急性心肌梗死心电图进展.ppt

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,Company Logo,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,2011-2-19,*,概 述,急性心肌梗死（,AMI,）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达,10-14%,，因此及时正确的处理至关重要,近年来，随着对,AMI,病理生理的进一步了解，把,AMI,分型为非,ST,段抬高型心梗（,NSTEMI,）和,ST,段抬高型心梗（,STEMI,）。两类在病理上不同，因此治疗也不同,AMI,发病状况,美国患,AMI 90,万,/,年，其中,22.5,万人死亡。至少,50,死于症状发作后,1h,内和到达急诊科之前。,2000,年,1,月,1,日,2001,年,12,月,31,日期间，上海市,住院期间死亡率为,15.2,定 义,AMI,是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致,原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞,ST,段抬高的,AMI,形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非,ST,段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致,心肌梗死新定义,急性心肌梗死的分型,临床分五型：,1,型：原发性冠脉事件引起,2,型：需氧增多或供氧减少,3,型：突发性,MI,4,型：,PCI,相关性,MI,5,型：,CAGB,相关性,MI,2011,-2-19,急性心肌梗死的诊断模式,从,3,：,2,模式转变,1+1,模式,急性心肌梗死的诊断模式,缺血性胸痛病史；,心电图的动态变化（有,ST,段动态变化和,Q,波）；,血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）,。,传统的诊断标准,3,：,2,模式,以上,3,个条件中符合,2,个条件时，则可诊断心肌梗死。,第二个“,1”,是指下列,4,项中的,1,项：心肌缺血症状,;,新出现病理性,Q,波,;ST,段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合“,1+1”,模式时,AMI,诊断成立,。,急性心肌梗死诊断新模式,1+1,模式,第一个“,1”,指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、,CK-MB,增高或增高后降低的动态变化为必须条件。,急性心肌梗死诊断新模式,新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，微梗死的诊断成为现实。,心肌梗死新定义：即心肌缺血引起的任何面积大小的心肌细胞的坏死均定义为心肌梗死,心脏标志物的评价,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤,急性或慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜疾病,肥厚型心肌病,快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞,心尖球形综合征,横纹肌溶解伴心肌损伤,cTn,升高的非缺血性心脏病原因,心脏标志物的评价,肺栓塞、严重肺动脉高压,肾功能衰竭,急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血,浸润性疾病,如,淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病,炎症性疾病,如,心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎,药物毒性或毒素,危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者,烧伤患者,尤其是烧伤,30,体表面积者,cTn,升高的非缺血性心脏病原因,诊断与危险性评估,目 标,*,急诊科对疑诊的患者应争取在,10 min,内完成临床检查,描记,18,导联心电图,(,常规,12,导联加,V7,V9,、,V3R,V5R),并进行分析,;,*,对有适应证的患者在就诊后,30min,内开始溶栓治疗或,90min,内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),。,缺血性胸痛病人,评价初始的,12,导联,ECG,ST,抬高或新发,LBBB,ST,下移、,T,波倒置,正常或非特异,ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：,血清标志物,三维超声,ASA160325mg,，血清标志物,10min,目标：,30min,内开始溶栓；,60min,到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血,/,梗死证据,有,无,出院,观察,8,12,小时,诊断要点,根据病史、心电图的表现可以诊断,AMI,，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理,如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（,TNT,和,TNI,）和心肌酶学的变化,肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无,ST,段改变，可诊为非,ST,段抬高型心梗,鉴别非,ST,段抬高型心梗（,NSTEMI,）和,ST,段抬高型心梗（,STEMI,）在临床上非常重要，,ST,段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症）或紧急血运重建术；非,ST,段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗,心电图检查,急性冠脉综合征,无,ST,段抬高,有,ST,段抬高,不稳定型心绞痛,非,Q,波梗死,Q,波梗死,无,ST,段抬高的心梗,实验室检查,实验室检查应该作为,STEMI,病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施,肌钙蛋白,是最佳生物学标志物,对于,12,导,ECG,有,ST,段抬高并且有,STEMI,症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果,心脏标志物的评价,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤,急性或慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜疾病,肥厚型心肌病,快