肾功能障碍大全讲义.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾功能障碍大全,概 述,2,肾脏的生理功能,排泄功能,调节功能,内分泌功能,体内的代谢产物、,毒物、药物,水、电解质和,酸碱平衡,分泌某些激素,灭活某些激素,调节正常的,功能代谢,维持内环境稳定,3,肾衰竭的概念及分类,概念:,肾排泄、调节、内分泌功能障碍,分类,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,尿毒症,治 愈,死 亡,4,肾功能障碍的基本发病环节1,（自学）,肾小球滤过功能障碍,肾小球滤过率(GFR),肾小球滤过膜通透性,少尿或无尿,蛋白尿,血尿,6,肾功能障碍的基本发病环节2,肾小管功能障碍,重吸收障碍,排酸保碱功能障碍,肾性糖尿 蛋白尿 氨基酸尿,近端肾小管性酸中毒,多尿,低渗尿,等渗尿,代谢性酸中毒,尿浓缩和稀释功能障碍,7,肾功能障碍的基本发病环节3,肾内分泌功能障碍,肾素分泌,激肽、前列腺素合成,促红细胞生成素（EPO）,1,-,羟化酶,VitD,3,羟化障碍,PTH灭活障碍,肾性贫血,肾性骨营养不良,肾性,高血压,8,25-（OH）D,3,（肝内生成，无活性）,1，,-,羟化酶,1，25-（OH）,2,D,3,（,1，25二羟胆钙化醇，,有活性）,9,急性肾衰竭,（,a,cute,r,enal,f,ailure,ARF,）,10,病因与分类,病因,分类,肾前因素,肾前性急性肾衰竭,肾性因素,肾性急性肾衰竭,肾后因素,肾后性急性肾衰竭,12,(,一,),肾前性急性肾衰竭,(,Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注量急剧,GFR,肾前性急性肾衰竭,(,功能性肾衰,),13,低血容量体液的大量丢失,出血:,如创伤、外科手术、产后出血等,皮肤丢失:,如烧伤、大量出汗等,胃肠道丢失:,如剧烈腹泻、呕吐等,肾脏丢失:,如过度利尿等,心输出量急剧减少,心力衰竭、心源性休克,血管床容量扩大,神经源性休克、过敏性休克,14,肾前性急性肾衰,最重要的病因,各种原因引起的,休克,肾缺血,15,肾小球损伤,肾血管间质疾患,GFR,肾性急性肾衰竭,(器质性肾衰),(,二,),肾性急性肾衰竭,(,Intrarenal acute renal failure),急性肾小管坏死,肾实质损害,16,急性肾小管坏死（ATN）,持续性肾缺血,急性肾中毒,传染性疾病：流行性出血热等,17,肾毒物,外源性毒物,重金属：砷、汞、铅,有机毒物：甲醇、有机磷、CCl,4,药物,：氨基甙类抗生素（链、庆大、丁,卡、卡那、新）、磺胺药、利福平、,造影剂、顺铂、雷公藤、关木通等,生物毒素：蛇毒；蜂毒；生鱼胆,内源性毒物：,血红蛋白、肌红蛋白,18,肾前性（功能性）ARF和肾性ARF的鉴别,尿指标 功能性ARF 器质性ARF,尿比重 1.020 1.015,尿渗透压,(mmol/L),500 350,尿钠,(mmol/L),20 40,尿/血肌酐比值 40 20,尿蛋白含量 阴性至微量 +,尿沉渣镜检 基本正常,透明、颗粒、细胞,管型、RBC、WBC、,坏死脱落的上皮细胞,甘露醇实验 尿量增多 尿量不增,补液原则 充分扩容,量出而入，严格控制,19,上皮细胞管型,红细胞管型,20,从肾盂到尿道,口,的双侧尿路急性梗阻,肾小球有效滤过压,=肾小球毛细血管血压,血浆胶压,肾小囊囊内压,GFR,(,三,),肾后性急性肾衰竭,(,Postrenal acute renal