儿科肺炎[1].ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广义的肺炎是综合征，指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原体微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。尽管有呼吸道症状体征和肺部影像学改变等共性，但临床病因、发病机制、病程和预后则各异,1,肺炎是一 种综合症,多种病因/多机制（动态变化/重叠/交替）,疾病诊断既是“实在”又是一种“解释模型”是为病人寻找最佳治疗方法的过程。,肺炎机制分析的要点：,是否有小气道梗阻（毛细支气管肺炎）,感染免疫或自身免疫机制,先天或后天解剖结构性异常,Pediatr Crit Care Med2005;6suppl:s913,肺炎的定义和诊断标准 实用儿科临床杂志 2006，21（16）：1118,2,目前对肺炎定位的偏移和误区,把肺炎均视为感染性，寻找其单一固定的病原体,是否肺炎？只作”是或不是”,把呼吸道和肺部病变绝对割裂，不作“侵袭性或过敏性”；“气道阻塞性或肺实质限制性”病变区别,“肺炎恐惧”（必须输液;必须住院）,用“婴幼儿重症肺炎，心衰”解释多数危重症(合并肾衰/中毒性脑病/DIC/);,忽略了重症肺炎与全身疾病关系(sepsis/自身免疫病/全身疾病的肺部表现(手足口/先心病/代谢遗传病),3,“小儿重症肺炎”的涵义,肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症,肺炎伴有先天性心脏病，免疫功能缺陷，先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿,狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎，包括毛细支气管（肺）炎和一般支气管肺炎,肺炎引起sepsis、严重sepsis、感染性休克和MODS(多器官功能障碍),急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS),可视为重症肺炎的特殊类型或严重sepsis靶器官的损伤,重症患儿的肺炎,主要指住PICU、NICU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。,4,小儿重症肺炎病原体的演变,强从单一病原体疾病到综合症：,致病性：麻疹 腺病毒 金葡 肺炎链球菌,条件致病性微生物：支/衣原体，病毒,RSV/军团菌/H2N1/真菌/不明原因,病原体混合性(840%):小于1岁占37.6%病毒+细菌；年长儿为细菌+非典型微生物,交替性、反复性,趋势：条件致病微生物增加，百日咳/麻疹/,2060%无法病原学确诊,5,婴儿肺炎表现的趋势性变化,社区获得性肺炎(CAP)多见;,单纯病毒性多见，随年龄增长而下降,RSV、腺病毒、流感病毒和副流感病毒,但是存在多种型变异,早产儿低体重儿；NICU治疗后恢复儿；用氧，激素，呼吸支持等小婴儿,8,国内小婴儿肺炎综合征 1.,06个月；,无热性肺炎(或低热)；,全呼吸道肺炎(常起病于感冒，鼻堵流涕咳嗽有痰嗓子 咕噜)；病程迁延、反复；常伴腹泻。,注意：此处的小婴儿肺炎综合征，不包括毛细支气管肺炎和喘息性肺炎(多由呼吸道合胞病毒),发病机制：多样性,感染：社区家庭内起病。常混合性包括：RSV或巨细胞包涵体病毒、衣原体、支原体和条件致病菌,过敏:,A.来自空气，加湿器咳嗽、空气清净剂、消毒剂吸入性呼吸道炎等家具、玩具、地毯、宠物或香烟烟雾等。如室内电器和化学剂使用不当和过度使用，巴氏消毒液来苏儿消毒液,9,国内小婴儿肺炎综合征 2.,B.辅食过敏。奶粉、母乳或混合喂养儿,辅食可同时或先后、交替出现消化道过敏症状：腹泻、呕吐、吃奶睡眠中翻转不安、易激惹。重者可以不吃奶或吃奶时打挺，大便血丝便或血块痢疾样便,感染/过敏互为因果,是一个系统、一个综合征,先天性或生长发育过程中的解剖生理功能不全性的问题：,鼻咽部结构异常，喉软骨发育不全；咽部肌肉吞燕功能协调差；鼻后孔相对性狭窄，食道下部张力压力相对低下所致的胃食道反流；小儿胸腺、PDA/ASD/VSD；早产、低出生体重儿的慢性肺疾患。多数可以在成长发育过程中完善：,各种医源性或人为因素原因；过度输液、抗生素滥用或祛痰剂等过度用药。,10,曲霉菌肺炎,侵袭性肺曲霉病,真菌球型肺曲霉病(肺曲霉球),过敏性支气管-肺曲霉病（变应性肺曲霉病；IgE介导/嗜酸细胞增多/菌丝,播散性曲霉病(全身性曲霉病)，常见慢性或消耗性疾病,免疫低下，类似念珠菌败血症和G-菌败血症表现，播散性感染（肺/肾/消化道/脑/肝/腹腔）,特点：发病急剧,进展迅速,死亡率高,11,刘 女 13岁特发性间质肺炎伴反复感染,2008,12,06入内呼吸科，转PICU,09,02,12死于非特异性炎症/Tb+真菌,重叠交替感染,12,肺间质和间质性肺疾病的概念,狭义的肺间质被理解为肺泡间隔，不涉及肺泡和毛细血管,肺间质是肺内支持组织包括：,疏松结缔组织（占2/3）：支气管血管周围鞘/小叶间隔/脏层胸膜,实质间质（占1/3）：肺泡壁,注,：目前英文文献有两种术语：间质性肺疾病(Interstitial lung disease ILD);弥漫性实质性肺疾病(Diffuse parenchymal lung disease DPLD).