恩替卡韦联合α-干扰素治疗慢性乙型肝炎患者疗效研究.pdf

基金项 目:甘 肃 省 科 技 厅 科 研 基 金 资 助 项 目(编 号:2021GH0312)作者单位:745000 甘肃省 庆阳市人民医院药剂科(宋涛,徐敏);消化内科(孙珺珺);兰州大学第一医院药剂科(党子龙)第一作者:宋涛,男,35 岁,大学本科,主管药师。E-mail:long-通讯作者:徐敏,E-mail:病毒性肝炎恩替卡韦联合-干扰素治疗慢性乙型肝炎患者疗效研究宋 涛,徐 敏,党子龙,孙珺珺【摘要】目的 探讨恩替卡韦联合-干扰素(IFN-)治疗慢性乙型肝炎(CHB)患者的疗效。方法 2019 年 5 月2022 年3 月我院收治的69 例 CHB 患者被随机分为 A 组35 例和 B 组34 例,分别给予恩替卡韦联合 IFN-或单纯恩替卡韦治疗,观察 12 个月。采用荧光定量 PCR 法检测血清 HBV DNA 载量,采用放射免疫分析法检测血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、IV 型胶原(CIV)和 III 型前胶原(PIIIP)水平,采用 ELISA 法检测血清人尾肢同源蛋白2(Pygo2)、核转录因子 B(NF-B)、转化生长因子-(TGF-)、肿瘤坏死因子-(TNF-)和白介素-6(IL-6)水平。结果 在治疗6 个月和 12 个月末,A 组血清 ALT 复常率分别为 88.6%和 94.3%,显著高于 B 组的 67.6%和 73.5%(P0.05);在治疗 12 个月末,A 组血清ALT 和 AST 水平分别为(51.46.4)U/L 和(47.55.2)U/L,显著低于 B 组【分别为(67.77.4)U/L 和(61.96.7)U/L,P0.05】;A 组血清 HA 和 PC-水平分别为(93.921.4)ng/mL 和(87.315.8)ng/mL,显著低于 B 组【分别为(125.324.3)ng/mL 和(108.914.7)ng/mL,P0.05】;A 组血清 NF-kB、TGF-和 Pygo2 水平分别为(1.10.3)pg/mL、(3.41.1)pg/mL 和(41.94.6)g/L,显著低于 B 组【分别为(1.60.4)pg/mL、(4.31.3)pg/mL 和(54.65.2)g/L,P0.05】。结论 应用恩替卡韦联合 IFN-治疗 CHB 患者较单用恩替卡韦治疗可以获得较好的短期疗效,提高肝功能指标复常率,降低血清肝纤维化指标,降低机体炎性反应,但联合短效 IFN-治疗对血清学应答的影响还需要观察。【关键词】慢性乙型肝炎;-干扰素;恩替卡韦;细胞因子;治疗 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.005 Virologic and biochemical response to entecavir and interferon-combination therapy in patients with chronic hepatitis BSong Tao,Xu Min,Dang Zilong,et al.Department of Pharmacy,People s Hospital,Qingyang 745000,GansuProvince,China【Abstract】ObjectiveThis study was conducted to observe the virologic and biochemical response to entecavir andinterferon-(IFN-)combination therapy in patients with chronic hepatitis B(CHB).Methods 69 patients with CHB wereenrolled in our hospital between May 2019 and March 2022,and they were divided randomly into group A(n=35)and group B(n=34),receiving entecavir and FN-combination or entecavir alone therapy for 12 months.Serum HBV DNA loads were detectedby fluorescence quantitative PCR,and serum hyaluronic acid(HA),laminin(LN),collagen IV(CIV)and procollagen III(PIIIP)levels were detected by radioimmunoassay.Serum human pygopus homolog 2(Pygo2),nuclear transcription factor B(NF-B),transforming growth factor-(TGF-),tumor necrosis factor-(TNF-)and interleukin-6(IL-6)levels weredetected by enzyme-linked immunosorbent assay.Results At the end of six and twelve month treatment,serum