failure),特点：尿量由正常突然变成无尿，,氮质血症日益加重,21,有效滤过压=毛细血管血压（囊内压+血浆胶压）,22,区分病因指导治疗,肾前性,ARF,充分扩容，迅速恢复肾血流供应,肾性,ARF,治疗肾实质性疾病，避免使用肾,毒性药物；输液原则是,量出,为,入,肾后性,ARF,疏通尿路，解除梗阻,23,ARF发病机制,肾血管及血流动力学的改变,肾小管损伤,肾小球超滤系数降低,GFR降低,是ARF发生的中心环节,24,GFR,*,肾血管及血流动力学的改变,肾灌注压降低,肾血管收缩,肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾血管内凝血,肾血流量,25,肾灌注压降低,*一定血压范围内的肾的,自身调节,80180mmHg：GFR稳定,80mmHg：GFR,4050mmHg：GFR0,*血压 80mmHg,肾灌注压,肾脏血液灌流量明显,GFR,26,肾血管收缩,血管活性物质失衡,缩血管物质生成增多,扩血管物质生成减少,肾血管收缩,儿茶酚胺、Ang、ET等,PGE,2,、,PGI,2,、NO等,肾缺血,GFR,27,休克 肾中毒,交感-肾上腺髓质,系统兴奋,肾血管收缩,儿茶酚胺,(,CA,),交感神经兴奋,有效循环血量,RAS兴奋,血管紧张素II,内皮素,（ET）,28,肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾缺血、缺氧或肾毒物ATPNa泵失灵肾毛细血管内皮细胞内钠水潴留 血管管腔狭窄肾血流量减少,肾血管内凝血,肾毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,29,*肾小管损伤,肾小管细胞损伤特征与发生机制,（自学）,肾缺血,肾中毒,肾小管,细胞损伤,30,肾小管损伤 少尿,（1）,肾小管阻塞,（2）,原尿返漏,？,31,肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,原尿排出受阻,少尿,溶血、挤压综合征,Hb、Mb,管腔内压升高,GFR,肾小管阻塞,药物结晶等,管腔沉积,32,原尿返漏,肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，基底膜断裂，,原尿返流至肾间质,，导致尿量减少和肾间质水肿,33,原尿,肾小管细胞坏死脱落,肾小管基底膜断裂,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿返漏示意图,34,肾小管坏死,基底膜断裂,原尿返流至,肾间质,肾间质水肿,少尿,压迫管周,Cap,肾小管血供,压迫肾小管,肾小管阻塞,原尿返漏,35,肾小球超滤系数降低,GFR=Kf P,UF,Kf：超滤系数,P,UF,：有效滤过压,肾缺血、肾中毒,肾小球滤过膜损伤,Kf=KS,Kf：超滤系数，代表肾小球通透能力,K：滤过膜有效通透系数,S：滤过膜的总面积,Kf降低,GFR,36,ATN时少尿的发生机制,肾缺血,肾小管阻塞,肾小管原尿返漏,肾小球超滤系数降低,少尿,GFR,37,临床经过与功能代谢变化,少尿期,（一）少尿型ARF 多尿期,恢复期,（二）非少尿型ARF,38,非少尿型ARF,患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml2000ml,特点,高钾、代酸、氮质血症等较轻，预后较好,治疗不当可向少尿型ARF转变,利尿、脱水,少尿型ARF 非少尿型ARF,漏诊、治疗不当,39,少尿型ARF,1、,少尿期,少尿(,400ml/d,)或无尿(,100ml/d,)，,ARF最危险阶段,水中毒 高钾血症,代谢性酸中毒 氮质血症,40,水,中毒,原因,：,GFR,肾脏排水能力,分解代谢增强 内生水增多,水摄入过多 输液不当,危害,：,脑水肿,、肺水肿、心力衰竭,41,高,钾血症,原因,：,GFR,尿K,+,排出,细胞内钾逸出：,酸中毒、组织损伤、溶血,摄入钾增多、使用潴钾利尿剂,危害,：,心律失常、室颤、心跳骤停,少尿期最危险的并发症,42,代谢性酸中毒,原因,GFR,，固定酸排出障碍,感染、分解代谢增强 