医学妊娠高血压疾病课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠高血压疾病,妊 娠 期 高 血 压 疾 病,(,hypertensive disorder complicating,pregnancy),武钢总医院,余惠,以前定义：,妊娠,20,周,血压高达,140,90mmHg,两次血压间隔,6,小时以上，,尿蛋白或水肿。,严重可有头痛、眼花、胸闷甚至昏迷抽搐。,一、新的定义及分类,是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约,5%-12%,。包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。,妊娠期特有,的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。,二、发生率,:,有地区、种族差异。,中国,9.4%,，,国外,7,12%,三、高危因素与病因：,至今尚未彻底阐明。,1.,高危因素,（,1,）初产妇、孕妇年龄,106umol/L,；血小板,100109/L,；微血管病性,溶血（血,LDH,升高）；血清,ALT,或,AST,升高；血液系,统异常；胎儿生长受限。,七,.,分类及临床表现,分 类,临 床 表 现,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。,慢性高血压并发子,妊娠前无尿蛋白，妊娠后出现尿蛋白,300mg/24h,；,痫前期,或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋 白尿明显增加或血,压进一步升高或血小板减少,100109/L,。,妊娠合并慢性高血压,孕,20,周以前,Bp 140/90mmHg,，妊娠期无明显加重,或孕,20,周后,首次诊断高血压并持续到产后,12,周后。,妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据,血压较基础血压升高,30/15mmHg,，但,140/90mmHg,时，不作为诊断依据，须严密观察,重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。,子 痫（,eclampsia,）,产前子痫 产时子痫 产后子痫,子痫,(eclampsia),抽搐的特点：,子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，,牙关紧闭，,继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。,神智异常，昏迷，损伤。,八,.,诊断,1,、病史,有无高危因素；,有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,2,、主要临床表现,（,1,）高血压,（,2,）蛋白尿,（,3,）水肿,（,4,）自觉症状,（,5,）抽搐与昏迷,3,、辅助检查,（,1,）血液检查，血常规，凝血功能,（,2,）肝肾功能血脂测定,（,3,）尿液检查，尿常规，尿酸,（,4,）,心电图，胎心监测，胎儿,B,超。,（,5,）子痫前期或子痫需增加：眼底检查，凝血功能系列，肝胆胰脾,B,超，电解质，动脉血气分析，心脏彩超及心功功测定，脐动脉血流指数，子宫动脉血流变化，头颅,CT,或,MRI,检查。,九,.,鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠,癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑溢血,癔病,糖尿病酮症酸中毒,低血糖昏迷,十、预 测,高危因素,生化指标,可溶性络氨酸激酶（升高者子痫前期的发生率升高,5-6,倍）；,胎盘生长因子（,5-15,周血清浓度,32pg/ml,16-20,周,85mmHg,为阳性,2,、翻身试验（,ROT,）,仰卧位舒张压较左侧卧位,20mmHg,有价值,3,、血流变学实验,血细胞比容,0.35,，全血粘度,3.6,，血浆粘度,1.6,4,、尿钙测定,妊娠,24,34,周，测定尿钙,/,肌酐,(Ca/Cr),比值可,预测妊娠期高血压，,0.04,有预测价值。,十一,.,预 防,1.,建立健全三级妇幼保健网。,2.,孕期健康教育，开展产前检查。,3.,注意孕妇的营养与休息。,4.,适度锻炼，合理饮食，补钙，阿,司匹林抗凝治疗。,十二,.,治疗,目的 控制病情，延长孕周，确保母儿,安全,基本原则 休息，镇静，解痉，有指征的,降压，利尿，密切监测母胎情况，,适时终止妊娠。,妊高征的管理,-,门诊治疗,从孕,20,周起，对高危孕妇：,以卧床休息为主，,l0l2h,天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。,(1),补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量,10002000mg,。,(2),阿司匹林：有条件检查血液流变学发现血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日,4080mg,，至分娩前二周。,监测血象，血小板低者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。,妊高征的管理,-,门诊治疗,(3),抗氧化剂：,20,周后可每日给,V-E100mg,，,VC 0,20.3,日或,50mg,。,(4),饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。,(5),注意休息，左侧卧位。,妊高征的管理,-,门诊治疗,轻度妊高症可一周复查如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。,妊高征的管理,-,住院治疗,子痫前期应住院,住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过程、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作有关的化验。