学习班教材重肝早期诊断及若干问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,定义:肝功能衰竭(肝衰竭,),肝细胞大量坏死,出现严重肝功能损害和肝性脑病,一组临床综合征,肝衰竭的分类,肝衰竭诊疗指南,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢加急性(亚急性)肝衰竭,慢性肝衰竭,中华肝脏病杂志2006年9月,急性肝衰竭,起病2周(,8周,)内出现肝衰竭症状,以肝性脑病为主要特征,超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状,暴发型肝衰竭，起病10天8周内,慢加急性肝衰竭,ACLF(acute-on-chronic liver failure,),Rajiv Jalan(,英国伦敦大学肝病研究所)的定义：,1.患者具有慢性肝病的基础，主要指肝硬化,2.存在激发病情突然加重的急性促发因子这些因子可来源于肝脏本身或肝脏以外,肝脏2007，4：135,慢加急性肝衰竭,Jalan,定义：,3.在明确的短时限内(2-4周)出现肝功能迅速恶化,4.尽管采取了特殊干预措施控制急性损伤因素，但病情仍迅速恶化,5.有一或多个器官衰竭的表现，如高胆红素血症、肝性脑病、肾功能衰竭等,肝脏2007，4：135,慢加急性肝衰竭,分型：,1型：指在发展为肝衰竭之前，己存在失代偿性肝病,2型：是指在发展为肝衰竭前，肝功能代偿良好,肝脏 2007，4：135,慢性肝衰竭,各种原因所致的失代偿肝硬化,有诱发因素,预后相对较差,病 因,多种肝炎病毒 如,:,甲、乙、丙、丁、戊,巨细胞病毒,EB,病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等,因国家、地区、年龄 发病季节、性别等因素而异,共收治的,453,例重型肝炎,甲肝占,2%,乙型肝炎,72.6%,非甲非乙占,19.6%,乙肝基础上感染甲肝占,2.7%,巨细胞病毒与乙型肝炎病毒混合感染占,1.6%,全国重型肝炎“七五”攻关组,全国重型肝炎“七五”攻关组,342例暴发性肝衰竭的病因,肝衰竭与重型肝炎,国 外,国 内,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢加急性肝衰竭,慢性肝衰竭,急性重型肝炎(2周 26周),慢性重型肝炎(26周),我国引起肝衰竭的原因多数为病毒性肝炎（主要是乙型肝炎),定 义,国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎,2/60,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢加急性(亚急性)重型肝炎,慢性重型肝炎,分,型,急性重型肝炎,原来无肝病患者,突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内(8周）,肝性脑病综合征,凝血酶原时间延长,4/60,亚急性重型肝炎,起病14天(8周)以上，6个月以内，凝血酶原时间延长,出现肝性脑病,黄胆明显上升,可出现腹水或出血倾向,可分为早、中、晚三期,4/60,慢加急性(亚急性)重型肝炎,在慢性肝损基础上，表现为急性或亚急性重型肝炎发作，进展为肝衰竭,慢性重型肝炎,病人有慢性肝炎、肝硬化或,HBV,携带病史,严重的肝功能不全（深度黄胆、凝血酶原时间延长）,可以分为三期：早、中、晚期。,4/60,重型肝炎早期临床诊断,一.症状,1.全身情况差，如食欲极度减退，整日不思进食，或患者高度乏力，起床活动感觉困难，生活不能自理，如无力刷牙、洗脸、上厕所等。以及有时觉五心烦热，坐卧不安。