心肌梗死专业知识讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,1,2,是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定 义,3,冠状动脉粥样硬化基础上的,血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛,，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。,病因和发病机理,4,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,危重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征,;TIA,一过性脑缺血发作,5,6,一、冠状动脉病变,LAD,：前壁、心尖、下侧壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌,LCX,：高侧壁、膈面,(,左优型,),、左心房，可累及房室结,LM,：左心室广泛梗死,右冠脉,RCA,膈面,(,右优型,),、后间隔、右心室，可累及窦,房结房室结,病理解剖和病理生理,左冠脉,LCA,7,冠状动脉病变,AS+,闭塞性血栓（,96%,）,病 理,8,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后,：,20-30,分,被供血的心肌少数坏死,1-12,小时,大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等,1-7,天,坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成,1-2,周,开始吸收，逐渐纤维化,6-8,周,形成瘢痕,9,大块心肌梗死累及心室壁全层,Q,波性,MI,心肌梗死呈小灶性分布,无,Q,波性,MI,或仅累及心室壁的内层,(,心内膜下心肌梗死,),坏死心肌向外膨出,室壁瘤、心脏破裂,坏死组织吸收、纤维化,陈旧性心肌梗死,10,1.,血流动力学变化,左心室舒张和收缩功能障碍所致,EF,值、,SV,、,CO,、,Bp,、心律失常,2.,心室重构,心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克,3.,泵衰竭,（,Killip,分级）,级 无明显心衰,级 左心衰，肺部啰音,50,肺野,级 有急性肺水肿,级 有心源性休克,心肌梗死后果,11,临床表现,先兆,：,乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作,疼痛,：,胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效,全身症状,：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等,胃肠道症状,：,恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆,症 状,12,心律失常,：,多发生在,24h,内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞,低血压和休克,：,为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致,心力衰竭,：,AMI,引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降,临床表现,症 状,13,三、,体征,：,心率增快、心脏扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,、奔马律,10-20%,病人在起病,2-3,天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音,紫绀,双肺湿罗音,临床表现,14,面向梗死区的导联出现：,宽而深的,Q,波,（病理性,Q,波）,ST,段呈弓背向上型抬高,，或与直立的,T,波融合成一条弓背向上的单向曲线,T,波逐渐倒置,背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变,：,R,波增高,ST,段压低,T,波直立并增高,ST,段抬高性心肌梗死的心电图,15,ST,段抬高性心肌梗死,16,非,ST,段抬高性心肌梗死心电图,心内膜下心肌梗死,：,无病理性,Q,波；普遍性的,ST,段压低,0.1mV,，但,aVR,导联（有时还有,V,1,导联）,ST,段抬高；对称性,T,波倒置,无病理性,Q,波，也无,ST,段变化，仅有,T,波倒置改变,17,动态性改变,有,Q,波心肌梗死者,超急性期 起病数小时内 无,/,高大,T,波,急性期 数小时,2,天内,ST,段抬高 单相曲线,病理性,Q,波,亚急性期 数日,2,周左右,ST,段逐渐回到基线,T,波平坦或倒置,慢性期 数周数月,“,冠状,T,”,形成,心电图分期,18,心肌梗死的心电图演变,19,下壁心肌梗塞 （,1,）,20,下壁心肌梗塞 （,2,）,21,下壁心肌梗塞 （,3,）,22,(,三,),、定位、定范围,导联,前间隔,局限前壁,前侧壁,广泛前臂,下壁,下间壁,下侧壁,高侧壁,正后壁,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,aVR,aVL,aVF,23,梗塞部位,出现梗塞图形的导联,前间壁,前壁（局限）,高侧壁,下 壁,正后壁,前侧壁,下侧壁,广泛前壁,V,1,、,V,2,、,V,3,V,3,、,V,4,、,V,5,、,aVL,、,、,aVF,V,7,、,V,8,、,V,9,V,5,、,V,6,、,、,aVL,、,、,aVF,、,、,aVL,V,1,、,V,2,、,V,3,、,V,4,、,V,5,心肌梗死的心电图定位诊断,24,一般化验检查,白细胞 血沉,血清心肌酶含量增高,CK/CK-MB,肌酸激酶,/,同功酶,AST/GOT,天门冬酸氨基转移酶,LDH,乳酸脱氢酶,血清肌钙蛋白,I/T,（,TnI/TnT,）增高,CK-MB,、,TnI/TnT,血清心肌坏死标记物,肌红蛋白：,2h,内升高，,12h,达高峰，,24h,内恢复正常,-,特异性差,实验室检查,25,心肌酶学改变,心肌酶,升高时间,高峰时间,持续时间,CK,6 hr,24 hr,3-4 d,CK-MB,4 hr,16-24 hr,3-4 d,AST,6-12hr,24-48hr,3-6 d,LDH,TnI,TnT,8-10 hr,3-4hr,3-4hr,2-3 d,11-24hr,24-48hr,1-2 wk,7-10d,10-14d,26,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,27,超声心动图,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全。