山东省病历书写基本规范解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,与,病历相关法律法规、部门规章,山东省病历书写基本规范（,2010,年版）,1,第一部分,与病历相关的法律法规、部门规章,2,法律,中华人民共和国执业医师法,(,中华人民共和国第,5,号,主席令,1999,年,5,月,1,日,),中华人民共和国侵权责任法,(,中华人民共和国第,21,号主席令,2010,年,7,月,1),部门规章,卫生部,:,病历书写基本规范,(,卫医政发,201011,号,2010,年,3,月,1,日,),医疗机构病历管理规定,(,卫医发,2002193,号,2002,年,9,月,1,日,),卫生部关于下发住院病案首页的通知,(,卫医发,2001286,号,2002,年,1,月,1,日,),处方管理办法,(,中华人民共和国卫生部令,第,53,号,2007,年,5,月,1,日,),医院处方点评管理规范,(,试行,),(,卫医管发,201028,号,),医学教育临床实践管理暂行规定,（卫科教发,200845,号,2009,年,1,月,1,日,),山东省卫生厅,山东省病历书写基本规范,(2010,年版,(,鲁卫医字,2010105,号,),医院,:,病历检查评分标准,病案奖罚规定 病房病历管理规定,病案科病历管理规定,.,3,一、,中华人民共和国执业医师法,对病历书写的要求,第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，,必须,亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书,，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。,医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。,4,第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的,（八）泄露患者隐私，造成严重后果的,（九）,.,5,二、中华人民共和国侵权责任法,第七章 医疗损害责任,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、,替代医疗方案,等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,6,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。,患者要求,查阅,、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,8,三、,病历书写基本规范,(,卫医政发,201011,号,）,9,四、,医疗机构病历管理规定,第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。,第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,10,第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。,第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。,11,第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后,24,小时内,归入住院病历。,第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管,。,第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。,12,五、,医学教育临床实践管理暂行规定,（卫科教发,200845,号）,第十四条,医学生和试用期医学毕业生,参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，,不得独自为患者提供临床诊疗服务,。,临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料,必须经临床带教教师或指导医师审核签名后,才能作为正式医疗文件。,13,六、医保制度对病历质量的要求,医保制度实行医疗费用后付制。,对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。,依据病历决定是否支,(,赔,),付及计算支付,(,赔,),保额,。,.,14,八、医院评（价）审、检查,卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意,综合医院评价标准及细则,三级综合医院病历质量专项评比（,2009,年）,.,范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历,出院病历、,运行病历,死亡、疑难危重、单病种、临床路径,15,新医改,临床路径,单病种管理,电子病历,绩效工资,.,16,医、教、研：,医院管理方面：,医学发展史,.,17,病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。,病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。,病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点,18,第二部分病历书写基本规范,病历书写基本规范,（,卫医政发,201011,号）,山东省病,历书写基本规范（,2010,年版）,19,山东省病历书写基本规范（,2010,年版）,出版背景：,病历书写基本规范,、,侵权责任法,公布实施,2009,年全国三级综合医院病历质量专项评比,山东省医疗护理文书书写规范,卫生厅委托山东省病案质量控制中心,20,依据参考,中华人民共和国执业医师法,中华人民共和国侵权责任法,医疗事故处理条例,病历书写基本规范,医疗机构病历管理规定,卫生部关于下发住院病案首页的通知,处方管理办法,医学教育临床实践管理暂行规定,全国三级综合医院病历评价标准,（,2009,年卫生部）,医疗知情同意书汇编,山东省医疗护理文书书写规范,（,2003,年）,兄弟省巿标准、规范等,21,22,23,山东省病历书写基本规范（,2010,年版）,：,共九章,病历书写基本要求,门（急）诊病历,入院记录,病程记录 书写要求、格式和示例,知情同意书,处方,(,医嘱,),、辅助检查报告单,病案首页,医疗专科病历书写的重点要求,病历管理及质量控制,附录,24,一、病历书写基本要求,25,1,、病历书写原则,：,客观、真实、准确、及时、完整、,规范,。,26,2,、用笔颜色,：,蓝黑墨水、碳素墨水：,蓝,或黑色油水的圆珠笔：复写。,红色,墨水笔：,“,取消”,医嘱,签名,、药敏皮试,(,+,),、体温单,过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写,。,门,(,急,),诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。,计算机打印病历,:,符合病历保存要求。,27,3,、,文字：,使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,28,4,、修改,：,不许涂改。,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,患者,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,修改范围：,29,5,、,权限（签名）,:,按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习,医务人员、,试用期,医务人员书写的病历，应当经过,本医疗机构,注册,的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,手术记录、手术同意书,(,模仿,代签名,):,30,6,、,日期和时间,使用阿拉伯数字，采用,24,小时制记录。,一般记录至年月日时，,急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间,等需记录至分钟,书写方式：,2010,年,4,月,20,日下午,2,点,20,分，书写为,2010-4-20,14:20,或,2010,年,4,月,20,日,14:20,或,2010.4.20.14:20,不再使用,am,、,pm,记录方式,与医疗行为相符,31,7,、时限,门（急）诊病历,:,患者就诊时及时完成。,抢救记录：抢救结束后,6,小时内,首次病程记录：,8,小时内,入院、出院,(,死亡,),、手术、转科、交接班记录：,24,小时内,上级医师首次查房记录：,48,小时内,死亡病例讨论记录：一周内,阶段小结：每个月,病程记录：,化验单、医学影像检查资料等：结果出来后,24,小时内归入病历,病案首页：,24,小时内,32,8,、页码,：,门（急）诊病历、住院病历。