,重型肝炎早期临床诊断,一.症状,2.恶心、呃逆及/或呕吐。出现恶心频频或出现呃逆不停，甚至呕吐说明 损害的肝脏不能将来自肠道的内毒素进行灭活 引起内毒素血症。从而中枢性膈神经或迷走神经被刺激之故。,重型肝炎早期临床诊断,一.症状,3.明显腹胀，如出现明显腹胀，且肠鸣音明显减少甚至消失，提示内毒素血症所致的中毒性肠麻痹，反映病情严重。,重型肝炎早期临床诊断,一.症状,4.出现出血倾向：如有皮肤紫瘢或瘀斑,齿龈自发性出血(不是在刷牙后)或鼻衄提示患者己有凝血机制障碍。,重型肝炎早期临床诊断,5.黄疸的某些特点：,所有重型肝炎都有一定程度的黄疸,即使进展极快的暴发型(急性重型),也不例外。黄疸的下列特点提示可,能为重型肝炎,重型肝炎早期临床诊断,5.黄疸的某些特点：,(1)黄疸的程度较深，进展快，尤其是短期内迅速加深。如,SB,的浓度超过171,mol/L(10mg%),即为重型，如 超过342,mol/L(20mg%),即为极重型,重型肝炎早期临床诊断,5.黄疸的某些特点：,(1)黄疸的程度较深,但还需具备其它肝功能严重损害 指标，如出血倾向。单纯黄疸较深但无其它肝功能严重损害往往提示预后较好，甚至根本不是重型肝炎。,重型肝炎早期临床诊断,(2)黄疸持续时间延长，病毒性肝炎黄疸消长规律通常分为上升、持续、下降三个阶段，每 一阶段一般历时一周，如黄疸出现2-3周仍 无下降趋势，且其程度较深，要考虑重型肝炎的可能。,重型肝炎早期临床诊断,(3),黄疸出现后其他病情无好转趋向。一般规律黄疸出现后不久患者即感到全身情况有所好转，尤其是食欲开始逐渐恢复，如黄疸出现后一周，患者的自觉症状迟迟得不到改善，尤其是食欲长期无好转趋向，要警惕病情正在向重型肝炎演变,重型肝炎早期临床诊断,6.持续低热,病毒性肝炎早期可有低热，但发病不久应该 热退，如起病后多天，尤其在黄疸出现后仍有低热，往往是不良预兆，提示病人有内毒素血症(内毒素刺激体温中枢)或肝细胞有进行性坏死。,重型肝炎早期临床诊断,7,.腹水的迅速出现,提示患者己有明显的低白蛋白血症(肝脏合成白蛋白障碍)以及一定程度的门静脉高压。腹水一般多见于亚急性或慢性重型肝炎，由于白蛋白半衰期较长(14天左右)，通常在起病 2-3周后才会出现低白蛋白血症。,重型肝炎早期临床诊断,8.性格改变,如患者原系性格开朗，突然变为忧郁：或相反，原来内向，突然变为开朗，好于交际，均是不良预兆。其次，如患者的睡眠节律 倒置，白天呈抑制状态，嗜睡而晚上兴奋且失眠,重型肝炎早期临床诊断,9.,语言重复与行为怪僻如患者有重复言语常常环绕某一琐事与医务人员或家属纠缠不休，或有违反常情与年令不相适应的怪僻行为如随地便溺等均提示为重型肝炎，且病人可能己进入肝衰竭，肝性脑病前期,重型肝炎早期临床诊断,10.意识障碍,患者出现意识障碍表示患者己进入肝性脑病，一般均先有其它预兆，但少数急性重型肝炎可“无预兆地”迅速出现意识障碍，但事后仔细回 顾，仍有蛛丝马迹的预兆可见,重型肝炎早期临床诊断,二体征方面要点,有些体征与症状是相呼应的，如深度黄疸、出血倾向等有关体征如巩膜、皮肤明显黄染、皮肤瘀斑。早期出现的腹水，腹部胀气、膨隆等 均有相同早期诊断的意义。在体征方面还有以下特点,重型肝炎早期临床诊断,二体征方面要点,1.肝脏进行性缩小,表示肝脏组织(细胞)有大块坏死与融合，结缔组织收缩后肝脏体积明显缩小，可通过触诊及叩诊确定。,重型肝炎早期临床诊断,2.肝臭：是一种类似小白鼠的腥味或腐烂水果 的气味，一般在医务人员刚进入病室时容易闻到，表示病人肝脏损害严重己不能清除体内的这种气味。目前认为这是由患者肺脏排出的含有硫醇的挥发性气体，正常情况下由 肝脏清除，不经肺部排出。,重型肝炎早期临床诊断,3.扑翼样震颤：,表示患者己有肝性脑病先兆。在病毒性肝炎患者中，它的出现往往有特征性意义。