,(1),化验检查：,血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在,+,以上应做,24,小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝功、注意,A,G,血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及心电图检查。,(2),眼底检查,妊高征的管理,(3)B,超检查：了解胎儿官内有无缺氧情况，有条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥等。,(4),胎心监护：妊娠,2832,周开始，,每周,23,次。,胎儿成熟度检查,(5),每天定时测血压，,46,小时一次。重症者应记,24,小时出入量。如无特殊病情应每周复查一次上述化验，如病情有变化随时有针对性的检查，定期测体重,2,次周。水肿严重者应每日测。,妊高征的管理,-,产后访视,产后,24,小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。,产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。,十二,.,治疗,1,、妊娠期高血压,（,1,）休息：,取左侧卧位。,（,2,）镇静：,一般不需用药。必要时可给予安定,2.5,5mg,，每日,3,次或,5mg,睡前口服。,（,3,）密切监护母儿状态，酌情降压治疗,（,4,）间断吸氧,（,5,）饮食：,应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,2,、子痫前期,应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。,治疗原则,:,休息,镇静：,安定,解痉：,硫酸镁,降压：,心痛定，拉贝洛尔，肼屈嗪,必要时利尿：,速尿，甘露醇,密切监测母胎状态,适时终止妊娠：,引产，剖宫产,（,1,）休息：,同妊娠期高血压,（,2,）镇静：,1,）安定：,2,）冬眠药物：冬眠,1,号合剂（度冷丁,100ml,、氯丙嗪,50mg,、异丙嗪,50mg,）,冬眠,1,号合剂,+10%,葡萄糖液,500ml,，静脉滴注。,或,1/3,量,+25%,葡萄糖液,20ml,缓慢静脉推注，,2/3,量,+10%,葡萄糖液,250ml,静脉滴注。,3,）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,（,3,）解痉：硫酸镁,作用机制：,主要止抽搐，而不降压！,抑制运动神经末梢冲动，阻断神经肌肉传导骨骼肌松弛。,Mg,2+,过血脑屏障，止抽搐。,降低脑细胞耗氧量，改善脑水肿，降颅压。,舒张子宫内血管周围平滑肌，扩张血管，增加子宫血流。,Mg,2+,刺激脐静脉内皮细胞，释放,PGI,2,扩张血管、降低血小板聚集？,心脏增加搏出量而无心肌抑制。,（,3,）解痉：硫酸镁,1,）用药指征：,控制子痫抽搐及防止再抽搐,预防重度子痫前期发展为子痫,子痫前期临产前用药预防抽搐,2,）用药方案：,静脉给药结合肌内给药,静脉给药：,25%MgSO,4,10-20ml+10%,葡萄糖,20ml,静脉注射（慢）,15-20min,或,10-20ml+10%,葡萄糖,100ml,快速静滴,25%MgSO,4,60ml+10%,葡萄糖,1000ml,静脉滴注,1g/h,，,15-20g/,日,肌内给药：,25%MgSO,4,20ml+2%,利多卡因,深部肌注射,24,小时总量,25-30g,，疗程,24-48,小时。,3,）硫酸镁的毒性反应：,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。,正常浓度,0.75-1.0mmol/L,治疗浓度,1.8-3.0mmol/L,中毒症状,3-3.5mmol/L,中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,4,）使用硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在,呼吸每分钟不少于,16,次，,尿量每小时不少于,17ml,或,400ml/24h,。,治疗时须备钙剂作为解毒剂。,10%,葡萄糖酸钙,10ml,静脉注射。,如何并肾功能不全，心肌病，重症肌无力等，则硫酸镁因慎用或减量。,MgSO4,优点,便宜,使用方便,不需心电监护,比安定,鲁米那等镇静作用少,如果对硫酸镁不耐受,用苯妥英钠,11.5g IV/h,根据体重,以后,250500mg q1012h,口服或,IV,持续,血浓度,1020,g/ml,MgSO47H2O,副作用,母,发热、头痛、烦躁、无力,子宫张力下降、产程延长,产后失血多、产后出血,肺功能下降、肺水肿,胎儿,NST,无反应,胎心变异减少,胎心基线下降,新生儿,低血钙、高血镁症,呼吸抑制,肌张力下降,肠蠕动减少,低,Apgar,评分,（,4,）降压药物：,仅用于,血压过高,的患者,：,血压,160/110mmHg,舒张压,14.7kPa(,110mmHg,),平均动脉压,18.7kPa(,140mmHg,),常用的药物：,拉贝洛尔,硝苯地平,（心痛定）,尼莫地平,尼卡地平,甲基多巴,硝普钠,酚妥拉明 硝酸甘油等,（,4,）降压药物：,1,）拉贝洛尔：,初始,20mg,口服；,10,分钟后无效加倍，最大单次,80mg,，每日最大总量,220mg.,静脉,50-100mg+5%,葡萄糖,250-500ml,静脉滴注。,2,）硝苯地平,(Nifedipine),又名心痛定,:,10mg,舌下含服，,24,小时不超过,60mg.,3,）尼莫地平,：,20-60mg,口服，,2-3,次,/,日：静脉滴注：,20-40mg,加入,5%,葡萄糖,250ml,，每日总量不超过,360mg.,4,）尼卡,地平,20-40mg,，,3,次,/,日，静脉滴注,1mg/h,，根据血压变化每,10,分钟调整剂量。,5,）酚妥拉明：,10-20mg,溶入,5%,葡萄糖,100-200ml,，以,10,微克,/min.,（,4,）降压药物：,6,）甲基多巴,(methyldopa):,200-500mg,口服，每日,3,次；或,250-500mg,加于,10%,葡萄糖液,500ml,内静脉滴注。