,病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确,每一内容从起始页标注页码，如入院记录第,1,、,2.,页，病程记录第,1,、,2.,页等。,纸张大小、质地,33,9,、,计算机打印病历,：,按照卫生部,病历书写规范,的内容录入并及时打印，由相应医务人员,手写签名,。,医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，,已完成录入打印并签名的病历不得修改,。,34,二、住院病历书写内容及要求,住院病历：,住院病案首页、入院记录、,病程记录、,手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书,;,病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等,.,35,更名,：,“住院志”更名为“入院记录”、,“手术护理记录”更名为“手术清点记录”,“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历,”,36,新增,:,有创诊疗操作记录,手术安全核查记录,麻醉同意书,麻醉术前访视记录,麻醉术后访视记录,输血治疗知情同意书,病危（重）通知书,删除：,一般患者护理记录,37,（一）入院记录,指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。,入院记录：入院后,24,小时内,书写形式 再次或多次入院记录：入院后,24,小时内,24,小时内入出院记录：出院后,24,小时内,24,小时内入院死亡记录：死亡后,24,小时内,38,1,、入院记录书写要求及内容,（,1,）患者一般情况,：,姓名,、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。,39,（,2,）,主诉,患者就诊的主要症状,(,或体征,)+,持续时间。,简明扼要，高度概括，一般,不超过,20,个字,。导出第一诊断,.,一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果,主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出。,时间尽量准确,40,（,3,）,现病史：,指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写,发病情况,：,发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等,主要症状特点及其发展变化情况,：,按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,伴随症状,：,伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,发病以来诊治经过及结果,：,患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加,引号（“”）,以示区别。,发病以来一般情况,：,简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,。,41,（,4,）既往史：,指患者过去的健康和疾病情况,。,内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、,食物,或药物过敏史等,。,与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。,患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加,引号（“”）,42,（,5,）,个人史，婚育史、月经史，家族史,个人史,：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,婚育史、月经史,：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,家族史,：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,（死亡，遗传疾病）,43,（,6,）,体格检查,：,按照系统、检查顺序进行书写。,体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（,必要时检查,），脊柱，四肢，神经系统等,。,（,7,）,专科情况：,应当根据专科需要记录专科特殊情况。,（,除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写,）,44,（,8,）,辅助检查,：,指,入院前,所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,应分类按检查时间顺序记录检查结果。,如系在,其他,医疗机构所作检查，应当写明该机构,名称及检查号,。,45,（,9,）,初步诊断,：,指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,名称规范，书写全面。,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。,难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如“发热原因待查，肠结核？”,初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断,46,(10,）,医师签名,：,由书写入院记录的经治医师签名。,47,入院病历（俗称大病历）,由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,系统回顾、病历摘要。,8,个系统,-,呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、,神经精神、肌肉骨骼系统,不能代替入院记录,不归入病案,。,48,表格式入院记录,包含入院记录要求的全部内容，不得空项。,执业医师填写。,须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。,49,2,、再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。,要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行,小结,，然后再书写本次入院的现病史。,既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。,50,3,、,24,小时内入出院记录,患者入院不足,24,小时出院,内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。,入院,超过,8,小时,出院者，书写,首次病程记录。,51,4,、,24,小时内入院死亡记录,患者入院不足,24,小时死亡,.,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等,。,如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。,入院,超过,8,小时,死亡者，书写,首次病程记录,.,52,二、,病程记录,23,项,首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,53,1,、,首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。,在患者入院,8,小时内完成。,内容包括病例特点、,拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,),、诊疗计划等。,（,1,）,病例特点,：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,（,2,）,拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,):,根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；,诊断已经明确者不需进行鉴别诊断,；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,（,3,）,诊疗计划,：提出具体的检查及治疗措施安排。,（,4,）应有主治及主治医师以上职称的医师签名。,54,2,、日常病程记录,由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。