医学碘对比剂肾病指南和我国专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,碘对比剂肾病指南和我国专家共识,内容,2,对比剂及碘对比剂,碘对比剂肾病,碘对比剂肾病指南（,ESUR),碘对比剂肾病中国专家共识,对比剂（,contrast media,造影剂）,3,定义,以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改,变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被,称为“对比剂”,种类,X,线对比剂,钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂,MRI,对比剂,钆对比剂,超声对比剂,碘对比剂（,Iodine-based CM,）,4,理化性质,电离度,渗透压,分类,药动学特点,碘对比剂（,Iodine-based CM),5,电离度,离子型,非离子型,碘对比剂（,Iodine-based CM),渗透压,高渗对比剂（,HOCM,）,1500,2000mOsm/kgH,2,O,I:,粒子数,=3:2,低渗对比剂（,LOCM,）,600,1000mOsm/kgH,2,O,I:,粒子数,=3:1,等渗对比剂（,IOCM,）,290,320mOsm/kgH,2,O,I:,粒子数,=6:1,6,分 类,通用名,含碘量（,mg/ml,）,渗量,(mOsm/kgH,2,O),高渗性,单聚体离子型,泛影酸钠,300,1515,低渗性,二聚体离子型,碘克酸钠,320,600,单聚体非离子型,碘帕醇,（碘必乐）,300,616,碘海醇,（欧乃派克）,300,（,350,）,640,（,844,）,碘佛醇,300,（,350,）,645,（,792,）,碘普罗胺,（优维显）,300,（,370,）,607,等渗性,二聚体非离子型,碘曲仑,300,320,碘克沙醇,（威视派克）,320,290,碘对比剂分类,7,通用名,分子量（,D,）,泛影酸钠,635,磺克酸钠,1290,碘帕醇,（碘必乐）,777,碘海醇,（欧乃派克）,821,碘佛醇,807,碘普罗胺,（优维显）,791,碘曲仑,1626,碘克沙醇,（威视派克）,1550,碘对比剂药动学特点,8,二室模型,间质,血管内,不进入细,胞内,分布,血浆蛋白结合率,73,岁的患者中，对比剂肾皮质滞留,比率和,CIN,发生都更高,;,在,22-26,小时进行,CT,扫描显示肾皮质平,均衰减时间与,BUN,和,Scr,水平密切相关,另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生,CIN,的可能,更高，但是肾皮质滞留并非与,CIN,的发生率相平行,CIN,的危险因素,(ESUR),15,患者相关的,药物相关的,16,CIN,的危险因素,(ESUR),患者相关的,慢性肾脏病*（,MDRD,公式,eGFR70,岁）,并用肾毒性药物（,NSAIDs,）,其他,血流动力学不稳定,(,主动脉内球囊反搏术,IABP),贫血,低血压,急性肾损伤易感者,多发性骨髓瘤（除外）,*,独立危险因素,CIN,的危险因素,(ESUR),17,药物相关的,药物品种,药物剂量,给药途径,用药次数,CIN,的危险因素,(ESUR),18,药物品种,有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比,剂,TRIAL,CONTRAST,PATIENTS,DISEASE,RESULT,AUTHOR,NEPHRIC,(intra-arterial),Iohexol vs iodixanol,129,CKD DM,CIN:26%vs 3%,Aspelin et al,RECOVER,(intra-arterial),Ioxaglate vs iodixanol,275,CKD,Less nephrotoxic in DN for,iodixanol,Jo et al,(intra-arterial),Iopromide vs iodixanol,208,CKD,CIN:16.7%vs 5.7%,Nie et al,VALOR,(intra-arterial),Ioversol vs iodixanol,299,No significant difference,Rudnick et al,CARE(intra-,arterial),Iopromide vs iodixanol,414,No significant difference,Solomon et al,CONTRAST,(intra-arterial),Iomeprol vs iodixanol,324,No significant difference,Wessely et al,(intra-arterial),Iopamidol vs iodixanol,418,CKD DM,No significant difference,Laskey et al,(enhanced CT)I,Iopromide vs iodixanol,117,Lower nephrotoxic for,iodixanol,Nguyen et al,ACTIVE,(enhanced CT),Iomeprol vs iodixanol,148,Lower nephrotoxic for,iomeprol,Thomsen et al,19,trials,routine,contrast,result,author,Meta-,analyses,25,intraveno,us,Non-ionic,Iodixanol is not associated,with CIN,Heinrich et,al,Meta-,analyses,Intra-,arterial,Iodixanol vs,other non-,ionic,Iohexol is associated with,CIN,No significant,difference,Reed et al,Meta-,analyses,16(up to,2003),Intra-,arterial,Iodixanol vs,other locm,Less nephrotoxic for,iodixanol,McCulloug,h et