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞,心尖球形综合征,横纹肌溶解伴心肌损伤,cTn,升高的非缺血性心脏病原因,心脏标志物的评价,肺栓塞、严重肺动脉高压,肾功能衰竭,急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血,浸润性疾病,如,淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病,炎症性疾病,如,心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎,药物毒性或毒素,危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者,烧伤患者,尤其是烧伤,30,体表面积者,cTn,升高的非缺血性心脏病原因,心梗急性期心电图再分期,2011,-2-19,超急性期,确定期,进展期,确定期,超极期,T,波改变,ST,段动态改变,Q,波稳定,心肌梗死心电图定位,心肌梗死心电图定位,2011,-2-19,前间壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高侧壁,I,、,avL,广泛前壁,V1-V5,、,I,、,avL,下壁,II,、,III,、,avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,冠状动脉解剖,2011,-2-19,冠状动脉供血,左室：,前间壁、前壁：,LAD,前侧壁：,LAD(,对角支）和,LCX,（钝缘支）,下壁：,RCA,或,LCX,后壁：,RCA,或,LCX,室间隔：前上,23,，,LAD;,后下,13,，,RCA,或,LCX,右室：,主要来自,RCA,2011,-2-19,左主干病变,ST,V1,4,抬高伴,ST,aVR,抬高，且,ST,aVR,抬高大于,STV1,抬高（,ST,aVR,ST,V1,0,）则为左主干（常伴,、,、,V5,6,导联,ST,压低）,2011,-2-19,前壁心肌梗死,前壁,/,前间壁,/,前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（,LAD,）,Company Logo,Company Logo,Company Logo,下壁心梗分析,ST,aVL,压低为,RCA,梗死；,ST,aVL,不压低或抬高则为,LCX,ST,ST,高为,RCA,梗死，若同时,ST,V1,抬高,ST,V2,正常，则为,RCA,近端梗死；,ST,180/110mmHg,）,既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。,目前在使用治疗剂量的抗凝药（,INR2,3,）；已知的出血倾向。,近期创伤（,2,4,周），包括头外伤，或创伤性,CPR,或较长时间（,10min,）的,CPR,或外科大手术（,3,周）。,不能压迫的血管穿刺（,=3 mm,或深,T,波倒置,心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状,伴有危及生命的心律失常（室颤、室速）,介入治疗,2,）早期（,72,小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，,CABG,或,PCI,。这类高危患者包括：,肌钙蛋白水平升高,ST,段或,T,波动态改变（症状性或静息性）,糖尿病,肾功能异常,左心室功能降低（,EF0.40,，,属低危,，,无需进一步检查和预防性治疗。,-LVEF0.40,、非持续性室速、有症状心衰、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是,MI,后,发生心脏性猝死的危险因素。,新,技术和指标,：,T,波交替、心率变异性、,QT,离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图,-,评价,价值尚不明确。,2025/9/29 周一,59,二级预防与康复治疗,2025/9/29 周一,60,2025/9/29 周一,61,非,药物干预,戒烟；,运动,:,-,病情稳定者，建议每日进行,30-60 min,中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少坚持,5 d;,-,还建议每周进行,1-2,次阻力训练,-,体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛等不适症状。,控制体重：体重,指数控制,24 kg/m,2,。,2025/9/29 周一,62,药物,干预,抗血小板治疗：,-,若无禁忌证，所有,MI,者出院后均应长期服用阿司匹林（,75-150 mg/d,）治疗。,-,存在禁忌证而不能应用阿司匹林者，可氯吡格雷（,75 mg/d,）替代。,调节血脂：他汀类药物。,2025/9/29 周一,63,抑制心室重构：,-,ACEI,和,ARB,药物,：,1,）,若无禁忌证，所有伴有心衰（,LVEF0.45,）、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的,MI,者均应长期服用,ACEI,；,2,）,低危,MI,患者（即,LVEF,正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者）亦可考虑,ACEI,治疗,；,3,）,具有适应证但不能耐受,ACEl,治疗者，可应用,ARB,药物,；,4,）,伴有左心室收缩功能不全的,MI,患者，可考虑联合应用,ACEI,与,ARB,类,。,-B,受体阻滞剂,：若无禁忌证，所有,MI,患者均应长期服用,B,受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。,-,醛固酮拮抗剂：,无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者，经过有效剂量的,ACEI,与,B,受体阻滞剂治疗后其,LVEF0.40,者，可考虑应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）的发生。,药物,干预,2025/9/29 周一,64,控制危险因素,“三高”,高血压：,-,血压控制于,140/90 mmHg,，合并慢性肾病者,130/80 mmHg,；,-,需避免舒张压水平,60-70 mmHg,。,高血糖：,-,所有,MI,患者均应询问其有无糖尿病史，并常规检测空腹血糖。,-,无糖尿病史但空腹血糖异常者（,5.6 mmol/L,），应行,OGTT,。,-,血糖控制目标：一般患者，,HbA1c7%,；严重者：,7%-8%,；,高血脂：,-LDL-C2.60 mmoL/L,，可考虑达到更低目标值,LDL-C 2.08mmol/L,；,2025/9/29 周一,65,康复治疗,坚持规律适度体力锻炼，增加心血管储备功能；,荟萃分析显示，冠心病患者接受康复治疗可使总病死率降低,20,-30,，使心脏性病死率降低约,30,。,Thank You!,