alanineaminotransferase(ALT)and aspartate aminotransferase(AST)normalization rates in group A were 88.6%and 94.3%,bothsignificantly higher than 67.6%and 73.5%(P0.05)between the two groups;at the end of twelvemonth treatment,serum ALT and AST levels in group A were(51.46.4)U/L and(47.55.2)U/L,significantly lower than(67.77.4)U/L and(61.96.7)U/L,respectively,P0.05 in group B;serum HA and PC-levels in group A were(93.921.4)ng/mL and(87.315.8)ng/mL,significantly lower than(125.324.3)ng/mL and(108.914.7)ng/mL,respectively,P0.05 in group B;serum NF-kB,TGF-andPygo2 levels in group A were(1.10.3)pg/mL,(3.41.1)pg/mL and(41.94.6)g/L,all significantly lower than(1.60.4)pg/mL,(4.3 1.3)pg/mL and(54.6 5.2)g/L,respectively,P0.05 in group B.ConclusionIn clinicalpractice,the combination of entecavir and IFN-treatment indealing with patients with CHB could alleviate liver functioninjury,decreaseserumliverfibrosisindexandreduce587实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6inflammatory reaction,and have a good short-term efficacy.【Key words】Hepatitis B;Entecavir;Interferon-;Cytokines;Therapy 慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是我国常见和多发慢性传染病之一,严重威胁公众生命安全1。据 WHO 统计数据显示2,全球乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染人群已超 3.5 亿。对于 CHB 患者来说,治疗的关键在于有效抑制 HBV复制,减轻肝组织炎症和纤维化,防止疾病进一步发展,减少疾病相关并发症的发生。同时,联合应用免疫调节药物以达到个体化长期治疗的目的3。临床上,抗 HBV 治疗药物包括-干扰素(IFN-)类和核苷(酸)类药物。恩替卡韦属于核苷酸类似物4,是一种抗病毒作用效果较强的鸟嘌呤核苷类似物,可有效阻碍 HBV 聚合酶的启动、反转录和病毒 DNA 链的合成,干扰HBV 的复制,实现抗病毒的治疗目的,其耐药性相对较低,适用于长期抗病毒治疗5,6。IFN-为抗病毒治疗的一线药物,具有抗病毒和免疫调节双重作用,可通过调节机体免疫功能抑制病毒复制或清除病毒感染7。本研究应用恩替卡韦联合 IFN-治疗 CHB 患者,观察了疗效情况,现报道如下。1 资料与方法1.1 病例来源 2019 年 5 月 2022 年 3 月我院收治的 CHB 患者 69 例,男 43 例,女 26 例;年龄为 32 66 岁,平均年龄为(40.75.3)岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准8。排除标准:合并恶性肿瘤;合并其他严重的器质性疾病;合并自身免疫性疾病;存在血液系统疾病;伴有肺结核等其他传染性疾病;近期应用过免疫抑制剂;重叠其他肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染;妊娠或哺乳期妇女。入组对象签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会批准。1.2 治疗方法 采用随机数字表法将患者分为 A 组35 例和 B 组 34 例。给予 A 组恩替卡韦(中美上海施贵宝,国药准字 H20052237)0.5 mg 口服,1 次/d,IFN-2b(北京凯因科技,国药准字 S20030032)300万单位皮下注射,1 次/隔日;给予 B 组恩替卡韦治疗,用法同上。两组均连续治疗观察 12 个月。