,心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描，,对梗死部位范围、程度等作出定量诊断,心向量图,其他检查,28,诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,29,诊断,老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑,AMI,的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断,非,ST,段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大,30,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT/I),并且具有下述一项即可诊断,1,）新出现的病理性,Q,波,(2,倍,),2,）,ST-T,动态改变,.,新发的束支阻滞,(2,倍,),3,）典型胸痛症状,(2,倍,),4,）心脏冠脉介入治疗后,(3,倍,),5),冠状动脉搭桥术后,(5,倍,),31,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,32,一、心绞痛,二、急性非特异性心包炎,三、急性肺动脉栓塞,四、急腹症,五、主动脉夹层,鉴别诊断,33,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,心绞痛,急性心肌梗死,疼痛,1,、部位,胸骨上、中段后,可稍低或上腹部,2,、性质,压榨样或窒息性,更剧烈,3,、诱因,劳力、情绪激动,不常有,4,、时限,短、,15,分内,长、数小时或,1-2,天,5,、频率,频繁发作,不频繁,6,、,NTG,疗效,显著,无效,气喘、肺水肿,极少,常有,血压,升高或无改变,常降低，甚至休克,34,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,心绞痛,急性心肌梗死,心包摩擦音,无,常有,坏死物质吸收表现,1,、发热,无,常有,2,、,WBC,增加,(,嗜酸 性粒细胞减少,),无,常有,3,、,ESR,增快,无,常有,4,、心肌酶增高,无,有,心电图改变,无，或暂时性,ST-T,改变极少,特征性和动态性改变,35,一、乳头肌功能失调或断裂,(50%),二、心脏破裂（,1W,内）,左室游离壁破裂,室间隔破裂穿孔,三、栓塞（,1%-6%,）,四、室壁瘤（,5%-20%,）,五、心肌梗死后综合症（,10%,）,并发症,36,治疗原则,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌,防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围,处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,37,一、监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,38,二、解除疼痛,派替啶,50-100mg IM,吗啡,5-10mg IH/IV,可待因或罂粟碱,再试用硝酸甘油或,亚硝酸异戊酯,39,三抗血小板,即刻服,Aspirin 0.3g,以后每日,0.1,，长期用。,氯吡格雷片,300mg,负荷，继之,75mg,天,必要时,GPba,受体拮抗剂应用,40,四、再灌注心肌,起病,6,小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。,(,一,),溶解血栓疗法,41,溶解血栓疗法,常用药：尿激酶、链激酶、,rt-PA,A,、适应证：,1.,相邻两个或以上导联,ST,段抬高在肢导联,0.1mV,胸导联,0.2mV,。,2.ECG,提示新发的左束支传导阻滞。,3.,发病,12,小时者。,4.,年龄,75,岁。,42,B,、禁忌证,近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉,严重高血压，血压,180/110mmHg,或疑有主动脉夹层动脉瘤,有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）,出血性疾病或有出血倾向,严重肝肾功能不全或恶性肿瘤,1,月内的创伤史、,3,周内的外科大手术史和妊娠,43,查血常规、血小板、出凝血时间及血型。,尿激酶或链激酶,150,万单位加入,100 ml,液体中，,30,分钟内静脉滴入。,rt-PA,：先,15mg,静脉推注，,30,分钟内静脉滴注,50mg,，再,60,分钟内滴注,35mg,。,溶栓前静注肝素,5000U,。,rt-PA,滴毕后，用肝素,700-1000U/hr,静滴,48 hr,，以后,7500U IH Bid,Q12h,持续,3-5,天,。,C,、静脉溶栓方法,44,冠脉再通的临床指征,一、,直接指征,：冠脉造影,TIMI 3,级,二、,间接指征,1,、抬高的,ST,段在溶栓后,2,小时内回降,50%,。,2,、胸痛,2,小时内基本缓解。,3,、出现再灌注性心律失常。,4,、血清,CK-MB,酶峰值提前在发病,14,小时内。,45,(,二,),其它再灌注疗法,冠脉内溶栓疗法,经皮穿刺冠状动脉腔内成形术,(PTCA),外科手术：,CABG,再灌注心肌,46,介入治疗,直接,PC,（住院分钟内）,补救性,PC,溶栓再通者的,PC,已逐渐开展，多数研究显示效果优于药物溶栓，但要求设备及技术条件较高,47,48,左冠状动脉前降支近端,95,狭窄,49,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,50,51,52,53,54,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是,PCI,后，均需应用肝素治疗,尿激酶溶栓：,12,小时后 低分子肝素,R-tPA:,前,7000U,肝素,后,5000,7000U/,小时,PCI:,低分子肝素的应用,55,五其它药物治疗,硝酸酯类药物,受体阻滞剂,:,防猝死,抗凝剂：,低分子肝素,血管紧张素转换酶抑制剂,（,ACEI,ARB,）：改善重构，减少心衰和死亡率。