子宫颈上皮内瘤变子宫颈癌的进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,子宫颈癌是威胁妇女健康最为严重的疾病之一，,宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第二位，,全球子宫颈癌发病人数逐年增加，,2001年46万，2006年56万。,2005年25万人死于宫颈癌，约80%在发展中国家。,随着患病人数的增加，以及患病妇女年轻化的趋势，已引起全世界的关注。,1,宫颈癌在30岁以下妇女中非常少见，多数发生在40岁以上妇女，且在50至60岁的人群中死亡人数最高。,我国每年死于子宫颈癌人数约达5万。,WHO指出如果不尽快采取措施，在未来10年子宫颈癌的死亡人数将上升约25%。,中国子宫颈癌的发病现状向我们提出了严峻的挑战。,2,子宫颈癌的流行病学概况,我国有近,10,万新发病例，约占世界总数的,1/5,我国宫颈癌的发病年龄,35,岁，,高峰年龄,4549,岁,每年约有,2-3,万妇女死于宫颈癌。,中西部,部分地区,农村,发病率与死亡率居高不下,甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率,36/10,万，高于世界平均水平（,8,10,万）。,杨玲，皇甫小梅，张思维等。中国医学科学院学报，,2003,：,25,（,4,）,386,90,3,在发达国家和发展中国家年龄标准化的宫颈癌发病率,（,2005,）,1544 4569 70+,年龄组,80.0,70.0,60.0,50.0,40.0,30.0,20.0,0.0,0.0,:,WHO.,Preventing chronic diseases:a vital investment,Geneva,2005.,不发达国家,发达国家,4,发达国家和发展中国家各年龄段的死亡率（,2005,）,1544 4569 70+,年龄组,70.0,60.0,50.0,40.0,30.0,20.0,0.0,0.0,WHO.,Preventing chronic diseases:a vital investment,Geneva,2005,不发达国家,发达国家,5,在发达国家，由于开展对子宫颈癌的筛查，死亡率已下降50%,在发展中国家，估计95%的妇女未进行过宫颈癌的筛查。,新发宫颈癌80%在发展中国家，大多数发现时已是晚期。,缺乏癌前病变和早期癌的筛查程序，,筛查质量水平较低,妇女及其家人缺乏意识、观念、误解,6,8.0,8.0-14.9,15.0-29 9,30 0-44.9,45.0,图例,7,Geographic distribution,of high mortality of cervical cancer,8,宫颈癌的病因的研究,危险因素,行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；（,1800世纪:与性行为相关）,生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。,1992年WHO提出HPV感染是宫颈癌的主要病因。,遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,9,HPV与子宫颈癌,低危型：6、11、30、40、42、43、44、等,常在良性、或CIN,级中检测到。,中危型：33、35、39、51、52、55、61等,在中重度不典型中检测到，癌灶中很少。,高危型：16、18、31、45、56、58等,常在重度不典型和癌中检测到。,近年来在卵巢癌（16：21%-46%，18：35.7%）、,子宫内膜癌（16、18：6.2%-13%）也检测出HPV,10,HPV与子宫颈癌,在检出的所有类型中：,HPV16占50，HPV18占14，,HPV45占8，HPV31占5，,其他类型占HPV占23。,HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关：,HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%，HPV18：宫颈腺癌中占56，,宫颈腺鳞细胞癌中占39。,11,HPV与子宫颈癌,HPV可检出期比较短（23年），估计HPV的发病率近似于患病率。,大部分妇女HPV感染期比较短，一般在810个月左右便可消失，,仍有大约1015的35岁以上的妇女有持续感染的情况。,这些持续感染HPv的妇女有更高的风险患宫颈癌。