,重型肝炎早期临床诊断,4.心率过快：,一般普通型的病毒性肝炎人的心率是在90次/分以下，如超过100次/分，提示重型肝炎可能。,重型肝炎早期临床诊断,5.,血压下降：,如患者出现血压下降，表示预后不良，血压 下降有时反映患者有内出血，属低血容量性休克，如能排除内出血，则血压下降常是由于内毒素引起心肌收缩功能减退或血管张力降低,重型肝炎早期临床诊断,6.,肌张力增加，患者四肢肌张力增加，尤其出现两上肢自发性扭曲现象。,重型肝炎早期临床诊断,7.,锥体束征阳性：如巴彬斯基或奥本海姆氏征阳性，提示患者有可能出现肝性脑病。,重型肝炎早期临床诊断,8.,踝阵挛阳性：踝阵挛与锥体束征有类似的临床意义,重型肝炎早期临床诊断,9,构思能力障碍，如患者不能模仿简单 构思性动作，如用火柴梗搭五角星，或不 能正确进行简单的计数，如1-2位数的加减法，这些检查的阳性结果，均表示病情严重，有可能会进入肝昏迷。,重型肝炎早期临床诊断,10.定向能力障碍：,病人不能正确回答自己所在地点(地点定向能力障碍)和区别昼夜(时间定向能力障碍),重型肝炎早期临床诊断,三.实验室检查提示重型肝炎的要点,1.凝血酶原时间明显延长_凝血机制障碍。应强调这是正确反映肝损害严重程度的最有价值的指标。应作为肝炎常规检查之一。(肝细胞合成，半衰期较短),重型肝炎早期临床诊断,2.,胆碱脂酶明显降低，胆碱脂酶也由肝细胞合成，肝细胞的严重损害可影响该酶合成，因而血清中浓度明显降低.,重型肝炎早期临床诊断,3.胆酶分离现象：,在普通黄疸型肝炎血清胆红素及丙氨酸氨基转移酶值同时升高，两者呈平行关系，但在重型肝炎，胆红素继续进行性升高而转氨酶却在达到一定高峰后逐渐下降，甚至最后可降至正常范围，(但病情不见减轻，反而加重)，形成与胆红素分离现象简称为胆酶分离。,重型肝炎早期临床诊断,4.,白细胞计数及分类中多核白细胞比例增高。,重型肝炎早期临床诊断,5.血鲎溶解物试验阳性：,是一种检测体内微量 内毒素的试验。简称,LLT(Limulus Lysate Test)。,通常进行血清,LLT,测定，也可对腹水进 行检测。阳性结果反映有关体液内有内毒素存在。,重型肝炎早期临床诊断,6.血氨测定：,原来是诊断肝性脑病的主要手段,对其价值意见不一，但它对一部分肝性脑病仍有预测预后的意义。其正常值一般在100微克%以下，如超过200微克%往往提示预后 严重。,重型肝炎早期临床诊断,7,.血清胆固醇测定：如血清胆固醇低于90,mg%，,则一般提示预后严重，这反映肝细胞在脂肪代谢方面有严重障碍，己不能正常地合成胆固醇。,重型肝炎早期临床诊断,8.,尿素氮测定：尿素的合成是在肝脏内进,行，通常是通过肝细胞内的鸟氨酸循环,当肝细胞发生严重损害时，鸟氨酸循环,发生故障，尿素合成也相应减少，血,尿素氮可低于正常值。,重型肝炎早期临床诊断,9.,AST/ALT,比例的动态观察：1982年有,作者曾报道，早期测定(在起病10日内),AST/ALT,比值，对预测肝炎的预后有,一定的意义。存活者比值在0.31-0.63之,间，平均0.48，死亡者的比值在1.20-2.2,2.26之间，平均为1.73。,重型肝炎早期临床诊断,9.,AST/ALT,比例的动态观察：,在急性普通型肝炎 时，,AST,值低于,ALT，,其比例1,重型肝炎早期临床诊断,10.氨基酸(,AA),的测定：,尿液中氨基酸总氮及血清中各种氨基酸的分析,由于几乎所有的,AA,的新陈代谢均在肝脏内进行，由肝细胞合成人体必需的各种蛋白质类物质。,重型肝炎早期临床诊断,当肝细胞严重损害时 这些,AA,不能被利用，引起,AA,代谢障碍与平衡失调。首先表现在尿中,AA,总氮量的明显增加，其次芳香,AA(,酪氨酸、苯丙氨酸)、甲硫氨酸、游离色氨酸等明显增加，各种,AA,之间的比例失调,.,重型肝炎早期临床诊断,三.