抗生素诱导性脓毒症.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,主要内容,:,脓毒症概述,抗生素诱导性脓毒症的概念,发病机制,临床表现,治疗策略,2025/10/2 周四,1,脓 毒 症 概 述,2025/10/2 周四,2,历史回顾,1991,年前,抗生素越来越多，,sepsis,发病率增加，,死亡率未降（,30%,）。,抗休克,:,扩容：胶体？晶体？,血管活性药物：收缩剂,?,扩张剂,?,2025/10/2 周四,3,历史回顾,1991,年后,SIRS Sepsis Sever Sepsis,Septic Shock MODS MOF,死亡率：,30%10%,2025/10/2 周四,4,ACCPSCCM,联席会议,时间：,1991,年（,1992,年公布）,专题：,SIRS,，,Sepsis,，,MODS,定义：,SIRS,：机体对炎性损伤的反应,Sepsis,：,SIRS+,感染,Severe Sepsis,：,Sepsis+MODS,Septic Shock,：,Sepsis+,顽固性低灌注,MODS,2025/10/2 周四,5,What is SIRS,？,全身炎症反应综合征,?,2025/10/2 周四,6,SIRS,的诊断标准,:,1,、呼吸加快,、心率加快,、体温升高,:,、白细胞升高或降低,:,4000,10,9,/,L,2025/10/2 周四,7,What is sepsis,？,脓 毒 血 症,?,2025/10/2 周四,8,什么脓毒血症,?,机体 对免疫原性物质的应答性反应,表现为大量的针对抗原的免疫物质产生,在清除抗原的同时损伤组织细胞导致器官功能障碍的病理生,理过程。,2025/10/2 周四,9,现代医学证实：,危重病的主要病理生理是,内 环 境,和,免 疫,失 衡,导 致,自身免疫损伤,！,!,2025/10/2 周四,10,人体内稳态与内环境平衡,血液内稳态：,循环、携氧能力,内环境平衡；,晶体环境电生理稳态,胶体环境白蛋白水稳态,酸硷环境生化稳态生物代谢,2025/10/2 周四,11,感染性疾病和传染病的病理生理本质,病原微生物,机体免疫反应相互作用,1,、机体战胜疾病,-,同时造成免疫损伤,急性,-,SIRS,2,、病原摧毁机体,-,衰竭,-,死 亡,-,CARS,3,、机体与致病因素相持,-,病情亚急性,-,MARS,慢 性 化,2025/10/2 周四,12,全身炎症反应综合征,(SIRS):,-,急性期表现，病情早期，免疫功能亢进。,代偿性抗炎反应综合征,（,CARS,）,:,-,晚期表现 机体衰弱、器官严重损伤，,-,免疫功能低下，麻痹。,混合性抗炎反应综合征,（,MARS,）,:,-,急性、亚急性、慢性表现同时存在，,-,免疫混合性功能障碍,2025/10/2 周四,13,SCCM ESICM ACCP ATS SIS,时间：,2001,年（,2002,年公布）,专题：,重新审定,SIRS,，,Sepsis,，,MODS,定义：,SIRS,，,Sepsis,，,Severe Sepsis,，,Septic Shock,，,MODS,2025/10/2 周四,14,Surviving Sepsis Campaign:,guidelines 2008,Sepsis,infection plus systemic manifestations of infection,Severe Sepsis,infection plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion,Septic Shock,sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation,2025/10/2 周四,15,Sepsis,的本质之一,-,宿主自身免疫损伤,细胞因子风暴,炎症介质瀑布,呼吸爆发,级联反应,肠道细菌移位和肠源性毒素血症,肠道中心说,凝血系统和炎症系统交互作用,2025/10/2 周四,16,参与,sepsis,的炎症介质,细胞因子,如,TNF,、,IL,、,INF,等,组织胺,如,5-,羟色胺,氧自由基,血小板激活因子,凝血酶原,内毒素,溶酶体酶,补体,生物活性物质如整合素、,选择素、粘附分子等,花生四烯酸代谢物,包括白三烯、前列腺素,2025/10/2 周四,17,细胞因子风暴和炎症介质瀑布,2025/10/2 周四,18,SIRS,与,CARS,2025/10/2 周四,19,病理生理：,促炎因子,和,抗炎因子,的平衡,Balance between pro-and anti-inflammatory mediators,pro-inflammatory,anti-inflammatoryTNF-,IL-1,IFN-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C TGF-,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-a,2025/10/2 周四,20,凝血,-,炎症系统,CROSS-TALK,血小板降低,凝血功能障碍,出血,2025/10/2 周四,21,Sepsis,的本质之二,微循环障碍,2025/10/2 周四,22,缺血时微循环出现氧合不均衡，表现为,:,富氧区与低氧区相邻。