,一些妇女还可反复感染HPV，也可同时感染几种型别。,研究发现，随着年龄增长宫颈HPV的感染率明显下降，可能与免疫功能增强后限制或清除HPv B染有关。,12,13,宫颈癌的病理发展过程,HPV,感染,持,续,HPV,感染,细胞,分化,高度病,变,CIN,癌症,免疫因子,其它致癌因子,辅助效应,30 y 10y 10 y,14,子宫颈癌的防治,对子宫颈癌的有效干预,应用疫苗：对青少年女性及早使用疫苗，预防HPV感染。,妇女筛查：对无症状的、有患子宫颈癌风险的高危妇女进行筛查。,检查治疗：对发现的异常结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或早期。,15,子宫颈上皮内瘤变（,CIN,）,病理特点：,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。,*异型细胞由基底膜以上向表面延伸；,*细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多,*细胞极向紊乱至消失,。,16,育龄期经产妇女宫颈移行带,两种类型的宫颈上皮和鳞柱交界（,SCJ,）,Sellors JW,Sankaranarayanan R.Colposcopy and treatment,of cervical intraepithelial neoplasia:,a beginners manual.Lyon,France,IARCPress,2002.,17,正常宫颈上皮,鳞柱交界部,鳞状上皮,18,两种类型的宫颈上皮和鳞柱交界（,SCJ,）,19,CIN的病理特点,CIN,CIN,CIN,CIS,20,宫颈癌的筛查,肉眼观察法,细胞学检查：,TBS,分期,超薄液基涂片,(TCT,、,LCT),HPV,检测,（,HPV-hc2,）,阴道镜检查,颈管刮宫,锥切,LEEP,组织病理学检查确诊,21,子宫颈癌三阶梯检测,细胞学,+HPV-DNA,检测,阴道镜检查取活组织,病理学检查,22,细胞学检查,巴氏涂片,1943,年由,Papanicolaou,提出,*巴氏筛查使宫颈浸润癌的发病率降低,70,90,*巴氏涂片的局限性：假阴性率约,15,40%,受多因素影响（取材、涂片、染色、阅片等）,23,宫颈病变筛查细胞学检查-TBS分期,（The Bethesda System，TBS,2001）,1988,年出台，,1991年修改，2001年4月、,9月,重新评估、修改、完善,鳞状细胞：,不典型鳞状细胞癌（,ASC,）：,不典型鳞状细胞（,ASC-US,）,不除外上皮内高度病变的不典型细胞,（,ASC-H,）,鳞状上皮内病变,低度鳞状上皮内病变（,LSIL,）,高度鳞状上皮内病变（,HSIL,）,鳞状细胞癌（,SCC,）,24,在初筛中首选细胞学检查？HPV检查？阴道镜检查？,多采用细胞学初筛，对异常者再进一步筛查。,受制片及阅片水平及主观因素影响质控；,阴道镜检查不能全部准确筛检，且有创；,组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准，,因受到观察者的主观因素与技术水平的差异，,存在细胞学与病理学诊断不一致。,HR-HPV（HC2）：采用标准化试剂盒，人为主观因素影响小，阴性预测值可98。,辩别ASCUS、首次筛查35岁者,宫颈病变治疗后随访均有意义。,25,26,阴道镜检查,需要确定是否为满意的阴道镜，,满意的阴道镜：可观察到全部转化区,不满意的阴道镜：,颈管内病变漏诊，,超出视野病变漏诊，,应行宫颈管诊刮。,不能全部准确筛检，,取活检有创操作；,需专门经培训人员,27,子宫颈癌除进行的辅助检查,常规检查（诊断）其它检查（术前）,细胞学涂片检查 宫腔镜,HPV检测 必要时膀胱镜、,阴道镜多点活检 静脉肾盂造影,颈管诊刮 CT、MRI、PET,锥切 淋巴造影,病理学检查确诊 腹腔镜？,X-胸片、骨骼检查,28,子宫颈癌的病理特点,（大体）,子宫颈粗大，宫颈原形消失,糜烂型,外生型：子宫颈增大、菜花样增生。,内生型：浸润结节性宫颈膨大,呈溃疡空洞状,29,子宫颈鳞癌,cervical squamous Ca.,30,子宫颈鳞癌,31,子宫颈鳞癌,squamous cell carcinoma,32,子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）,鳞癌 squamous Ca.