赵卫红老年肾功能评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,人口老龄化与肾脏衰老,老年人肾功能的评估,老年人肾功能评估与CKD分期,主要内容,人口老龄化与肾脏衰老,老年人肾功能的评估,老年人肾功能评估与CKD分期,人口老龄化,人口老龄化 21世纪重要挑战,目前，全世界,60岁以上,老年人口总数已达,6亿,，有60多个国家的老年人口达到或超过人口总数的,10%,中国60岁以上的老年人口总数已达,1.49,亿，占全球老年人口的,21.4%,，居世界首位，并以年均,3.2%,递增，近总人口增长的5倍,肾脏是受衰老影响最明显的器官之一，也是功能减退最快的器官之一,老年肾脏生理学特点,结构的改变,30-40岁后，肾脏大小、重量逐渐下降,30岁 150-200g,90岁 110-150g,30-40%,50岁 约每10年，体积,10,功能的改变,肾血流量 1%/年 ,GFR 0.75ml/min/年,80岁 肾功能 30-40,1/3-2/3 基本正常,微量白蛋白尿,老年肾脏生理学特点,排泄功能,70,岁比,20,岁,43.5%,重吸收功能 ,47.6%,浓缩功能 夜尿增多,钠平衡 限盐,无法正常留存钠,盐负荷,无法正常排泌,水含量,20,岁 占总体重的,55,-60,80,岁,45,-55,机体处于偏碱状态,但当酸负荷,，对酸的排出能力，易酸中毒,老年肾脏生理学特点,老年人的肾糖阈升高,内分泌方面,RAS PTH,机体钠、钾相对缺乏、血清钙增加,老年肾脏生理学特点,老年肾脏的浓缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减退，易,发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症,等紊乱,老年肾脏生理学特点,衰老肾脏对外界刺激的防御能力减弱，如对血管紧张素、高盐、氧化应激、缺血再灌注损伤等，更易出现,肾功能衰竭,老年肾脏生理学特点,美国肾脏病登记系统(USRDS)近期报告维持性透析患者中75岁以上的老年人占,1/4,，是50-59岁人群的,3,倍,1996-2003年，美国,80岁以上,的老年人血透比例提高了,57,慢性肾脏病的分期,分期,描述,GFR(ml/min/1.73m,2,),1,肾损伤；,GFR正常或增加,90,2,肾损伤伴,GFR轻度下降,60,89,3,GFR,中度下降,30,59,4,GFR,重度下降,15,29,5,肾衰竭,15（或透析）,2002年,K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,2002年K/DOQI指南：,CKD的早期诊断主要依据各种肾损伤证据，如肾病理学检查或各种肾损伤标记物,而CKD3-5期的诊断主要依据GFR，其估测对目前CKD诊断至关重要,主要内容,人口老龄化和肾脏衰老,老年人肾功能的评估,老年人肾功能评估与CKD诊断,外源性标志物测定GFR,老年人和普通人一样，菊粉清除率测定是GFR的金标准，未在临床上应用,代替物：放射性核素如I,131,-马尿酸、,99m,Tc-DTPA等，,99m,Tc-DTPA,在老年人中较为广泛应用；,较复杂、昂贵、设备要求高,内源性标志物测定GFR,Scr估算GFR,Scr水平的因素有很多,年龄 性别 肌肉重量 营养不良,饮食中肉类、蛋白质摄入 胃肠道降解,药物影响肾小管的肌酐分泌,（安体舒通、西咪替丁等）,对老年人的影响更显著,尽管老年人的GFR已经下降至60 ml/min以下，但Scr水平不会有显著的升高,内源性标志物测定GFR,内生肌酐清除率(Ccr),未掌握尿液收集方法、尿液贮存时间过长、高温、尿pH,老年人,认知功能障碍、前列腺肥大、尿失禁,等，尿量不准，影响准确性，重复性不佳,肾小管可分泌肌酐，Ccr高估GFR,内源性标志物测定GFR,临床上通常根据SCr以及Ccr粗略地反映GFR的变化，但其灵敏度仅为58、69,GFR测定,GFR的直接测定法比较复杂,ECT：昂贵、设备、技术,孕妇、护士,CCr：标本留取、干扰因素多,临床上,推荐应用以血清肌酐（Scr）为基础的GFR评估公式,来评价GFR,对于这些公式的准确性，适用于老年人?,最常用的两个公式是,CG和MDRD,与Scr相比：,MDRD,年龄、性别和种族,CG,年龄、性别和体重,增加了eGFR的准确性,MDRD公式,K/DOQI指南推荐MDRD公式:,GFR=186 Scr,-1.154,age,-0.203,(0.742,if female）,(1.210,if black）,MDRD公式,评估,高GFR,水平（GFR60ml/min/1.73m,2,）患者时，产生明显的偏倚,被评估者,过胖瘦,（BMI,21或30）均会影响公式的准确性,在推导时未涉及大样本老年人群,过高估计老年人的GFR水平，且这种偏差还将随着年龄增长而逐渐增大,CG公式,GFR=(140-,age,),weight,/(Scr72),(0.85,if female),CG公式,CG公式和MDRD公式出现错误的概率分别是,33%和50%,同时应用CG公式和MDRD公式评估老年人GFR，两者的偏差分别为,10%和29%,在评估,合并炎症或营养不良老年人,的肾功能时，经体表面积校正的CG（cCG）公式的准确性要比MDRD公式和基于Cys