,他汀类药物,极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物,56,六、消除心律失常,室性期前收缩或室性心动过速：,利多卡因、胺碘酮,室颤：,尽快非同步直流电复律,缓慢心律失常：,阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏,57,七、控制休克,周围血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺,血容量不足：,706,代血浆、低分子右旋糖酐,酸中毒可用：,5%,碳酸氢钠,经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明,主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压,58,八、治疗心力衰竭,急性左心衰,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,IABP,尽量避免梗死后,hr,内应用洋地黄制剂,59,右心室梗死的治疗,右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在,15,18mmHg,，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，,24h,内输液总量可达,3000,6000ml,。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏,60,非,ST,段抬高性心肌梗死治疗,治疗措施与,ST,段抬高的心肌梗死有区别,抗栓,不溶栓,低危组,（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）,以阿司匹林和肝素治疗为主,中危,（持续或反复胸疼，心电图无变化或,ST,段压低,1mm,左右）和,高危,组（并发心源性休克、肺水肿或持续低血压）以,介入治疗,首选,61,A,Aspirin,、,Ticlid,、,ACEI,B,-,阻滞剂,C,调脂治疗,ABC,用药方案,62,急性心梗处理原则,63,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病,可能的原因：,有,AS,病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高,虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为,AP/AMI,需冠脉造影明确诊断,需鉴别：,自主神经功能紊乱和其他影响,ST-T,改变的疾病,64,合理调节饮食,降低每日胆固醇摄入量,药物治疗,可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、,受体阻滞剂等药物治疗,适当体力活动和锻炼,血脂增高者可给予降血脂药物治疗,戒烟,防 治,65,缺血性心肌病型冠心病,病理基础,：心肌纤维化或称硬化,临床特点,：,渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭,诊断线索,：,EKG,示心肌缺血,UCG,示局部室壁运动失常,既往有心绞痛或心肌梗死病史,主要鉴别于,：,DCM,、心肌炎、高血压心脏病,66,缺血性心肌病型冠心病,防治：,改善供血,营养心肌,控制心衰和心律失常,改善重构（,-,阻滞剂,）,67,猝死型冠心病,猝死：,WHO,：,6,小时；多数：,1,小时,心脏性猝死一半以上因,冠心病,所致,年龄多不太大，生前可无症状,病理检查：有,AS,病变，多数并无血栓,解释：,AS+,冠脉痉挛,/,微循环血栓,急性心肌缺血,局部电生理紊乱,致命性心律失常（心室颤动）,68,冠心病诊断流程图,69,ECG,高度怀疑缺血,（,ST,段下移，,T,波倒置）,缺血性胸痛病人,评价初始的,12,导联,ECG,ST,段抬高或新发,BBB,正常或非特征性,ECG,开始抗缺血治疗,开始抗缺血治疗,有无缺血,/,梗塞证据,开始再灌注治疗,作常规血液检查,全血细胞计数,血脂,电解质,ST,段抬高,开始再灌注治疗,出院,无,嚼服阿司匹林,300mg,测基础血清心肌标记物,10,分钟,评价溶栓的禁忌症,检测血清心肌 标志物,作超声心动图,观察,8,至,12,小时,目标：,30min,内开始溶栓,60min,行急诊,PTCA,70,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,为符号的,5,个方面：,A,Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals,抗心绞痛硝酸类制剂,B,Betaloe,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure,控制好血压,C,Cholesterol,控制血脂水平,Cigarette,戒烟,D,Diet,控制饮食,Diabetes,治疗糖尿病,E,Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,71,病例讨论,男，,41,岁，以,“,间断胸疼,1,月余，再发加重,2,小时,”,为主诉急诊入院。,1,月来，活动后出现胸疼，位于胸骨后，压榨样，向后背部放射，伴出汗，持续约数秒钟至数分钟不等均可自行缓解。未在意。,2,小时前，活动中上症再发加重，持续不缓解，伴濒死感、大汗、恶心，无呕吐，自行含化,“,速效救心丸,”,8,粒效差，急入我院。,查体：,BP100,60mmHg,心率,80,次,分，神清，精神差，口唇稍绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率,80,次,分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢不肿。,72,73,病例讨论,临时医嘱：,床旁心电图一份,血常规（急）,心肌酶（急）,凝血四项（急）,肾功能（急）,血糖（急）,电解质（急）,阿司匹林片,300mg,嚼服,st,氯吡格雷片,300mg po,st,低分子肝素钙针,5000IU ih st,74,病例讨论,长期医嘱：,按,“,冠心病急性心肌梗死护理常规,”,内科,1,级护理,告病危,绝对卧床休息,低脂饮食,吸氧,3,分,心电监测,阿司匹林片,100mg po qd,氯吡格雷片,75mg po qd,阿托伐他汀钙片,20mg po qn,安定片,2.5mg po tid,酚酞片,50mg po qn,卡托普利片,6.25mg po tid,倍他乐克片,12.5mg po bid,单硝酸异山梨酯片,20mg po bid,75,76,77,