,治疗：放疗、化疗、骨髓移植、生物治疗、手术,预后：,IPI,指数,小结,思考题：,霍奇,金淋巴瘤与非霍奇金淋巴的区别？,谢 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