al,20,CIN,的危险因素（,ESUR),21,药物剂量,CIN,的发生率与,CM,剂量相关,建议,CM,剂量（以碘含量计）数量上与其,eGFR,相等或,(CM,容积,/CLcr)3.7,不存在安全剂量,对于高危患者低剂量也可引起,CIN,应用临床诊断所需的最小剂量,CIN,的危险因素,(ESUR),22,给药途径,动脉应用的风险高于静脉给药,剂量相关，如增强,CT,排除肾脏的胆固醇栓塞,eGFR 45-59,、,30-44,和,30ml/min/1.73m,2,行,CT,后,CIN,发生率分,别为,0%,、,2.9%,和,12.1%,CIN,的危险因素（,ESUR),23,用药次数,有危险因素的患者避免短期内多次应用,CM,两次用药间隔时间为,2,周（,AKI,后的恢复时间）,CIN,的危险因素（中国专家共识）,24,主要危险标志：基础肾脏滤过功能,eGFR60 mL/min/1.73 m,2,是发生,CIN,危险的充分必要条件,肾功能损害,eGFR60 mL/min,（相当于男性血清肌酐,1.0mgdL,或,88.4 umol/L,）的患者发生,CIN,的危险显著升,高,高龄,糖尿病,糖尿病是在肾功能损害的基础上导致,CIN,危险倍增,心力衰竭,围手术期血流动力学不稳定,肾毒性药物,贫血,肝硬化,累加危险,CIN,的预防,(ESUR),水化（容量扩张）（,ESURC,）,改善肾血流，通过肾小管内,CM,的稀释引起利尿，降低,RAS,的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的,内源性扩血管物质如,NO,、前列环素的下降降至最小,方案,生理盐水,1.0-1.5ml/kg/h ivd,用药前,6h,开始至结束后,6h,口服水化也有效，效果可能较静脉差,0.9%,的,NS,优于,0.45%NaCl,碳酸氢钠,3ml/kg/h ivd,用药前,1h,开始，用药结束后改为,1.0ml/kg/h,持续,6h,尿液碱化降低自由基的产生,重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流,大量的氯可引起肾血管收缩,25,CIN,的预防,(ESUR),26,药物,(ESURb A),没有药物可预防,CIN,不推荐使用药物,证据有限、冲突、阴性,非洛多泮、多巴胺、,CCB,、心房钠尿肽、,L-,精氨酸、前列腺,素,E1,、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂,有潜在益处，需要更多证据,NAC(N-acetylcysteine),、茶碱,/,氨茶碱、他汀类、抗坏血,酸、依洛前列素,CIN,的预防,(ESUR),血液透析（,ESUR A,）,可清除,CM,，但不能预防,CIN,不推荐预防性血液透析,血液滤过,(,ESURb,B),高危病人（,CKD5,期，,ICU,）应用,27,CIN,的预防,(ESUR),28,停用肾毒性药物（,ESURa C),联用肾毒性药物增加,CIN,的发生率,袢利尿剂、,NSAIDs,、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素,B,、顺铂,ACEI,（结论有冲突）,对有,CIN,风险患者停药时需权衡利弊,CIN,的预防（中国专家共识）,水化,口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间,合理方案：造影前,12,小时和术后,6-24,小时给予等渗晶体液（,1-,1.5ml/kg/h,），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则,至少术前,3,小时，术后,12,小时输液,血滤,需要在研究中进一步证明,药物,目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低,CIN,为了便于应用，依据药物对对比肾病效应，将降低,CIN,风险的药物,分为,3,类,阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用,茶碱,/,氨茶碱，他汀类，维生素,C,，前列腺素,E1,中间结果：在减少对比肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效,NAC,，非诺多泮,/,多巴胺，,CCB,，心房利钠肽，,L-,精氨酸,阴性结果：可能有害,呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂,29,内容,30,对比剂及碘对比剂,碘对比剂肾病,碘对比剂肾病指南（,ESUR),碘对比剂肾病中国专家共识,对比剂肾病：,最新,ESUR,对比剂,安全委员会指南,31,定义,危险因素,对比剂应用程序,转诊时间,检查前,检查时,检查后,服用二甲双胍的患者,对比剂肾病：,最新,ESUR,对比剂,安全委员会指南,32,定义,血管内注射碘对比剂后,3,天内，在排除其,它病因的前提下，肾功能发生损害，,Scr,水平升高,0.5mg/dl,（,44.2umol/l,）或,比基础值升高,25%,33,对比剂肾病：,最新,ESUR,对比剂安全委员会指南,危险因素,动脉应用前,eGFR 60ml/min/1.73m,2,静脉应用前,eGFR 45ml/min/1.73m,2,尤其是联合下列情况,糖尿病肾病,脱水,充血性心衰（,NYHA 3-4,级）和,LVEF,低,近期心梗（,24h,）,主动脉内球囊反搏（,IABP,）,围手术期低血压,红细胞压积（,Hct,）低,年龄大于,70,同时应用肾毒性药物,已知或怀疑急性肾衰竭,动脉内应用对比剂,高渗透对比剂,大剂量对比剂,几天内多次应用,对比剂,34,对比剂肾病：,最新,ESUR,对比剂安全委员会指南,转诊时间,择期检查,鉴别需要测定,肾功能的患者,已知,eGFR,60ml/min/1.73m,2,者,需要动脉内应用,CM,者,年龄大于,70,有下列病史者,o,肾脏病,o,肾脏手术,o,蛋白尿,o,糖尿病,o,高血压,o,痛风,o,近期应用肾,毒性药物,急诊检查,如果可能，鉴别,高危患者,如果推迟操作且不会对患者,造成伤害，则等待结果，测,定,eGFR,如果情况紧急得不到,eGFR,结,果，尽可能在临床情况允许,范围内按照协议进行操作,（,eGFR 