从字面看容易造成肺部间质和实质不同受损错觉，而本质是指间实质均受累，以多病因所致炎症，进而发生纤维化，表现限制性肺（氧合）功能障碍为主的弥漫性肺疾病(200多种),13,肺泡和肺间质病变影像学变化,肺泡病变：阴影密度升高 边缘不规则或呈绒毛状；密度增高并融合支气管充气象和“轮廓征”，常累及肺野中央，多呈蝶翼样形态,间质病变：小结节状、线样或网状阴影，不融合，多呈弥漫性分布,14,小儿病毒/支原体肺炎特征,可小范围流行/广泛性传染,症状体征不典型：轻(呼感)/重(RDS)；干咳/喘重；罗音少/一过性；肺外损害多；,影像学：多样性、多变形、广泛性、,治疗效果差,机制：细胞内寄生，需要细胞内(靶效应药)，从干扰蛋白合成/DNA转录转、译等复制过程治疗（大环内酯类、利福平、喹诺酮）,抗病毒药：达菲(N-乙酰酶抑制剂)2mg/kg.次，bid,po,15,影像学表现,动态比静态更重要(分布象限、广泛性),（细胞因子风暴/介质瀑布：从局部肺段/叶/对策肺）,静态描述：,高密度影,网状影：网点样、线状,结节状 胸腔积液20%肺不张10%,低密度影,游走性 云雾状,肺病变2-3W吸收，完全吸收4-6W,16,重症支原体肺炎临床特征,（1）病情重：持续高热、剧烈咳嗽,（2）对大环内酯类抗生素治疗无明显反应,（3）易发生合并症 ALI/ARDS,（4）多脏器亲嗜性 MOD/MODS？,领会和实践sepsis新概念 中华儿科杂志 2006，44（8）：566,17,重症支原体肺炎影像学表现,(,1)双侧或单侧大叶高密度的肺实变，合并中至大量胸腔积液。可有肺组织坏死。,(2)影像学表现为双侧肺弥漫性间质性浸润。,18,合 并 症,急性期,肝、心肌等损害、类川崎病样表现,SIRS、ALI、ARDS,慢性期或后遗症期,肺不张,合并局限性闭塞性支气管炎,间质性肺炎、肺不张，合并广泛闭塞性支气管炎,19,文献报道重症MPP病例,肺脓肿、坏死性肺炎，呼衰、DIC、,闭塞性支气管炎,手术切除肺叶,大量胸腔积液,20,重症支原体肺炎的诊断,抗体4倍升高或 1次抗体阳性+PCR阳性,外文献依据为抗体检查阳性(发病7天后，效价,1：16以上，转阴3-6月,）+SIRS/sepsis/severe sepsis,炎性指标：,中性粒细胞、血沉、CRP升高（100mg/L）,凝血象,21,药物配伍,1,、序贯治疗：疗效相同（红霉素7天-10天后，临床症状稳定好转后，改用阿奇霉素口服，轻症3-4W，重症5-6W）,2,、同时应用：红霉素静点+阿奇霉素口服（协同？耐药机制不同？便于序贯？）,3,、大环内酯类,内酰胺类,22,目前对两药配伍的认识,内酰胺类 繁殖期杀菌剂 影响细胞壁生成,大环内酯类有强通透性 在巨噬细胞内浓度高2030倍 至病灶后再释放出来，同时破坏菌壁完整性，影响其主动排泄系统有利内酰胺浓度维持,23,应用方法的思考,用药顺序，先杀菌剂/后抑 菌；,在存在细菌生物被膜时，给低 于MIC值剂量的大环内酯类和足量的内酰胺大环内酯类 快速抑菌剂阻断蛋白合成,24,实施免疫调节的思维,营养免疫支持,精神/神经-内分泌-免疫网络系统,非特异性免疫/先天性免疫,特异性免疫/获得性免疫,SIRS/sepsis免疫紊乱：,（非特异性免疫过度/特异性免疫不足）,25,IVIG的应用,150400mg/kg 每34w一次，以Ig水平保持45g/L以上为宜。,200300mg/kg23天重复一次。共用2次,免疫调节：400mg/kg35天；12g1天,早产儿新生儿：母亲Ig在孕32周后才通过胎盘，故早产儿极少获得母体Ig,加之骨髓中性粒细胞储备不足吞噬及细胞内杀菌能力缺陷及B细胞合成新抗体能力不足。,预防：生后4小时内用0.250.5/kg,一周后重复一次；治疗感染0.51g/kg,26,丙球对重症肺炎治疗作用机制,免疫调节,功能性封闭巨噬细胞(Fc)受体,抑制补体介导的免疫损伤,调节细胞因子和细胞因子拮抗物的产生,循环中自身抗体滴度迅速下降,提高循环血中抗体水平,直接发挥被动体液免疫作用,27,乌司他丁,乌司他丁(Ulinastatin UTI),蛋白酶抑制剂。系统性炎症时，多形核白细胞的弹性硬蛋白酶(PMN-elastase)激活释放增加。,用法,：,3000U5000U/kg，次。3次/日，缓慢静脉注射，连续59日左右。,28,UTI的药理作用,及应用,抑制,多形核中性粒细胞-弹性硬蛋白酶(PMN-elastase),释放；,抑制免疫细胞活化；,消除过多的氧化物；,抑制单核细胞产生细胞因子（TNF-,、IL-1和 IL-6）。