（9095%）,腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2）,腺癌 adenocarcinoma（5%8%）,透明细胞癌 clear cell Ca.（l）,腺角化癌 adenocathoma（08）,33,宫颈癌转移特点,直接蔓延、淋巴转移、血行转移,沿阴道穹隆 阴道,盆腔各组淋巴结 髂总淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠，,较少受到深层浸润,34,宫颈癌转移特点,直接蔓延,：,向下侵犯阴道，,向上可累及子宫下段及宫体，,向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，,向前后可侵犯膀胱和直肠。,35,宫颈癌转移特点,淋巴转移,是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。,初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。,次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。,晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。,36,宫颈癌转移特点,血行转移 较少见，多发生在晚期。,主要转移部位有肺、肝、骨等处。,37,子宫颈癌临床表现,早期可无症状。,阴道出血,：以后可有阴道出血，性交出血。,阴道排液,：,分泌物增多，血性分泌物。,晚期出现流水样白带，恶臭。,疼痛,：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔,神经、腰骶神经等，可出现严重持续的,腰骶部或下肢疼痛。,水肿,：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流,受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输,尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部,胀痛不适。,大便困难、疼痛，全身恶液质。,38,子宫颈癌临床表现,邻近器官转移,：,膀胱,：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。,直肠,：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。,远处器官转移,：,晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。,最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。,39,子宫颈癌临床分期（,FIGO 1995,）,0 期,原位癌或上皮癌,期 癌严格,限于子宫颈,向宫体扩展在分期中不予考虑,a 期,镜下,浸润癌诊断。,a,1,期 极少间质浸润，,可测量癌间质浸润深度 3mm，宽度3mm，5 mm,宽度a 期的临床前癌。,b,1,期 临床癌变范围 4cm,40,子宫颈癌临床分期（,FIGO 1995,）,期,癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，,宫旁浸润末达盆壁。,期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，,宫旁浸润已达盆壁。,有肾盂积水或无肾功能者均列入期，,但非癌所致的肾盂，,积水或肾无功能者除外。,期 癌播散超出真骨盆，,或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。,41,关于子宫颈癌的诊断,目前仅有子宫颈癌以临床为基础进行分期,妇科检查强调：,有经验医师两人以上,注意观察阴道、宫颈,行三合诊，注意宫旁、主骶韧带,一旦确定分期，在治疗中不再更改,42,子宫颈癌妇科检查,早期,：,可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血,。,晚期,：,子宫颈粗大，宫颈原形消失，,结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。,宫颈腺癌,：,可呈桶状宫颈。,癌侵犯阴道穹隆,：,呈糜烂、色红，触血，,晚期时与宫颈连在一起呈菜花状,。,侵犯宫旁,：,主韧带短缩、质硬，无弹性,。