新-生-儿-急-救(窒息与复苏).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿科简介,昆明市儿童医院新生儿科成立于1984年,我省成立最早的新生儿专科,我省规模最大的新生儿专科,西南第二大规模的新生儿专科,新生儿科简介,开放病床：80张,病床使用率100%,年收治住院新生儿4000例左右，其中1/3为危重新生儿及疑难病例,危重新生儿抢救成功率为98%,接受来自全省或周边省份的患病新生儿,开放新生儿急救绿色通道,新生儿窒息,是新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一,每年全世界五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息,新生儿窒息,发生率占活产数的,5,-10%,，有的高达,20%,以上，,重度窒息的病死率及伤残率在,30-40%,加强产科和儿科在分娩前和分娩时的密切合作，做好各级产科和儿科医务人员在新生儿复苏方面的培训。,新生儿窒息的定义,新生儿窒息,:,指出生时无呼吸或呼吸抑制者,本质是缺氧。,多数是胎儿缺氧致宫内窘迫或娩出过程中的呼吸循环障碍,凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿缺氧及生后表现窒息,出生前后肺泡的改变,窒息的高危因素,分娩前高危因素,：,母亲糖尿病；妊娠高血压；死产史 中、晚期妊娠出血；母亲感染；羊水过多或过少；,过期妊娠；多胎妊娠,胎儿大小与孕龄不符；,母亲用药或吸毒,分娩时高危因素,：,选择性或急诊剖宫产 先露异常,胎膜早破（大于24小时）早产,急产或产程延长（大于24小时）羊水胎粪污染,胎心变化类型不正常 脐带脱垂,使用全麻或痉挛性子宫收缩 胎盘早剥,母亲分娩前4小时内使用麻醉剂 前置胎盘,窒息的高危因素,预计新生儿窒息的可能性,了解孕妇分娩前,及,产程中的病史，并筛选高危因素。,大多数的新生儿窒息是能够预计到的，但并非所有高危的新生儿出生时都需要复苏,预测窒息,宫内窘迫,严重窒息,羊水污染,胎粪吸入,分娩前母亲使用镇静药,出生时呼吸抑制,分娩时出血（前置胎盘）,低血容量休克,母亲糖尿病,高血糖或低血糖,母亲发热,38,0,C,感染性休克,早产、双胎,窒息的判断,目前仍用Apgar评分,窒息分度,根据Apgar评分：出生后1分钟评分,轻度：47分,重度：03分,注意：如生后1分钟评810分，而数分钟后又降至7分及以下者也属于窒息,新生儿窒息表现,肌张力低,无效呼吸,心动过缓,低血压,呼吸加快,发绀,发绀,但肌张力,强,发绀,及肌张力弱,窒息时器官的改变,最初的反应,-,肺、肠、肾脏、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分配血流到心脏、大脑及肾上腺,后期结果：,-,心肌功能损伤，心输出量下降，脑损害及内环境紊乱，发生更多脏器受损,肺,：,吸入性肺炎、呼吸衰竭、肺出血或肺动脉 高压,脑,：,缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内压增高,心,：,心力衰竭，缺氧性心肌损伤，严重心律紊乱，心源性休克,肾,:,肾损害、肾功能衰竭,胃肠,:,应激性溃疡、胃肠出血、NEC,其他,:,凝血机制障碍、DIC、严重代谢电解质紊乱(难以纠正的低血糖及低钠惊厥),新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素,全球数据显示，技术熟练的医护人员接产时，他们敏锐的观察能够有效减少因窒息缺氧而导致的新生儿死亡。,复苏的目标,一个根本目标：,建立呼吸，包括开放呼吸道、人工呼吸,两个维持目标：,维持有效循环（心脏按摩、肾上腺素）,维持酸碱平衡（有效通气或碳酸氢钠）,三个遵循的原则,尽快复苏、保持体温、无菌操作,窒息复苏ABCDE方案,A 尽量吸净呼吸道黏液B 建立呼吸，增加通气C 维持正常循环，保证足够的心 输出量D 药物治疗E 评估,A是根本 B是关键,哪些新生儿需要复苏,大部分新生儿都是活力十足的,有10%新生儿需要辅助呼吸,仅有,1%需要窒息复苏 如：气管插管,胸外按压,及/或,给药,快速评估新生儿是否需要复苏,是足月妊娠分娩吗？,羊水清吗？,有自主呼吸和哭声吗？,肌张力好吗？,最初步骤的复苏（,类似于正常分娩后的常规护理,）,保持体温,摆正体位,必要时清理气道,擦干全身,给与刺激,重新摆正体位,清理呼吸道(,A:建立通气,）,如果对任何一个快速评估问题的回答为否的话，立刻进入初步窒息复苏抢救。首先清理气道，保持气道通畅。,清理气道时的体位,新生儿仰卧或侧卧,把颈部轻度仰伸,颈部仰伸到“鼻吸气”的位置，使咽后壁、喉和气管成直线，有利于保持气道的通畅,在无胎粪的情况下如何清洁气道？