固定酸生成增加,肾小管排酸保碱功能障碍,危害,抑制心血管系统与CNS,促进高钾血症,进行性加重，不易纠正,43,氮质血症,（azotemia）,肾功能不全时，,血中蛋白质代谢产物尿素、,肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量增多,原因,：,GFR 氮源性代谢废物在血中潴留,感染、创伤、发热等 蛋白质分解代谢,症状,：,厌食、恶心、呕吐、腹泻,44,2、多尿期,持续约1个月,标志,：尿量400ml/d，逐日递增，可达2000-,3000ml/d,机制,：,肾血流量逐渐恢复，肾小管阻塞解除,新生肾小管上皮细胞重吸收功能不完善,渗透性利尿：少尿期潴留体内的代谢产物,随尿大量排出,45,3、恢复期,持续约3月1年；与多尿期无明显界限,机体生化内环境紊乱得到纠正,少数治疗不当或病变严重者转为慢性肾衰,46,ARF防治原则,（一）病因防治,（二）少尿期治疗,1、利尿：速尿、甘露醇,2、严格控制水钠的摄入,“,量出为入,”,入水量,=前一日尿量+不显性失水+其它丧失量,47,3、高钾血症的治疗,葡萄糖+胰岛素、钙剂,血清钾超过6.5mmol/L 透析治疗,4、纠正酸中毒,5、控制氮质血症,6、透析治疗（血液净化）,（三）多尿期的治疗,（四）恢复期:,随访肾功能,48,慢性肾衰竭,（chronic renal failure,CRF),49,CRF概念,：,各种原因引起,肾单位慢性进行性、不可逆性破坏,，,以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征,50,病 因,（一）原发性肾疾病,慢性肾小球肾炎（50%60%）、,慢性肾盂肾炎、肾结核等,（二）继发性肾疾病,高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾,炎等,51,发病机制,肾小球过度滤过,健存肾单位进行性减少,肾小管高代谢,矫枉失衡,52,健存肾单位进行性减少,健存肾单位,慢性肾疾病时，肾单位被破坏而失去功能，残存的部分肾单位轻度受损或功能仍属正常，其可发生,代偿性功能增强,健存肾单位数目的多少是决定CRF发生、发展的重要因素,53,肾单位进行性损伤的机制,肾小球过度滤过,肾小球硬化,肾小管-间质纤维化,肾单位功能丧失,健存肾单位日益减少,54,原发疾病,肾单位,健存肾单位血流灌注,滤过膜通透性,肾小球毛细血管压,健存肾单位GFR,蛋白质滤过,蛋白尿,小球内沉积,肾小管代谢亢进,蛋白管型阻塞,系膜细胞、纤维过度增生,肾小球硬化,小管损伤、纤维增生,小管间质损伤、纤维化,肾小球,过度滤过,55,56,57,58,矫枉失衡,GFR,血中某物质,(矫枉),浓度正常,某因子,机体损害,(失衡),(促进排泄),在慢性肾疾病中，机体对GFR降低的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害,59,CRF磷排出 血磷,血钙,PTH分泌,抑制肾小管重吸收磷,肾排磷,继发性甲旁亢,动员骨钙入血,肾性骨营养不良,皮肤瘙痒等,维持血磷正常,失衡,矫枉,60,发病过程（自学）,肾储备功能降低期,肾功能不全期,肾衰竭期,尿毒症期,61,临床上常计算,内生肌酐清除率,（CCr）来反映GFR。CCr与GFR呈平行关系。