PDCA在给药错误不良事件中的案例析-医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口服药给药错误,P,（计划）,1,、分析现状，找出存在问题,根据科室近期发生的不良事件汇总分析，口服药给药错误存在的主要缺陷为：,（,1,）病人错误,（,2,）剂量错误,（,3,）频次错误,（,4,）时间错误,（,5,）途径错误,（,6,）药物漏执行,P,计划,2、分析缺陷的各种原因或影响因素,3、找出影响的主要因素,（1）,执行医嘱不准确，未能严格按医嘱给药。,（2）,查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“三查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药。,（3）,交接班时未将重要口服药作为交接重点。,（4）,护理人员缺乏对常用药物相关知识的了解和掌握，不能给患者做准确的用药指导。,（5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。,（6）科室对低年资护士关于口服给药的培训、督导不到位，科室给药流程还存在漏洞。,P,计划,4,、制定措施,1、严格执行查对及交接班制度,2、有效指导患者，及时评价用药指导效果,3、加强药物知识培训,4、提高与医生的沟通技巧和能力,5、重点抓某些关键环节。如关键核心制度、关键岗位、关键人员、关键时间、终末质量管理等。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施。,D,（实施）,5,、实施行动计划,（,1）责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。,（,2,）办公护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。,（,3,）责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,（,4,）鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。,一些特殊药物的使用及时与医师沟通。,（5）加强药物知识培训，对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。,（6）收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项。,C,（检查）,6、评估结果(分析数据）,实施分层负责，层层把关，将缓解质量与终末质量有机的结合起来。,（1）,护士长不定期抽查,药物宣教的执行落实情况患者来评价效果，并进行质控检查。,（2）护士长随机检查护士对,药物知识,掌握情况。,A,（处理）,7,、标准化和进一步推广,8、在下一个改进机会中再次使用PDCA循环,通过检查阶段得到大量信息反馈，护士长及质控护士对检查结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，对遗留问题“特殊检查的护理措施及记录”体现差进入下一次PDCA循环。,