,先吸引口腔，后吸引鼻腔,注意：英文字母,“,M”排列在,“,N”的前头,Click on the image to play video,有胎粪污染,但新生儿有活力,判断新生儿是否有活力，应回答下面几个问题,呼吸有力吗,肌张力好吗,心率超过100/分钟吗,就应该,使用吸引球囊或大孔吸管清除口腔、鼻腔的分泌物和胎粪,有胎粪污染 而新生儿没有活力,气管插管清理呼吸道,给氧,监察心率,清除口腔及咽部的分泌物及胎粪,气管插管，从气管内吸引胎粪，一边退出导管，一边连续吸引,必要时重复操作,吸引胎粪,Click on the image to play video,擦干患儿,刺激其呼吸,重新摆正体位,Click on the image to play video,哪些刺激可能有害,重力拍背 瘀伤,挤压胸廓 骨折、气胸,压紧腹部 肝脾破裂,扩张肛门括约肌 括约肌撕裂,热或冷敷或水浴 高温低温烫伤,摇动 大脑损伤,触觉刺激,Click on the image to play video,完成初步复苏后,对无呼吸新生儿继续给与触觉刺激,是浪费时间（触觉刺激不超过2次）！,应该立即进行正压通气！,评估,呼吸，心率 及肤色,常压给养,正压通气,*,有自主呼吸，心率,100次/分 但紫绀,呼吸停止或,心率60/分钟,心率60/分钟,30,秒,*,有需要即进行气管内插管,胸外按压（C:建立循环）,胸外按压（也称心脏按压）：,人为地暂时促进血循环,必须与正压通气同步进行,应该使用 100%氧气进行通气,胸外按压:必须两个人协同进行,一人负责胸外按压,一人负责正压通气,胸外按压:拇指法,拇指按压胸骨下三分之一段,其余四指支撑背部,拇指法示范,Click on the image to play video,胸外按压:双指法,一只手的中指加食指或环指，以双指指尖按压胸骨,另一只手（或硬垫）支撑背部,胸外按压:双指法,Click on the image to play video,两种胸外按压方法比较,拇指法(首选),抢救人员较少感到疲倦,能更好的控制按压的深度,双指法,适用于手小的人操作,经脐血管给药时，不阻碍脐部操作,胸外按压的技巧,按压深度约1.5cm,按压频率为120次/分,下压的时间要短于放松的时间,胸外按压与正压通气节律的协调,Click on the image to play video,胸外按压+正压通气 30 秒后:心率 60/分钟,复检：通气是否充足？,如果还没有气管插管，立即行气管插管,在脐静脉内放置导管，并注射肾上腺素,气管内插管的指征,需要从气管内吸出胎粪时,正压通气无效时,需要长时间进行正压通气时,在实施胸外按压，为确保气道通畅和肺部充分扩张时,在静脉给药已经完成，还需要气管内给药时,气管内插管:器械准备器械必须清洁，避免污染,产房里应配备至少一套完整的器械。,尺寸合适的气管导管,按体重及妊娠周数选择导管内径大小,导管内径（,mm,）体重,(克)妊娠周数,2.5 1,000 3,000 38,请注意：在等候婴儿出生时，不要置放导管在辐射台上，,因为暖化了的导管会软化，不好使。,在导管,13-15 cm,外剪一斜面,可选用导管管芯,导管在气管内的位置,体重,(kg),插入深度,(cm),(从上唇边缘起计),1*,7,2,8,3,9,4,10,选择管尖至唇的距离,*,婴儿体重小于,750 g 只需插入,6 cm,气管插管:要了解呼吸道解剖标志,舌头,声带,声门,食道,会厌谷,舌头,会厌软骨,气管内插管模拟操作,Click on the image to play video,位置的证实,双肺听诊:,气体进入两肺；,两肺呼吸音强度一致；,胃部无气体进入的声音,观察胸部腹部:,胸廓随通气上抬;,没有胃扩张,气管插管操作限时在 20 秒内，如果操作超过20秒要停止插管，并给予正压通气,利用 X 线胸片确诊导管位置,正确：管尖在气管中部 不正确：管尖进入右支气管,复苏用药,有效人工通气,30 秒，随后人工通气+胸外按压 30 秒，共 60 秒后，,患儿心率持续少于60次/分钟，应考虑给肾上腺素。,注意：未经有效的正压通气，不应使用肾上腺素,复苏用药：肾上腺素,肾上腺素浓度：,1:10,000,肾上腺素给药途径：经静脉注射或经气管导管,肾上腺素剂量：0.10.3ml/kg,（经气管则为 0.31.0ml/kg,-,此剂量不能静注,）,使用小针筒-1ml 注射器,给药速度：尽量快速,复苏用药：肾上腺素,作用：,增加心脏收缩的强度和频率，产生周围血管的收缩,可每35min重复使用，首次剂量经气管导管注入，重复用考虑经,脐静脉推入,复苏用药：扩容剂,使用肾上腺素后，心率仍 60次/min,排外正压通气、胸外按压、气管插管等因素所致，应考虑是否存在：,低血容量。此时应考虑使用扩容剂。,复苏用药：扩容剂,提议使用：,生理盐水,可以使用：,乳酸林格氏液,全血或血浆，5%白蛋白,复苏用药：扩容剂,给扩容剂最佳途径：脐静脉,首次剂量为 10mL/Kg，若症状无明转改善，可再次按10mL/Kg,推扩容剂速度：约在,5 10 分钟内给完,复苏用药,二线用药：碳酸氢钠,纳洛酮,多巴胺,复苏后评估及观察,主要指标：肤色、呼吸、心率,其他：体温、尿量、注意酸碱失衡、电解质紊乱、血糖,监测：窒息后脏器损害、感染、喂养,何时停止复苏,停止复苏的时间：在完整和充分的复苏努力下，心搏停止15分钟后，停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止10分钟后复苏的新生儿不太可能存活或存活后有严重残疾。,总之，新生儿窒息复苏是争分夺秒的，需要医护人员敏锐的观察，准确的判断和熟练的操作，希望这次讲座能给各位在新生儿窒息复苏的实际操中作带来帮助。,