实验室检查提示重型肝炎的要点,10.氨基酸(,AA),的测定,其中较为突出的是支链,AA(BCAA),与芳香,AA(AAA),的比值(简称支/芳比).正常时支/芳比为3-3.5，严重肝损时可下降至1以下，提示预后严重,。,重型肝炎早期临床诊断,11.其它：,细胞免疫低下，体液免疫中,IgG,明显增高，往往提示病情活动，预后严重。蛋白电泳中,1、,2、,球蛋白如明显 降低，说明肝细胞合成这些蛋白有缺 陷，提示病 情严重,重型肝炎早期临床诊断,脑电图检查也可早期发现肝细胞的严重损害。表现 为节律变慢，呈,Q,波或三相波(正常人呈,波，每秒8-13次)昏迷时为高波幅,波，每秒4次。,急性重型肝炎,急性水肿型重型肝炎,急性坏死性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢加急性重型肝炎,慢性重型肝炎,重型肝炎的组织学诊断标准,重型肝炎的组织学诊断标准,急性重型肝炎：,1.坏死范围：坏死范围较大，病变区肝细 胞消失，有大量红细胞充盈，残存肝细 胞数量不等,2.再生状况：一般无再生现象，汇管区周围可见郁胆的小胆管。,重型肝炎的组织学诊断标准,3.,炎症反应：,以枯否细胞、淋巴细胞及嗜中性白细胞浸润为主。,急性水肿型重型肝炎以细胞变性为主，坏死为次，国内外意见不统一.,重型肝炎的组织学诊断标准,亚急性重型肝炎：分3个阶段,第一阶段(早期),坏死范围：肝细胞呈亚大块坏死，肝细胞消失呈网孔状，其间充有红细胞，网状纤维无塌陷,再生状态：坏死区周围有程度不等的胆小管再生，有的伴郁胆,炎症反应：坏死区边缘可见枯否细胞、淋巴细胞及嗜中性白细胞浸润，但数量不多。,重型肝炎的组织学诊断标准,第二阶段(中期),坏死范围：网状纤维塌陷，坏死区呈带状，其中有旧枯否细胞及纤维细胞呈平行排列，与坏死区长轴一致。,重型肝炎的组织学诊断标准,再生状况：有明显的胆小管增生，伴有郁胆。部分增生胆管呈腺泡状结构，残存肝细胞群大小不一致，周围无纤维包膜,炎症反应：炎症细胞种类仝早期，且数量较多,重型肝炎的组织学诊断标准,第三阶段(后期),炎症反应：有不同程度的枯否细胞、大单核细胞及淋巴细胞反应,重型肝炎的组织学诊断标准,第三阶段(后期)与下列疾病鉴别,肝硬化：再生结节大，结节多由肝细胞所构成，实质细胞炎症反应轻，偶可见肝细胞内嗜酸性颗粒。,重型肝炎的组织学诊断标准,慢性肝炎(重度)：肝实质细胞炎性反应重虽有胆小管增生，但郁胆不如亚重肝明显,重型肝炎的组织学诊断标准,慢性重型肝炎：,有大小不等的不规则肝细胞团块，其间纤维组织宽，并有明显胆小管增生伴有显著郁胆。,重型肝炎的组织学诊断标准,慢性重型肝炎：,在肝小叶内，汇管区结缔组织增生，纤维化，纤维条索相互连结形成纤维间隔将肝小叶重新划分，改造形成假小叶。在此病变基础上出现亚大块、大块性坏死、桥接坏死及碎屑状坏死此时的胆小管增生，胆栓形成和炎性细胞浸润较亚重肝为轻。,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎（早期,）,亚急性重型肝炎（中期）,亚急性重型肝炎（晚期）,慢性重型肝炎,肝性脑病新分类法,类型,定 义 亚组 临床特点,A,型,B,型,C,型,急性肝衰竭相关脑病,有门体分流而无肝,细胞损害脑病,肝硬化及门静脉高压,或有门体分流 发作性 有诱因,自发性,复发性,持续性 轻,重,依赖治疗,轻微,I,型,II,型,心脏指数 正常或降低 升高,血压 正常或降低 降低（下降4,KPa）,周围血管阻力 正常或升高 降低,容量 降低 正常,尿,Na,含量 10,umol/L 10umol/L,动静脉氧差 正常 减少,发病数 少见 多见,其他表现 难治性腹水 