,尿肌酐浓度每分钟尿量,CCr,(ml/min)=,血肌酐浓度,正常值：90140 ml/min,62,30,肾脏具有强大的储备、代偿能力,63,CRF时功能代谢变化,（一）内环境稳态失衡,泌尿功能障碍,氮质血症,酸碱平衡和电解质紊乱,（二）内分泌紊乱,肾性骨营养不良,肾性高血压,肾性贫血 和出血倾向,64,泌尿功能障碍,1、尿渗透压变化,早期,低渗尿,晚期,等渗尿,2、尿量变化,（1）,夜尿,：,CRF早期患者夜间尿量接近甚至超过,白天的尿量,（2）,多尿,：尿量2000ml/天,（3）,少尿,：晚期，肾单位极度减少,65,多尿发生机制,健存肾单位GFR代偿性增加,原尿流速快，肾小管未能及时重吸收,渗透性利尿：原尿中溶质含量高,稀释性多尿：尿液浓缩功能障碍,66,氮质血症,早期不明显，进行性加重,病情判断：,内生肌酐清除率,（CCr）,67,酸碱平衡和电解质紊乱,代谢性酸中毒,早期：一般仅轻度代酸，中晚期则加重,肾脏排酸保碱功能降低,酸性代谢产物潴留,68,钠、钾代谢失调,肾保钠功能Na,+,排出“,失盐性肾,”,低盐饮食低钠血症,补钠水钠潴留、加重高血压,血钾可长期维持正常,（只要尿量不减少）,低钾血症,：,钾的摄入过少、呕吐腹泻等,高钾血症,：,晚期出现,健存肾单位极度减少 少尿,69,钙、磷代谢障碍,（1),高血磷,早期,：,血磷维持正常,晚期,：,GFR,肾排磷,血磷,PTH溶骨作用骨磷释放入血,血磷,70,（2),低血钙,高血磷 低血钙,肠道分泌磷酸根增加，,与钙结合成磷酸钙,VitD,3,代谢障碍,体内毒素聚集损害肠粘膜,肠道吸收钙,71,肾性骨营养不良,又称,肾性骨病,，,指CRF时所出现的骨骼系统的异常,，见于幼儿的肾性佝偻病，成人的骨质软化、骨质疏松、纤维性骨炎等,72,肾性佝偻病,73,74,转移性钙化,75,冠脉或其它小动脉中层钙化,76,肺的钙化,77,发生机制,钙磷代谢障碍和继发性甲旁亢,VitD代谢障碍,酸中毒,78,CRF,1,25-(OH),2,D,3,合成,酸中毒,骨盐沉着障碍,低钙血症,PTH分泌,骨质钙化障碍,肾性骨营养,不良,血钙,血磷,溶骨,骨盐溶解,骨质脱钙,肠道,吸收钙,79,肾性高血压,继发于各种肾脏疾病的高血压,机制,：,钠水潴留：,钠依赖性高血压,（80%）,RAS活性增强：,肾素依赖性高血压,肾分泌的抗高血压物质减少,80,肾脏疾病,GFR,肾缺血,肾实质破坏,肾素分泌,钠水潴留,血容量,心输出量,高血压,血管紧张素,外周阻力,PGA,2,、PGE,2,、激肽等扩血管物质,血管扩张,81,肾性贫血,机制,：,肾脏生成EPO减少,毒性物质作用：抑制红细胞生成,红细胞破坏加速,造血原料缺乏,出血,出血倾向,主要是血小板功能异常,82,概念：,急、慢性肾衰竭发展到最严重阶段，由于肾单位大量破坏,终末代谢产物和内源性毒物,大量,潴留,水、电解质和酸碱平衡严重紊乱,内分泌功能失调,一系列自体中毒症状,尿毒症,（uremia）,集各系统症状于一身的综合征,83,主要发生机制,尿毒症毒素,尿素,胍类化合物：肌酐、,甲基胍、胍基琥珀酸,胺类：多胺、芳香族胺等,中分子毒性物质,甲状旁腺素（PTH),84,功能代谢变化（自学）,神经系统：,尿毒症性脑病,多动腿综合征,周围神经病变,肢端手套袜子样感觉障碍,消化系统,厌食、恶心、呕吐等,85,心血管系统,动脉粥样硬化、心衰、高血压、尿毒症性心包炎,免疫系统,细胞免疫功能低下,呼吸系统,肺水肿、纤维素性胸膜炎、呼出气体有氨味,86,皮肤变化,面色苍白或黄褐色、,尿素霜、皮肤瘙痒,代谢障碍,高脂血症、,负氮平衡、,低蛋白血症,尿素霜,87,慢性肾衰竭及尿毒症的防治原则,1.治疗原发病,控制糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病,2.治疗并发症,控制感染；纠正贫血；控制高血压；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等,3.透析疗法,血液透析（人工肾）和腹膜透析,4.肾移植：,最根本、最理想的方法,88,89,90,91,思考题,1、试述急性肾小管坏死引起少尿的机制。,2、ARF少尿期最危险的并发症是什么？简述其发生机制及对机体的危害性。,3、简述ARF多尿期发生多尿的机制与CRF早期发生多尿的机制。,4、简述CRF时肾性高血压、肾性贫血及肾性骨营养不良的发生机制。,92,再 见,93,