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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏的起搏和传导系统,心脏的起搏和传导系统,心脏的传导系统,1,、窦房结：在显微镜下可见,4,种细胞，,P,细胞、过渡细胞、浦肯野细胞、普通心肌细胞。,P,细胞是窦房 结的起搏细胞，集中在结的中央，不同的,P,细胞其自律频率不同，因此窦性心律常不齐。病理情况下，窦房结内,P,细胞减少，结周纤维化，导致窦性激动形成或（和）传出障碍，就会形成病窦。,心脏的传导系统,2,、结间束：窦房结与房室结之间特殊传导束。共有三条，分别是前、中、后结间束。当结间束损伤或切断时，易引起交界性心律、房室分离及房内传导阻滞等。,心脏的传导系统,3,、房室结：为房室间传导的唯一通道。房室结的细胞种类与窦房结相同，以过渡细胞为主，激动通过房室结时传导减慢，发生,40-50ms,的生理延搁，以保证心房收缩后心室才收缩。这是保护心室免受过快激动的屏障。同时也是容易发生房室传导阻滞的部位。房室结的双向传导功能及多径路传导功能是产生房室结内折返心律失常的基础，阵发性室上性心动过速的,2/3,病例都是由此引起。,心脏的传导系统,4,、房室束及左、右束支：房室束又称希氏（,His,）束，在右纤维三角内长约,1mm,并变细，故当结缔组织变性硬化时，可压迫房室束造成房室传导阻滞。右束支为房室束的延续，细长状，细小易折，临床上其阻滞十分常见。左束支从房室束分出时，其纤维呈扇状、瀑布样，因此不易发生完全性阻滞。,心脏的传导系统,5,、旁路传导束：心房与心室之间除正常的传导束外，在某些人还存在变异的旁路传导束。已经发现的旁路传导束有房室旁路、房 束旁路、结室旁路和束室旁路。旁路传导束的存在，是产生预激综合征和房室折返心动过速的基础。,心脏传导系统的神经分布,窦房结、房室结和房室束均接受交感神经和副交感神经的支配。支配窦房结以右侧占优势，房室结以左侧为主。刺激右侧交感与副交感神经对窦房结功能影响较大；刺激左侧的交感与副交感神经主要影响房室结功能。,心脏传导系统的血供,窦房结：窦房结的供血来自窦房结动脉，,94.7%,来自一支，以起自右冠状动脉居多（占,60%,）。,房室交接区：房室交接区由三条互相吻合、侧支循环丰富的动脉供血，房室结动脉：大多发自右冠状动脉（占,91.3%,）；左后支：发自旋支；房间隔前动脉：发自右冠状动脉或旋支。,因此冠状动脉及其分支狭窄、损伤或梗塞可造成相应的传导系统的供血障碍，引起心律失常,心肌的生理特性之自律性,正常的窦房结的自律性最强，即其起搏频率最快，保持心率优势。其他具有起搏功能的细胞尚未产生动作电位时已被窦房结节律所控制，成为潜在起搏点（房室结细胞、心房细胞、希氏束,-,浦肯野纤维各心室肌细胞）。窦房结冲动频率,60,次,/,分为窦性心动过缓，迷走神经兴奋或窦房结及其周围组织病变可以减慢、阻滞甚至停止窦房结的冲动发放，出现窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等。,心肌的生理特性之自律性,当窦房结冲动频率低于这些低位潜在起搏点细胞的固有频率（房室结的固有频率,40-60,次,/,分，浦肯野纤维,40,次,/,分）时，低位起搏点暂时控制整个心脏，出现逸搏或逸搏心率。,当潜在起搏点的冲动发放频率超过它们的固有频率，甚至于干扰窦房结的正常节律时，成为异位搏动，如早搏、心动过速等。,心脏除、复极与心电图关系示意图,（一）常规心电图导联：,肢体导联：,6,个,双极肢体导联：,I,、,II,、,III,，,单极加压肢体导联：,aVR aVL aVF,。,胸前导联：,6,个,也是单极导联，,包括,V1V6,。,必要时如怀疑后侧壁心梗时加做,V7V9,导联与心脏活动的角度,V1V2,右心室,V5V6,左心室,心电图的测量,心电图纵坐标代表电压,1mm=1/10mv,即,0.1mv,。,心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用,25mm/s,每一横格,1mm=1/25s,，即,0.04s,；,心电轴的检测方法,目测法,:,根据肢体,I,、,III,导联,QRS,波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。,作图法,（略）,查表法,：,按,I,、,III,导联正负波幅值代数和的二个数值，从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。,目测法,心电图的心脏转位,正常,V3,大致在室间隔水平，,V3,的,R/S,大致相等，是左右心室过渡区的波形。,-,顺钟转：室间隔转到靠左侧即,V5,或,V6,的位置，,V5,或,V6,导联,R/S,大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于右室肥大。