,签名：,1/2,下一行,55,患者的病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由,向患者及其近亲属告知的重要事项等。,56,间隔时间：依据患者的病情,病危：据病情随时书写，至少每天,1,次；,病重：至少,2,天记录一次。,对病情稳定：至少,3,天记录一次。,会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续,3,天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录,.,57,3,、上级医师查房记录,上级医师：主治、副高、主任,上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称,.,疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录,.,58,上级医师首次查房记录,：,1,、患者入院后,48,小时内完成。,2,、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,不能雷同于首次病程记录,.,59,上级医师日常查房记录：,1,、间隔时间：视病情和诊疗情况确定,病危：每天一次，病重：,2-3,天，一般：每周,1,2,次。,2,、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析,和诊疗意见等。,3,、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医,师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见,等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，,应有教学,意识并体现出当前国内外医学的新进展。,60,4,、,疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅、修改并签名，记录者签名。,死亡病例讨论、疑难病例讨论、术前讨论记录需有记录者和主持人双方签名。,61,5,、交（接）班记录,指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,62,交班记录,在交班前由交班医师书写完成，,内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等,。,63,接班记录,由接班医师于接班后,24,小时内完成。,内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。,64,6,、转科记录,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。,同一专业间患者转科主管医师不变，不写,不同专业间患者转科主管医师有变更，应写,65,转出记录,由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。,内容包括入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。,66,转入记录,由转入科室医师于患者转入后,24,小时内完成。,内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等,。,67,7,、阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。,内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,68,8,、,抢救记录,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。,患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。,69,9,、,有创诊疗操作记录,指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作,(,如,介入,、胸腔穿刺、腹腔穿刺等,),的记录,应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。,内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,按,临床技术操作规范,进行操作和记录,（案例）,70,10,、会诊记录,指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。,单独页。,内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。,71,申请会诊记录,:,简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,会诊意见记录,:,会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,常规会诊意见记录,:24,小时内完成,急会诊,:10,分钟内到场，即刻完成会诊记录。,申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,72,11,、术前小结,在患者术前，经治医师对患者病情所作的总结。,术前,24,小时内完成。,择期手术必须有术前小结,急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。,内容包括简要病情、术前诊断,、,手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录,手术者术前查看患者相关情况,等。,应有主治及主治医师以上职称的医师签名,。,73,术前准备情况,：,如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品,;,是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。,术中注意,：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。,术后处理,：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等,74,12,、,术前讨论记录,指因患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,包括术前准备情况、手术指征、,手术方案,、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、,记录者的签名,等,术前,72,小时内完成。,记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。,参加手术的医师（术者、助手）须参加，,主持人,审阅、修改并签名。,75,13,、手术记录,指,手术者书写,的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,应当在术后,24,小时内完成。,内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、,手术指导者,、手术者及助手姓名、麻醉方法、,手术经过,、术中出现的情况及处理等。,76,手术者只能有,1,人,(,包括外请专家手术时,),。,一台手术需由多个科室、多名手术者,分别记录,执业范围,临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中,-,医疗器械临床使用安全管理规范,改变术式或扩大范围,按,临床技术操作规范,进行操作和记录,77,14,、,术后首次病程记录,指,参加手术的医师,在患者术后即时完成的病程记录。,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、,手术情况告知,等。,与手术记录一致。,78,15,、手术安全核查记录,指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。,手术安全核查必须,依次,进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在,手术安全核查表,上签名。,79,16,、,麻醉术前访视记录,指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。,麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,80,17,、,麻醉记录,指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,改变麻醉方式告知,81,18,、,麻醉术后访视记录,指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。