60ml/min/1.73m,2,者行动脉造影和,eGFR,45ml/min/1.73m,2,者行静脉,造影）,对比剂肾病：,最新,ESUR,对比剂,安全委员会指南,35,检查前,择期检查（有危险因素的患者）,考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法,与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物,开始水化，采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前,述）,急诊检查（有危险因素的患者）,考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法,在应用,CM,前尽可能早地开始水化,对比剂肾病：,最新,ESUR,对比剂,安全委员会指南,36,检查时,有危险因素的患者,使用低渗或等渗,CM,使用最低剂量的,CM,没有危险因素的患者,使用最低剂量的,CM,检查后（有危险因素的患者）,持续水化,应用,CM,后,48-72h,测定,eGFR,注意：预防性用药仍未显示出可预防,CIN,的持续性,保护作用,对比剂肾病：,最新,ESUR,对比剂安全委员会指南,服用二甲双胍的患者,eGFR60ml/min/1.73m,2,继续服用二甲双胍,eGFR 30-59ml/min/1.73m,2,静脉应用,CM,eGFR 45ml/min/1.73m,2,，继续服用,eGFR 30-44ml/min/1.73m,2,，应用,CM,前,48h,停二甲双胍，应,用,CM,后,48h,如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍,动脉应用,CM,应用,CM,前,48h,停二甲双胍，应用,CM,后,48h,如果肾功能无恶化重,新开始服用二甲双胍,eGFR 30ml/min/1.73m,2,或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病,二甲双胍禁用，含碘对比剂避免应用,急诊病人,应用,CM,时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血,肌酐,/eGFR,未改变于造影后,48h,重新开始服用,37,二甲双胍,38,药动学特点,以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌,半衰期,1.7-4.5h,12h,内排泄,90%,致乳酸酸中毒的风险很低,文献报告发生率,4.3/100,000,和,9/100,000,比苯乙双胍的发生率低,10-20,倍,eGFR 60ml/min/1.73m,2,患者禁忌,造影前停用,二甲双胍的应用（,NICE,，,UK National,Institute for Clinical Excellence,2009,）,39,eGFR 45ml/min/1.73m,2,(Scr130umol/L),，可以应用二,甲双胍,eGFR 45ml/min/1.73m,2,，二甲双胍剂量需调整,eGFR 150umol/L),停用二甲双胍,内容,40,对比剂及碘对比剂,碘对比剂肾病,碘对比剂肾病指南（,ESUR),碘对比剂肾病中国专家共识,造影剂肾病的中国专家共识（草案）,2007,41,1,在有急性肾功能衰竭危险的患者中，,CIN,是造影剂应用后常见、,严重的并发症。,2,在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），,CIN,的危险,性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（,eGFR,）,60,mL/min/1.73m,2,进行识别。,3,在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调,查以识别,CIN,高危的患者。,4,急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血,清肌酐或,eGFR,的情况下进行。,造影剂肾病的中国专家共识（草案）,2007,42,5,同一患者如果有多种,CIN,的危险因素，或高危的临床情况，,在应用造影剂后，,CIN,的危险性极度升高,(50%),，患者较易发,生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（,15%,）。,6,在,CIN,高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影,剂导致,CIN,的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对,于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予,非离子型、等渗造影剂导致,CIN,的危险性最低。,7,在有,CIN,危险的患者中，大量造影剂,(100 mL),会导致较高,比率的,CIN,；而在极高危患者中，少量的碘造影剂,(30 mL),就,能导致,CIN,和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示,CIN,发生没有阈值效应。,8,动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的,CIN,危险。,造影剂肾病的中国专家共识（草案）,2007,43,9,手术前,312,小时以及手术后,624,小时以,1.0-1.5mL/kg/h,的速,度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有,CIN,危险,的患者患,CIN,的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防,CIN,的,资料有限。,10,目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低,CIN,的,危险。预防性血液透析作为降低,CIN,危险的有效措施未被认可。,44,应用碘对比剂患者的,处理程序,参 考文献,45,Weisbord SD,Palevsky PM.Iodinated contrast media and the role of,renal replacement therapy.Advanced in chronic kidney disease,2011,18(3):199-206,Contrast induced nephropathy:updated ESUR contrast media safety,committee guidelines.Eur radiol,2011(2):2527-2541,造影剂肾病的中国专家共识（草案）,2007,46,