肝性脑病,肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的,下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血,递度增加,肝肾综合征,分型,50,60,70,80,90,100,病死率,70年代,80年代,90年代,急性肝衰,竭,亚急性肝,衰竭,当前的病死率问题（日本）,国内报道病死率,1974,年为,80%,1975,年为,65%,1980,年为,55%,全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活,257,例，死亡,196,例，病死率,43.27%,25,例重型肝炎患者肝活检结果,25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效显著。,25例存活病人的肝活检,病理学诊断,例数,亚急性重型肝炎（早期）,7,慢性肝炎（轻型,）,9,慢性肝炎（中型）,7,亚急性重型肝炎,+,肝硬化,2,重型肝炎的治疗模式,内科综合治疗,人工肝支持系统,肝移植,观察时间 观察项目,持续观察 心电图、持续监护和鼻饲胃管持续吸引,每小时,1,次 心率,/,分、呼吸,/,分、血压、中心静脉压及尿排出量,/,小时,(,留导尿管,),每,6,小时,1,次 脑电图：肝脏大小（,B,超）、心肺功能、动脉血气,每,12,小时,1,次,检查血清电解质浓度、血糖浓度、凝血酶原时间、,血白细胞及红细胞计数、血清肌酐浓度。,每,24,小时,1,次 血清转氨酶，总胆红素浓度、血小板计数、凝血酶,原时间、血清钙磷浓度、胸部,X,线检查,重型肝炎的监护措施,早期诊断、早期治疗,常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗，针对病因的治疗,治疗原则,强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理,一般疗法及护理,未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。,有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐,(1g/,天,),静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。,基础治疗,ALF,的预后,年令,总胆红素,凝血酶原时间,对,ALF,患者的预后估计，现可应用三种生化指标进行评价,ALF,的预后,1、,AFP,是肝细胞再生的标记物，研究发现如在发病第13天内,AFP,水平升高，就能提高患者的生存率。,Schiodt FV,Ostapowicz G,Lee WM and the US ALF Study Group,Submitted for publication.AASLD 2006,ALF,的预后,2,铁蛋白是细胞坏死的标记物,140名患者的研究发现血清中的铁蛋白是在损伤的肝细胞中释放，大多数的肝损伤都有较高的铁蛋白水平，可达到146000,ug/mL，,如果高水平的铁蛋白水平能在前三天内下降就会有好的预后，无论是那种病因引起的肝衰竭都如此,。,Korman J,Schilsky ML,Stravitz,RT,et al.AASLD 2006,ALF,的预后,3、,Gc,蛋白,Gc,肌动蛋白清除则与多器官衰竭的部分修复有关。,Gc,肌动蛋白是对坏死细胞释放毒素的清理剂，正常水平是80,mg/L,预后佳者一般不低于正常值的85，在对182名患者的研究表明,Gc,肌动蛋白水平在预后较差的患者中表达明显降低。,Schiodt FV,Rossaro L,Straviz RT,et al.Liver Transpl,2005;11:1223-7,谢 谢,