,29,HAP/VAP治疗,612例革兰阴性杆菌血流感染,感染患者无论其基础病严重程度如 何，只要起始抗生素治疗得当，都可 以使病死率降低50%,起始抗生素治疗得当可以使感染中毒性休克的发生率减低50%,Kreger.Am J Med 1980;68:344355,30,呼吸机相肺炎,治疗得当,治疗不当,.,Intensive Care Med 1996;22:387-394,Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200,Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748,Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333,Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55,存活率,抗生素治疗不当对病死率的影响,31,Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155,492,例菌血症,APACHE II,分值,:23.4(8.7),外科病人,(30.3%),内科病人,(69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,1,0,机械通气时间,20,40,ICU,住院时间,p0.001,p,24小时,院内死亡率：在研究期间入院后发生的患者死亡。,30 Iregui M,Ward S,et al.Chest,2002;122:262-268.,一项在美国ICU107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示,P,5天，MV4天,需氧GNB(40%60%),铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎克雷伯杆菌,不动杆菌属,粘质沙雷氏菌,金黄色葡(20%40%):MRSA,军团菌(0%40%),Trouillet J-L,et al.,Am J Respir Crit Care Med,1998;157:531-539.,36,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯的抗菌作用特点是：,易进入细菌外膜，有特殊通透性；,与细菌中所有PBPs都具有较强的亲和力，特别是与PBP,2,优先结合;,有极强的,-内酰胺酶稳定性；,有明显的后效应；,具有快速杀菌作用。,碳青霉烯类抗生素具有高效、广谱、耐酶三大特征，已成为治疗严重院内感染、混合感染以及多重耐药菌感染的有效药物。,37,A.Torres,S.Ewig,et al.Intensive Care Med 2008;October 6.,欧洲三个学会ERS,ESC和ESI对院内感染肺炎病原菌碳青霉烯类药物评价,碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性：,对铜绿假单胞菌敏感性与其他药物相似,对鲍曼不动杆菌的耐药性低,对产ESBL的肺炎克雷伯菌体外抗菌最有效的药物,对95%临床分离的肠杆菌科细菌碳青霉烯类优于头孢菌素类，亚胺培南与美罗培南作用相似,38,Trouillet et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531539,氨曲南,+,阿米卡星,+,万古霉素,0,50,60,70,80,90,100,哌拉西林,/,他唑巴坦,+,阿米卡星,+,万古霉素,头孢他定,+,阿米卡星,+,万古霉素,亚胺培南,+,阿米卡星,+,万古霉素,所有患者均为机械通气,7 天，并且,接受过抗生素治疗,敏感率,(%),抗生素目标治疗策略,39,院感提醒：肠杆菌科仍是主要致病菌,2009 CHINET 耐药监测革兰阴性菌分布,肠杆菌科占50%,2009 CHINET,40,Source：CHINET 2009,09 CHINET 肠杆菌科对抗菌药的耐药率,：,肠杆菌科对亚胺培南的耐药率最低,41,Source：CHINET 2009,敏感性最高的亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率仅50%，两者相当,似乎没有一个抗菌药经验性单药治疗不动杆菌是可靠的,值得关注的是：不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率由08年14.6%迅速增加到09年23.5%,针对不动杆菌：亚胺培南 vs 头孢哌酮/舒巴坦,2009 CHINET 不动杆菌科对抗菌药的耐药率：,*,2008年头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为14.6%,42,Kiratisin P et al.,Int J Antimicrob Agents,2010;36:243-6.,协同作用,的比例%,鲍曼不动杆菌40例（MDR或XDR25例，非MDR15例）,碳青霉烯和头孢哌酮/舒巴坦联合有协同作用(FICI*,0.5),的比例,*,FICI：Fractional inhibitory concentration indices,不动杆菌感染治疗：碳青霉烯联合舒巴坦体外敏感率提高，尤以亚胺培南最优,43,问题？,谢谢大家!,44,