,43,妇科检查,临床诊断要点,同时两人以上检查,三合诊检查,期宫旁转移？炎症？,44,子宫颈癌诊断,妇科检查,宫颈活检：阴道镜下多点活检,颈管诊断刮宫,锥切,病理检查确诊,45,子宫颈癌妇科检查,早期,：,可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血,。,晚期：,子宫颈粗大，宫颈原形消失，,结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。,宫颈腺癌：,可呈桶状宫颈。,癌侵犯阴道穹隆：,呈糜烂、色红，触血，,晚期时与宫颈连在一起呈菜花状,。,侵犯宫旁：,主韧带短缩、质硬，无弹性,。,46,鉴别诊断,子宫颈炎：,慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。,粘膜下肌瘤：,肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部,子宫颈癌：,宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别。,子宫颈湿疣；,宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。,47,CIN和子宫颈癌的治疗,48,治疗：CIN治疗,CIN 级 按炎症治疗,，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗。,CIN 级按炎症治疗,，,采用物理治疗,：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术，,CIN 级 以手术为主,，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术。,治疗后每36月随访一次,。,49,CIN 1转归,未经治疗的CIN 1有,较高的自然消退率，较低的癌变率。,CIN 1患者(4504例)观察研究表明:,57%自然消退，,11%进展为CIN 2 和3，,0.3%发展为浸润癌,。,目前还无确切方法确认哪些CIN 1病变可以自然消退、持续不变或进展。,（ASSCP，2001),50,CIN 1处理,CIN 1（经病理确诊）：临床随访，或治疗,原因：大多数CIN 1病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中，,阴道镜检查结果满意，可以临床随访。,阴道镜检查不满意，可否临床随访有争议。,51,CIN 2、3的转归,CIN 2和3都更倾向于病变持续存在或进展。,CIN 2（未治疗）：,43%自然消退，35%持续存在，22%进展。,CIN 3（未治疗）：,32%自然消退，56%持续存在，14%进展。,52,CIN 2、3的处理,细胞学、阴道镜检查，除外浸润癌后，,可选择宫颈病变切除术(宫颈锥切)。,切除病变宫颈可得到所切除标本的病理诊断，减少微小浸润癌和隐匿性浸润癌的危险。,强调手术应去除整个移行带，,经诊断性宫颈锥切术后，约7%为隐匿性浸润癌。,53,CIN 2、3的处理,阴道镜检查结果不满意,此类患者经诊断性宫颈锥切术后，,约7%为隐匿性浸润癌。,推荐采用诊断性宫颈病变切除术。,54,CIN治疗后随访,CIN,患者治疗后有,4090/100,000,妇女发生浸润癌，,是正常人群的,45,倍，平均发生年限为,8,年；,锥切治疗后的,CIN,患者应进行长达,10,年的随访，,术后,4-6,月随访一次；,随访内容：,宫颈涂片、,HPV,检测、阴道镜、病理学检查,55,子宫颈癌的治疗,56,不同期别子宫颈癌的手术范围,0期,筋膜外全子宫切除术,年轻、保留生育功能：锥切,a1,扩大筋膜外全子宫切除术。,年轻、保留生育功能：宫颈广泛切除,a2,次广泛全子宫切除术、宫颈广泛切除。,b-a期,广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,b、病灶2cm、年轻、保留生育功能：,宫颈广泛切除,57,级，筋膜外全子宫切除术：,*完整切除包括宫颈鞘在内的子宫,*阴道切除0.501cm,级，扩大的子宫切除术：,*阴道和宫旁组织，包括主韧带、骶骨,*韧带各切除1cm，阴道切除12cm。,根据宫旁组织保留的范围，分为不同术式,58,级，次广泛子宫全切术,（subtotal radical hysterectomy,）,：,*必须打开输尿管隧道，,*游离输尿管时注意保留其营养血管。