低氧的微循环区域称之为微循环衰弱单元,(WMU),。,2025/10/2 周四,23,Examples of high and low capillary density.The capillary density was calculated similar to the technique of De Backer et al.1 A grid of equidistant vertical and horizontal lines was superimposed on the image.The vessel density was calculated as the number of small,vessels(20 m)intersecting the lines of the grid divided by the total length of the lines yielding the number of small vessels per millimeter.The image in,A,represents a high capillary density,and the image in,B,represents a low capillary density.Real-time video sequences of orthogonal polarization spectral imaging in severe sepsis and septic shock are available from the authors through a file download.,2025/10/2 周四,24,Sepsis,的本质之三,亚细胞结构损伤与内呼吸障碍,MMDS,-,对,sepsis,的新认识,M,icrocirculatory and,M,itochondrial,D,istress,S,yndrome,微循环和线粒体窘迫综合征,内呼吸窘迫综合征,?,2025/10/2 周四,25,人体供氧过程,肺,-,肺循环,体循环,毛细血管,-,组织细胞,气体交换,氧输送,气体交换,DO,2,DO,2,VO,2,，,AO,2,外呼吸 内呼吸,ARDS,SHOCK,MMDS,2025/10/2 周四,26,MMDS,的表现,:,MMDS,包含了一系列微循环和线粒体功能障碍的症状和体征，并且在全身大血管复苏后会自我放大,选择治疗方案时恢复微循环灌注和功能至关重要,2025/10/2 周四,27,抗生素诱导性脓毒,Antibiotic-Induced Sepsis,(AIS),2025/10/2 周四,28,概 念,抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加重的病理生理过程。,2025/10/2 周四,29,发病机理,机体经抗生素治疗后，内毒素释放增加，循环内毒素导致宿主过度的炎症反应,(SIRS or Sepsis Cascade),。,肠道菌群失调、肠道屏障损伤，启动,Sepsis,。,2025/10/2 周四,30,对于单纯细菌感染的患者，抗生素介导的内毒素释放对机体影响有限。,但对于病情进展中的,severe sepsis,或发展为,septic shock,的患者,由抗素素介导的内毒素的产生，对机体则是雪上加霜、危害巨大。,2025/10/2 周四,31,革兰氏阴性菌细胞壁上的内毒素（,LPS,）是病原体的主要致病成分。,革兰氏阳性菌细胞壁上具有包括多种外毒素在内的各种免疫原性成分。,2025/10/2 周四,32,细菌的各种产物，如革兰氏阳性菌的外毒素和革兰氏阴性菌的内毒素，从不同途径启动的宿主炎症反应导致,Sepsis,，并可以进一步发展成为,Severe sepsis,和,Septic shock.,2025/10/2 周四,33,内毒素指革兰氏阴性细菌细胞壁上脂多糖,(Lipopolysacharide,，,LPS),的生物活性。,内毒素在,Sepsis,的发病机制中起重要作用。,2025/10/2 周四,34,内毒素是,LPS,复合体，是革兰氏阴性细菌细胞壁的主要成分。,LPS,具有两个组份：多糖和类脂,A,。类脂,A,在细菌家族中高度保守，是主要毒性成份。,2025/10/2 周四,35,一旦类脂,A,出现在循环中，即可导致机体释放内源性炎症介质，如，,TNF-,，,IL-1,，,IL-6,及其他细胞因子。,2025/10/2 周四,36,内毒素在革兰氏阴性菌死亡、裂解后从细胞壁上游离出来，细菌的分裂繁殖也能自发释放一些内毒素。,游离内毒素与结合在细菌壁上的内毒素相比，其生物学活性大大增强。,2025/10/2 周四,37,内毒素是脓毒症发病重要的始动因子，与单核一巨噬细胞膜表面的受体结合，启动,TLR4,受体介导的复杂信号转导的“瀑布链”，最终激活核转录因子,NF-kb,，刺激机体免疫细胞释放大量炎症介质。,2025/10/2 周四,38,革兰氏阳性菌不需要细菌增殖或裂解，即可释放具有各种生物活性的外毒素。其细胞壁组分肽聚糖（,PG,）、磷壁酸（,TA,）和膜磷壁酸（,LTA,）抗原性很强，可与单核,巨噬细胞膜受体结合，也可通过不同信号转导通路激活,NF-kb,。,2025/10/2 周四,39,内毒素和外毒素还具有超抗原组份，为某种,T,细胞亚群的 丝裂原，不需要经过抗原提呈细胞。