1.3 指标检测采用 ELISA 法检测血清 HBeAg 和HBeAb(广州中山生物);采用荧光定量 PCR 法检测血清 HBV DNA(上海克隆生物,最低检测下限为1.0103copies/ml);采用放射免疫分析法检测血清层粘连蛋白(laminin,LN)、透明质酸(hyaluronan,HA)、III 型前胶原(procollagen III,PIIIP)和 IV 型胶原(collagen IV,CIV)水平(天津博奥赛斯生物);采用 ELISA 法检测血清人尾肢同源蛋白 2(human py-gopus homolog 2,Pygo2)水平(美国 Bio Rad 公司);采用 ELISA 法检测血清核转录因子 B(nucleartranscription factorB,NF-B)、转化生长因子-(transforming growth factor,TGF-)、肿瘤坏死因子-(tumour necrosis factor-,TNF-)和白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平(上海尚宝生物科技)。1.4 统计学方法 应用 R4.1.2 软件处理数据,对计量资料行 Shapiro-Wilk 检验,评估是否呈正态分布。对符合正态分布者,以(xs)表示,组间比较采用t 检验;对不符合正态分布者,则以 M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以%表示,组间采用卡方检验或 Fisher 确切概率计算。所有检验均为双侧检验,P0.05),但 A 组血清 ALT 复常率显著高于 B 组(P0.05,表 1)。2.2 两组肝功能指标比较在治疗 12 个月末,A 组血清 ALT 和 AST 水平显著低于 B 组(P0.05,表2)。2.3 两组血清肝纤维化指标水平比较 在治疗12 个月末,A 组血清 HA 和 PC-水平显著低于对照组(P0.05,表 3)。2.4 两组血清细胞因子水平比较在治疗 12 个月末,A 组血清 NF-kB、TGF-和 Pygo2 水平显著低于对照组(P0.05,表 4)。表 1 两组疗效(%)比较例数ALT 复常HBV DNA 转阴HBeAg 转阴A 组治疗 6 m3531(88.6)32(91.4)5(14.3)治疗 12 m3533(94.3)34(97.1)8(22.9)B 组治疗 6 m3423(67.6)31(91.2)3(8.8)治疗 12 m3425(73.5)31(91.2)5(14.7)与 B 组比,P0.05687实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6表 2 两组肝功能指标(xs)比较例数ALT(U/L)AST(U/L)ALP(g/dL)GGT(U/L)A 组治疗前 35103.89.681.68.895.47.287.97.2 治疗 12 m3551.46.447.55.282.15.457.56.4B 组治疗前 34105.210.383.09.594.86.688.66.6 治疗 12 m3467.77.461.96.785.96.161.85.3 与 B 组比,P0.05表 3 两组血清肝纤维化指标ng/mL,(xs)比较例数HALNIV-CPC-A 组治疗前 35272.342.8184.922.8151.222.4172.924.9 治疗 12 m3593.921.4101.614.196.611.987.315.8B 组治疗前 34279.539.7185.725.5153.823.2174.125.1 治疗 12 m34125.324.3102.912.395.113.7108.914.7 与 B 组比,P0.05表 4 两组血清细胞因子水平(xs)比较例数NF-kB(pg/mL)TGF-(pg/mL)TNF-(ng/L)IL-6(mg/L)Pygo2(g/L)A 组治疗前 352.50.68.11.937.39.742.46.661.48.9 治疗 12 m351.10.33.11.125.84.528.85.141.94.6B 组治疗前 342.70.87.71.738.18.641.77.362.19.3 治疗 12 m341.60.44.31.326.05.529.24.954.65.2 与 B 组比,P0.053 讨论在感染 HBV 后,CHB 患者机体出现异常免疫反应。HBV 高复制诱发免疫损伤,不断损伤患者肝细胞。CHB 是肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌主要的致病因素之一9。有效抑制 HBV 复制,改善机体免疫反应,对抑制 CHB 患者肝纤维化的发生发展和保护肝细胞功能具有重要的意义10。-干扰素为目前临床公认有效的抗病毒药物,具有抗病毒和免疫调节作用,应用于 CHB 患者的治疗可获得较高的血清和免疫学应答11。2005 年,恩替卡韦于美国被批准上市,并应用于 HBV 感染的治疗,在体内磷酸化后成为三磷酸盐,又通过与三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争,高选择性地抑制病毒复制过程。与此同时,恩替卡韦对 HBV DNA 多聚酶的抑制力相较于其对正常细胞 DNA 的作用力明显较高,安全性较佳12。过去应用的阿德福韦经两步磷酸化转变为二磷酸阿德福韦,与脱氧腺苷三磷酸竞争,终止病毒链延长,发挥抗病毒效应13。-干扰素与恩替卡韦联合抗病毒作用的靶点和机制不同,不存在相互竞争抑制,为进一步提高临床疗效,本研究分别以恩替卡韦联合-干扰素或单纯应用恩替卡韦治疗,以控制 HBV 感染,改善 CHB 患者的疾病进程。体外研究结果表明14,恩替卡韦抗 HBV 能力是阿德福韦酯的数倍。