C的公式高,CG公式在评估,老年人肾功能,方面或许优于MDRD公式,CG公式在水肿、肥胖及糖尿病等,体重过高,的人群中应用时，会过高估计GFR的水平,EPI公式,女：,SCr62,GFR=144(Scr/0.7),-0.329,0.993,age,SCr62,GFR=144(Scr/0.7),-1.209,0.993,age,男：,SCr80,GFR=141(Scr/0.7),-0.411,0.993,age,SCr80,GFR=141(Scr/0.9),-1.209,0.993,age,EPI公式,EPI公式和MDRD公式比较：,GFR30 ml/min/1.73m,2,的各亚组中，EPI公式的,偏倚,低于,MDRD公式,对于BMI20 kg/m,2,或GFR30 ml/min/1.73m,2,或者年轻人中，两者准确性相近,对于,80岁以上老年人,，EPI公式的,偏差明显,低于,MDRD公式,在,CKD早期诊断,、特别是在评估,高GFR,状态方面，体现了,较高的准确性,SCr水平会受到,肾小管分泌水平、肌肉质量、饮食、性别和年龄,等多种因素的影响,所有基于SCr来计算的GFR，都不能排除上述因素的影响,多数老年人,肌肉含量显著降低；易患营养不良；消化系统吸收功能减退，影响白蛋白的吸收，,这些因素均会影响SCr的水平，所以评估老年人肾功能情况更为复杂,其它验证结果,上述三种评估公式与ECT结果比较，发现三者均可能,受到年龄影响而明显偏倚,所有基于血清肌酐的评估公式在老年人中使用，均可能,产生较大的偏差,以ECT测定的GFR为金标准，CKD3-5期的老年人群，,CG公式、MDRD公式以及校正的24小时肌酐清除率法均高估GFR的水平,，据此推断肾脏替代治疗的起始时间有可能被推迟,在评估老年人肾功能方面，Cys C是否更适合？,胱抑素C（Cys C）,特点：,产生率比较,恒定,，与性别、体重和摄食等因素无关,经肾小球自由滤过，,完全,被肾小管上皮细胞重吸收，并于细胞内降解，且不被肾小管排泌，仅从肾脏清除,排出率不受炎症、胆红素、溶血、血脂、肝脏疾病等因素的影响,胱抑素C（Cystatin C）,Cys C被认为是优于血清肌酐的一种评估老年CKD患者肾功能的血清标记物,胱抑素C（cys C）,SCr,和血清,Cys C,及,CG公式,预测值，与金标准法相比较，,血清Cys C较为准确,对于,老年CKD3、4期,的患者，应用基于血清Cys C的公式所得到的GFR估算值,偏差小于,MDRD和CG公式，后者偏差与,肌肉质量,的变化相关,胱抑素C（Cys C）,Cys C在评价肾功能方面是否优于SCr，特别在老年人，还要更多的研究证实,血清Cys C不仅受到肾功能的影响，也会受到年龄、性别和体重等因素的影响,甲亢的患者血清Cys C水平降低,冠心病、,感染、肥胖及糖尿病、哮喘、肿瘤、甲减、使用类固醇激素、类风湿性关节炎,等疾病可见血清Cys C水平增高，且不能用GFR下降来解释,可能是一种参与动脉粥样硬化发生发展的炎性致病因子,小 结,目前尚无有力证据证明哪一种公式更适合老年人,无论是MDRD公式、CG公式，还是EPI公式的推导过程，均,未涉及到大样本的老年人群的资料,，可能这些公式在老年人中出现较大偏差的原因之一,临床资料,初步结果,rGFR60ml/min/1.73m,2,CKD-EPI、,MacIsaac、Tan,rGFR60ml/min/1.73m,2,CKD-EPI、,MDRD、Ma,主要内容,人口老龄化和肾脏衰老,老年人肾功能的评估,老年人肾功能评估与CKD分期,慢性肾脏病的分期,分期,描述,GFR(ml/min/1.73m,2,),1,肾损伤；,GFR正常或增加,90,2,肾损伤伴,GFR轻度下降,60,89,3,GFR,中度下降,30,59,4,GFR,重度下降,15,29,5,肾衰竭,15（或透析）,2002年,K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,关于CKD分期临界值的探讨,按照目前的诊断标准，流行病学调查显示，CKD高达,13%,增加的CKD主要在,CKD 3期,，以,老人居多,是否存在老年CKD患者的过度诊断、该诊断体系是否适合老年人群？,目前CKD诊断标准,目前的CKD诊断标准：GFR 90 ml/min/1.73m,2,，且不存在肾损伤证据为正常。,GFR60 ml/min/1.73m,2,为病理状态,根据：,1950年的一项对72例男性青年患者的菊粉清除率的研究，1969年Wesson等人的研究而制定,上述研究并未包含女性及,老年,患者，忽略了性别和年龄对GFR水平的影响,CKD诊断标准的质疑,GFR水平是随年龄增加而下降,50岁,10 ml/min/1.73m,2,老年人GFR在一定范围内下降与衰老因素相关，而不一定存在肾脏的病理性损伤，评估老年人肾功能有特殊性,依据目前的诊断标准，60岁以上老年人的肾功能仅有极少数GFR 90 ml/min/1.73m,2,如果在任何年龄段均以GFR45ml/min/1.73m,2,，CKD的全因死亡风险不显著增加,药物剂量调整和代谢紊乱，一般不涉及eGFR45 CKD患者,主要内容,人口老龄化与肾脏衰老,老年人肾功能的评估,老年人肾功能评估与CKD分期,小 结,老年人存在随增龄肾功能逐渐减退的生理现象,在评估肾功能、CKD分期标准等方面忽略了老年人的特殊性,需要更多大样本老年人的临床研究，探索其肾功能的评估方法,建议多种方法综合评估,老年人肾功能,谢 谢,