,*切除宫旁组织，包括主韧带、骶骨韧带和阴道,2cm。,级，广泛性子宫全切术,(radical hysterectomy),：,*必须打开膀胱侧窝和直肠侧窝，游离输尿管，,*在近盆壁处切除宫旁组织，,*切除主韧带、切除骶骨韧带及阴道3cm以上。,59,子宫颈癌的治疗：,手术,(radical hysterectomy),手术：a期a期（或 极少b期 早）,范围：,子宫、宫颈、骶、主韧带；,盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。,卵巢的去留:,年轻患者，卵巢无病变，,鳞状细胞癌者，可以保留卵巢,并移位；,老年患者切除卵巢。,术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需放疗、化疗。,60,子宫颈癌手术中的及几个焦点问题,肿瘤治疗的,规范化、个体化、人性化,保留卵巢问题：可以保留,保留子宫问题：年轻患者宫颈广泛切除,延长阴道，保持性生活质量,子宫颈癌的腹腔镜手术：早期,61,子宫颈广泛切除术,（,Radical trachelectomy,，,RT,）,在,20,世纪,80,年代后期由法国的,Dargent,教授最早开始,1994,年首次发表,62,早期宫颈癌患者保留生育功能-保留子宫:RT适应症,患者有生育要求；,无生育能力被损害的临床证据；,FIGO分期A2、B1；,宫颈病灶 2 cm:2/22,4cm）,术后放疗：阴道断端、宫旁有转移,单纯放射治疗：临床各期均可；,肥胖、老年、内科合并症,放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。,73,子宫颈癌预后,5 年生存率（5-year survival rate）,a 期98%100%,b 期85%90%,期 65%,期 35%,期 15%,术后定期随访（follow up）,74,妊娠期子宫颈病变妊娠期子宫颈癌,75,妊娠期宫颈病变诊断与处理,早孕期间如产前一年未作过健康检查者，,应作细胞学检查,细胞学,ASCUS,则与非孕期者相同，,按三阶梯方法进一步筛查,细胞学,ASCUS,，阴道镜检查,孕期中每,6-8,周复查阴道镜,产后,6-8,周再复查：,细胞学、,HPV,、阴道镜,/,病理学,76,妊娠合并子宫颈病变的处理妊娠合并CIN,原则：妊娠对CIN病变的进展及预后影响不大，,可延迟治疗，但需密切观察。,a.妊娠期每10周复查阴道镜，观察病变,b.若妊娠期病变无明显发展，则继续妊娠。,c.产后8周复查细胞学、阴道镜下活体检查,视复查结果决定治疗方案。,77,妊娠合并子宫颈癌,子宫颈癌合并妊娠,约占宫颈癌总数的 3左右，,妊娠期并发宫颈癌,约占孕妇的 0.035-0.26。,宫颈浸润癌患者合并妊娠的年龄高峰在 35-44岁。,78,妊娠合并子宫颈癌,原则：由于病情可迅速发展，根据妊娠周数和患者病情，尊重患者意愿，及时处理。,如患者有迫切要求，经本人和家属充分理解，,可延迟至产后处理，但妊娠期间需严密随访。,随访内容：妊娠期间隔68周，阴道镜观察,79,妊娠合并子宫颈癌,（1）妊娠合并鳞癌1a1期者：,a.妊娠早期：终止妊娠者，,要求保留生育功能者可行宫颈锥切，,或宫颈广泛切除。,无保留生育功能者可行次广泛子宫切除,80,妊娠合并子宫颈癌（,1a）,b.妊娠中期：,-延迟治疗：征得孕妇同意，定期复查阴道镜，,将治疗延至分娩后，治疗原则同非孕期；,-终止妊娠后，同妊娠早期处理原则。,c.妊娠晚期，,根据胎儿成熟情况，及时终止妊娠后，,治疗原则同非孕期。,81,妊娠合并子宫颈癌,（2）妊娠合并鳞癌Ib期及以上者：,建议及时终止妊娠后，,治疗原则同非孕期。,82,预防及保健,普及防癌知识，提倡晚婚少育，定期,防癌检查每12年一次，早期发现早期,治疗。,绝经期前后阴道不规则出血应及时就诊，以除外恶性肿瘤。,积极治疗宫颈糜烂，特别是中重度糜烂,。,83,宫颈癌疫苗,84,85,宫颈癌疫苗,德国默克公司（MSD）：,四价体（HPV16、18 /6、11）,临床试验将1.2万名16岁至26岁未受HPV感染的女青年分成两组，一组每间隔半年分别注射疫苗共三次，另一组注射三次安慰剂。成功率为97%。,86,宫颈癌疫苗,葛兰素史可公司（GSK）：,二价体（HPV16、18 ）,试验共涉及158名身体健康的年龄在10岁至14岁的女孩和458名年龄在15岁至25岁的女性，在6个月中，接种3次宫颈癌疫苗。,结果显示，,在预防持续性HPV16感染有效率为94.3%，,87,谢谢,88,