血清 HBV DNA 载量越高代表体内病毒复制能力越强,传染性越强15。本研究两组血清 HBV DNA 转阴率类似,表明恩替卡韦的抗病毒作用较强,但联合-干扰素能较好地改善肝功能指标,效果优于单纯应用恩替卡韦。恩替卡韦在降低病毒活性,抑制其复制过程方面的效果较佳,一方面可能与恩替卡韦对病毒高效抑制机制有关,另一方面可能与其易于吸收,用药后 1 h,即可达血药峰值,血药分布容积到达全身16。此外,本研究显示 A 组血清 ALT 复常率显著高于 B 组,肝功能指标如 ALT 和 AST 水平显著低于 B 组,表明恩替卡韦联合-干扰素在患者肝功能改善方面效果优于单用恩替卡韦。恩替卡韦降低肝组织 HBV DNA 载量,有助于抑制肝组织炎症,减轻病毒诱发的肝损伤17。有效抑制 HBV 复制对抑制 CHB 患者肝纤维化和保护肝细胞功能具有积极的意义。本研究治疗后 A 组血清肝纤维化指标改善效果优于 B 组。恩替卡韦联合-干扰素治疗更有利于减轻患者肝纤维化。恩替卡韦发挥较强的抗病毒活性,有利于肝纤维化的有效控制。相关研究显示18,Pygo2 为重要的肝脏病变标志物,肝脏病变时呈现其血清水平异常,CHB患者血清 Pygo2 水平呈现升高。本研究两组患者治疗后血清 Pygo2 水平均较治疗前降低,且 A 组显著787实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6低于 B 组,进一步说明恩替卡韦联合-干扰素治疗在改善细胞因子作用方面效果更佳。CHB 患者感染 HBV 诱导巨噬细胞和淋巴细胞激活,促使机体炎症反应。在疾病发生发展过程中,激活 NF-B,启动 IL-6 和 TNF-等炎性细胞因子高表达,引起肝组织白细胞浸润,加重肝损伤19。本研究治疗后两组血清炎性指标如 NF-kB、TGF-、TNF-和 IL-6 水平均明显下降,且 A 组显著低于 B组。恩替卡韦联合-干扰素能减轻 CHB 患者机体炎症反应,其效果显著优于恩替卡韦治疗。恩替卡韦发挥积极的抗 HBV 复制作用,使机体血清 HBVDNA 保持持续的低水平,减轻了患者肝组织炎症反应。外周血 T 细胞亚群能有效反映机体免疫状态。T 淋巴细胞免疫参与体内清除 HBV 活动。CD4+细胞是人体重要的免疫细胞,可抑制病毒复制,降低血清病毒载量,减轻免疫损伤。CD8+为细胞毒性 T 细胞亚群,可引起细胞免疫紊乱20。有研究结果显示,在抗病毒治疗后,外周血 CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值紊乱被显著改善,表现为 CD8+细胞百分比显著下降。恩替卡韦联合-干扰素治疗能有效抑制 HBV 复制,调节机体紊乱的免疫反应,为疾病康复提供良好的内部条件。两种药物联合的作用被加强,可能是由于恩替卡韦本身不具备免疫调节作用,发挥机体免疫调节功效的主要药物在于-干扰素,因此,联合治疗的短期效果更好。综上所述,临床应用恩替卡韦联合-干扰素治疗 CHB 患者更有利于抑制 HBV 复制,减轻肝功能损伤和肝纤维化,降低机体炎性反应。由于短效-干扰素的作用可能不持久,在停药后可能出现病毒学反弹或肝功能损伤复发。因此,探讨合适的患者对象和用药疗程,对于改善抗病毒治疗的长期效果非常重要。【参考文献】1Nagura Y,Matsuura K,Iio E,et al.Serum miR-192-5p levelspredict the efficacy of pegylated interferon therapy for chronic hepa-titis B.PLoS One,2022,17(2):e0263844.2Li J,Liang X,You S,et al.Development and validation of a newprognostic score for hepatitis B virus-related acute-on-chronic liverfailure.J Hepatol,2021,75(5):1104-1115.3Fan R,Niu J,Ma H,et al.Association of central obesity with hepa-tocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B receivingantiviral therapy.Aliment Pharmacol Ther,2021,54(3):329-338.4El-Nahaas SM,Rady NH,Malek S,et al.Changes in serum inter-feron-inducible protein-10 levels and liver stiffness amongchronic hepatitis C Egyptian patients in response to directly actingantiviral agents.Eur J Gastroenterol Hepatol,2021,33(1):e335-e340.5Jung CY,Kim HW,Ahn SH,et al.Higher risk of kidney functiondecline with entecavir than tenofovir 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