,7,）硝酸甘油：,5-10,微克,/min,静脉滴注，每,5-10,分钟增加滴速至维持量,20-50,微克,/min.,8,）硝普钠,(nitroprusside sodium):,50mg+5%,葡萄糖液,500ml,，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率。,降压药注意事项：,个体差异大。,降压过速，致胎儿窘迫，尤其在,FGR,或胎心异常时。,血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。,硬膜外麻醉可降血压的,15%,，常需减药量。,持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩,48,小时以上仍抽搐作,CT,除外脑出血等。,（,5,）利尿药物：,利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。,1,）速尿,2,）甘露醇,速尿：,20,40mg,缓慢静注；,甘露醇：,用于,肾功能不全,，,出现少尿、无尿或需降颅压时效佳,。,20%,甘露醇,250ml,，快速静滴,15,20,分钟内滴完。,妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。,（,6,）促胎肺成熟,孕周,34,周的子痫前期患者，预计,1,周内能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法见“早产”。,（,7,）适时终止妊娠：,妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。,1,）终止妊娠的指征：,（,1,）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。,（,2,）重度子痫前期患者：妊娠,26,周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠,2628,周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠,2834,周如病情不稳定，经积极治疗,2448,小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠,34,周者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠,37,周后的重度子痫前期应终止妊娠。,（,3,）子痫：控制,2,小时后可考虑终止妊娠。,2,）终止妊娠的方式,如无产科剖腹产指征，原则上考虑阴道试产。但如果短期内不能阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。,引产,适用于,宫颈条件成熟,，即,宫颈柔软且宫颈管已消失者,行,人工破膜后,加用,催产素,静滴,，或单用催产素静滴引产。,剖宫产,有产科指征；,宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；,引产失败；,胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。,3,）分娩期间注意事项,4,）早发型重毒子痫前期期待治疗,妊娠,34,周之前发病者称为早发型；妊娠,34,周之后发病者称为晚发型；,早发型重毒子痫前期期待治疗指征：,孕龄不足,32,周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿恶化，可考虑延长孕周；,孕龄,32-34,周，,24,小时尿蛋白定量,160/110mmHg,应进行降压治疗。哺乳期可继续使用产前使用的降压药。,扩容治疗,-,慎用,扩容的指征：,红细胞压积,0.35,血液浓缩,全血粘度比重,3.6,血浆粘度比重,1.6,尿比重,1.020,常用扩容剂,：,白蛋白,、,血浆,、,全血,、右旋糖酐及,平衡液,等。,应,在解痉基础上扩容,，扩容治疗时,严密观察,脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,护理,应安置于单人暗室，避免声光,刺激,，绝对安静，治疗与护理操作轻柔；,严密监测,血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量；,防止受伤,，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。,应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，,防止咬伤唇舌,。,总结：,妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病,1.,临床分度（或称分类）,2.,基本病理变化,3.,治疗原则,4.,使用硫酸镁的注意事项,5.,鉴别诊断,妊娠期高血压疾病,-,相关问题,一、妊娠期高血压 疾病分类中，先兆子痫诊断标准的改变：,取消水肿,尿蛋白标准,血压方面,诊断标准,为何取消水肿？,正常孕妇中太多,致水肿的因素太多,没有特异性！,为何取消,Bp +30/+15mmHg,或,/+15,但,Bp,140/90,？,正常孕妇中发生率高,文献,Levine(2000)4302,例,92%,一次,/15,50%,二次,/15,North(1999)1493,例,27.3%30/15,Villars Sibai(1989)67%,妊娠不良结局与血压正常者一样,英国（,1994,）统计子痫发病率为,0.049%,其中,20%Bp,140/90,即孕妇中发病率,0.01%,（,1/,万）,如按原标准：,North,：多诊断先兆子痫,2700,例,Levine,：多诊断先兆子痫,5000,例,Villars Sibai,：多诊断先兆子痫,6700,例,对临床 不实用,对科研 特异性不高,对孕妇 增加压力,二、轻度先兆子痫处理相关问题,住院与在家休息？,用不用降压药？,用不用,MgSO,4,？,1,住院与在家休息？,Barton,等：,COG1999,；,42,：,458,轻先兆子痫传统住院处理,平均住院日（天）,延长妊期（天）,围产儿死亡,胎盘早剥（,%,）,0.9-1.7%,Gilstraps,与,Sibai 976,例,1224,2124,09,随机住院与在家休息,早产下降与预后无区别，,孕妇愿在家休息，定期医院监测！,37,周,BW 0.05,OG 2003;101:217,谢谢,