,In addition,they have,super antigenic,properties,meaning that they are,mitogenic,for certain T-cell subsets but do not require processing by antigen presenting cells.,2025/10/2 周四,40,一般来讲，杀菌剂较抑菌剂释放的内毒素多。,青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁上的抗生素，较蛋白合成抑制剂等其他作用方式的抗生素，释放内毒素更多。,2025/10/2 周四,41,青霉素结合蛋白（,Penicillin-binding proteins,PBP),存在于是细菌细胞壁上的酶类，负责细菌的合成。也是,B,内酰胺类抗生素的主要靶体。,抗生素的抗菌作用依赖抗生素与,PBP,的亲和力。,当暴露于抗生素后，革兰氏阴性菌可释放不同剂量的内毒素。,2025/10/2 周四,42,具,PBP1,亲和力的,B,内酰胺类抗生素，可快速杀菌而不增加内毒素的释放。,具,PBP2,亲和力的抗生素，可使细菌变形成为球浆体失去功能，但不破坏细胞壁，亦不显著增加内毒素的释放。,2025/10/2 周四,43,优先与,PBP3,结合的抗生素能导 致细菌形成细丝，增加细菌表面积，使细胞壁的成分增多。从而可引起大量的内毒素释放。,2025/10/2 周四,44,选择性结合,PBP1,的抗生素：,先锋霉素，头孢磺啶,头孢他啶在高血药浓度时选择,性结合,PBP1,选择性结合,PBP2,的抗生素：,美西林，克拉维酸，亚胺培,南，碳青霉烯,2025/10/2 周四,45,选择性结合,PBP3,的抗生素：,头孢呋辛，头孢噻肟，哌拉西林，美洛西林，氨曲南。,低药物浓度时选择性结合,PBP3,的抗生素：,头孢呋辛，头孢噻肟，,哌拉西林，美洛西林，氨曲南。,与抗生素介导的内毒素释放有关。,2025/10/2 周四,46,喹喏酮类通过抑制细菌,DNA,合成来抑制蛋白合成，但也可引起一定量内毒素的释放。,2025/10/2 周四,47,氨基糖甙类抑制细菌蛋白合成，能快速杀菌但不伴有内毒素的大量释放，甚至还可以减少由,B,内酰胺类抗生素介导的内毒素释放。,在治疗严重感染时，如进行性的,severe sepsis,和,septic shock,，氨基糖甙类与,B,内酰胺类抗生素联用效果较好。,2025/10/2 周四,48,能影响抗生素诱导内毒素释放的因素还有给药方式与药物浓度、抗生素对细菌的杀菌强度、细菌类型、联用抗生素或其它药物以及宿主的基础疾病和生理状态等。,内毒素释放量与杀死细菌的数量成正比,但更为重要的可能是抗生素改变了细菌的生长方式,由此引起大量内毒素释放有时对机体来说可能是致命的。,2025/10/2 周四,49,对于严重脓毒症患者，额外的毒素释放可以造成致命性打击，因此，抗生素种类和剂量的选择尤为重要。,2025/10/2 周四,50,头孢呋辛，奈替米星，环丙沙星应用于早期,sepsis,较为安全。,2025/10/2 周四,51,多粘菌素,B,，庆大霉素，,阿米卡星，妥布霉素具有中和内毒素的作用。,2025/10/2 周四,52,AMT selective for PBP1 and 2,Cephalorlidine,Cefsulodin,Ceftazidime(HC).,Carbapenems,Mecillinam,Clavulanic acid,Imipenem,Aminoglycoside,2025/10/2 周四,53,AMT selective for PBP3,Cefuroxime,头孢呋辛,Cefotaxime,头,孢噻肟,Piperacillin,哌拉西林,Mezlocillin,美洛西林,Ceftazidime,头孢他啶,Meropenem,美罗培南,2025/10/2 周四,54,Antibiotics induced sepsis,临 床 表 现,消化道损伤,:,消化道出血,脑 损 伤：脑炎，脑病,SAE,血小板减少：出血性疾病,肝脏损伤：肝功能异常,肾脏损伤：肾炎，肾综,2025/10/2 周四,55,对 策,炎症反应是机体和致病因素的相互作用,SEPSIS,是,机体自身免疫损伤,抗生素只用于控制感染源,抗生素（杀菌）必然会引起免疫,反应加强导致,自身免疫损伤加强,SEPSIS,是,微循环病，,是组织细胞损伤和器官功能障碍,2025/10/2 周四,56,对 策,重症感染性疾病慎用强杀菌剂,感染性疾病应控制感染源和控制免疫损伤并举,防止加重自身免疫损伤预防,MODS,是重点,2025/10/2 周四,57,正确选择和应用抗生素,感染证据、可疑感染，早期应用,发现非感染的证据，及时停药,以低剂量抗生素开始，轻轻打击细菌，代替严重打击。,One should,start,with a,low,dose,of antibiotic(hit gently)instead of hit vigorously.,2025/10/2 周四,58,具有免疫调理作用的抗生素，抑制前炎症反应（,Proinflammation,）。,利福平等,新品种：替考米星等,多粘菌素,-B,免疫纤维用于清除内毒素治疗。,2025/10/2 周四,59,THANK YOU,！,谢谢大家！,2025/10/2 周四,60,