,可另立单页，也可在病程中记录。,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,患者离开,麻醉恢复室,后,48,小时内至少随访一次,。（提前）,82,19,、出院记录,指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后,24,小时内完成,内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、,诊疗经过、,出院诊断、出院情况、,出院医嘱,、医师签名等。（,主治医师以上,签名）,一式二份，一份放入病历，一份交于患者,满足复诊需求。,83,20,、,死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后,24,小时内完成。,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡原因：指致患者死亡的直接原因。,死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。,84,21,、死亡病例讨论记录,指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,每一死亡病例均要有死亡病例讨论记录,据病情可简可繁。,另立专页，主持人审阅、修改、签名。,85,三、,知情同意书,医疗告知,:,指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、,替代医疗方案、,医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程,。,知情,:,指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等有关的诊疗信息。,选择,:,指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。,知情同意,:,医疗告知,+,知情选择,86,医疗告知的形式,口头告知,：,操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查（有创治疗）或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求。,书面告知,：,重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的检查（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施,公示告知,：,就诊流程、医疗信息等,87,医疗告知对象,患者本人,:,患者为完全民事行为能力人时首选。,患者的监护人,:,患者为非完全民事行为能力人时。,委托代理人,:,授权委托书。,近亲属或关系人,:,近亲属是完全民事行为能力人,1),患者满,18,周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态,2),因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况,医疗机构负责人或被授权的负责人,:,抢救患者,88,民法通则,完全民事行为能力人,(1)18,周岁以上的公民（即成年人）；,(2)1618,周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的,。,无民事能力行为能力人,（,1,）不满,10,周岁的未成年人。,（,2,）不能辨认自己行为的精神病人,包括痴呆症人,。,限制性民事行为能力人,：,分限制性和无民事行为能力人,(1),年满,10,周岁且精神正常的未成年人，但,16,周岁以上不满,18,周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。,(2),不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人,(,包括痴呆症人,),89,法定代理人（监护人）,及顺序,：,未成年人,:,父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属,精神病人,:,配偶，父母,成年子女,其他近亲属,近亲属,（及顺序）：,配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，,孙子女、外孙子女。,90,知情同意书履行的主体,-,谁签名？,医方,：,由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字,。,患方,：,病历书写基本规范,具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人,不具备完全民事行为能力：监护人,因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、,关系人,抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人,91,告知内容,患者病情,医疗措施及其理由,医疗风险,有无其他可替代的诊疗方法,相关诊疗费用,医疗活动中其他应告知内容,92,告知的要求,如实告知,充分告知,通俗告知 有效告知,明确告知,及时告知,书面告知,93,山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见,鲁卫医发,2008 3,号（,2008.7.28),保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率,100%,，患方对沟通满意率,90%,；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到,100%,。,94,患者,住院期间,，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。,95,手术同意书,是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,外请专家：手术指导者 手术者,96,麻醉同意书,指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,97,输血治疗知情同意书,指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。,输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期,。,血液制品：,特指各种人血浆蛋白制品。,同一次住院期间多次需输血,(,血液制品,),98,按照,临床输血技术规范,操作,检验项目：,临床大量输血申报单,输血记录单,患者输血不良反应回报单,病程记录,99,特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,同一次住院期间多次检查、治疗,100,特殊检查（治疗）范围,医疗机构管理条例实施细则,第,88,条,：,1,、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。,2,、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不,良后果和危险的检查和治疗。,3,、临床实验性检查和治疗。,4,、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,101,病危（重）通知书,指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。,一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。,102,使用自费药品,/,耗材,/,诊疗项目,/,服务设施告知同意书,拒绝或放弃医学治疗告知书,自动出院或转院告知书,劝阻住院患者外出告知书,尸体解剖告知书,103,存在问题：,认识错位,:,患方：不能正确理解；推卸责任,医方,:,签后无责任,；重告知轻选择,沟通无效：患方不理解、告知不及时,.,无效知情同意书：无委托、签名不是代理人；,签名顺序不符合法律要求,谈话告知医师与同意书上签名医师应是同一人。,漏签或多签,(,委托,),.,104,产科住院病历,经阴道分娩,：,入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。,引产,：按,一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院,记录等。