也与肺部疾病有关，因为肺部疾病常压迫心脏右侧面,心电图的心脏转位,-,逆钟转：室间隔转到靠右侧即,V1,或,V2,的位置，,V1,或,V2,导联,R/S,大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于左室肥大。一般是心室扩大造成兴奋传导障碍所致，而不是左心室心肌细胞增多所致,轻度左右偏无意义，存在的意义就是提示寻找其他左右心室肥大的征像，电轴向左侧偏转意味着传导障碍。,心电图的心脏转位,QRS,电轴在,0,0,-30,0,称,为,轻,中度左偏,，,-30,0,-90,0,时称为心电轴,显著,左偏，,.,QRS,电轴在,+90,0,+110,0,时地称之为,轻度,右偏，,显著,左偏为,+110,0,+180,0,瘦高体质可发生轻度右偏，矮胖型体质可发生轻度左偏，右室增大常使心电轴右偏，左心室增大心电轴左偏。左前分支阻滞出现心电轴重度左偏，左后分支阻滞出现心电轴重度右偏。,心电图波形、波段的命名及测量,心电图诊断顺序,P,波有无异常改变：,P,波分正常、异常增高、异常增宽,心电轴有无偏移,QRS,波群的时限有无异常，有无其他异常表现：分三种异常增宽、异常增高、或可见异常的,Q,波，尤其注意有无异常,Q,波,ST,段是抬高还是压低,T,波是否正常,心电图诊断顺序,房性看,P,波，室性看,QRS,波，如果,P,波正常,QRS,波不正常，那就是室性有问题，如果波不正常，,QRS,正常，那就是房性有问题，,遇到异常心电图：见到宽,QRS,波提示可能是室性异位激动；见到窄,QRS,波，提示可能是室上性的激动。,小于,60,次,/,分为缓慢心率失常，大于,100,次,/,分为快速心率失常,P,波,P,波,心房兴奋波，由于窦房结位于右心房后上部，冲动从右心房到左心房，,P,波前,1/2,是右房除极，后,1/2,上左房除极。,P,波宽,0.04-0.11S,，,P,波低小一般无意义，在,aVR,波倒置，在,、,、,aVF,和,V3,V6,导联直立（有的书为,V4-V6,），其余导联可以直立、低平、双向或倒置。,P,波,若,P,波在,aVR,导联直立，,、,、,aVF,导联倒置，称为逆行,P,波，表示激动起源于房室交界区。,一般来说胸前导联多数,P,波不明显，唯有,V1,的,P,波例外，因为,V1P,波的前半代表右心房，而后半则代表左心房，,P,波,P波宽大，呈双峰型，时间0.12s，且切迹双峰间距0.04s，二尖瓣型P波，双峰P波，表示左心房肥大或心房内传导阻滞。二尖瓣狭窄,P波高尖，但不宽大，电压在肢导联0.25mV，胸导联0.20mV，但时间2格半，但时间3格），V1双向变大变高，既有右房肥大的特点，又有左房肥大的特点，为双房肥大。,P波消失、隐没常见于高血钾、P波被QRS波群掩盖、心房颤动、度窦房阻滞或持久的窦性停止及甲状腺机能减退。而在预激综合征患者中,，,P波也可出现短暂的显示不清。,各种,P,波形态及表示,正常窦性P波,房早,房早二联律,房早二联律与三联律,连续房早,交界性早搏,逆行P波,P,波,房室分离的,P,波,窦性停搏,窦房传导阻滞,交界性逸搏心律,巨大型,P,波,间歇性,P,波改变,正负双向,P,波,房颤,缓慢型心房颤动,指房颤时心室率小于,100,次,/,分,(bpm);,快速型心房颤动,指房颤时心室率大于,100bpm,其中心室率大于,180bpm,者有时被称为极快型心房颤动,后者常见于房颤合并预激综合征患者。,房颤,f,波频率在,450,600bpm,之间,RR,间期绝对不等,QRS,波形态可能有所差异房颤时,QRS,波的形态、振幅可能有一定程度的变化,这主要有两个原因,:,1,、,f,波与,QRS,波叠加导致,QRS,波振幅改变,;,2,、心室充盈程度不同导致。,房颤,右心房增大的心电图特点,aVF P波直立，高尖，电压0.25mV.,V1V2导联,P0.15mV,呈高尖P波时即称为,“,肺型P波,”,，多因慢性肺心病和房间隔缺损所致。,右房增大主要见于肺动脉高压症、肺动脉狭窄或三尖瓣病变等，主要是由于右心房压力与容量负荷增大所致。,右心房肥大,左心房增大的心电图特点,P,波增宽，使其时间,0.11s,P,波顶端可有明显切迹，呈现双峰状，峰距,0.04s,，多在,、,、,aVF,和,V3V6,导联明显，即称为二尖瓣型,P,波，二尖瓣狭窄的血液动力学改变所到。二尖瓣型,P,波以风心 病二尖瓣狭窄最为常见。,左心房增大主要见于高血压病、二尖瓣或主动脉瓣病变、慢性心功能不全等。多由于左房压力或容量负荷增大，因左房肥厚扩大、充盈过度和房内传导阻滞所致。此类病例容易发生心房颤动等。,左房大,P-R,间 期,P-R,间期,P-R,：房室传导时间，一般为,0.12-0.2S,，平均,0.16,秒，逻辑上说应该叫,P-Q,间期，心脏激动从窦房结发出，经心房肌和房室结房室束、左右束支传导并进入心室所用的时间。,P-R,间期非常短就是说明，除极从十分接近房室结的部位开始，要么是心房与心室之间存在异常的、传导速度很快的房室旁道，,P-R,间期,房室传导阻滞,把心房比作老婆，把心室比作老公,一度就是老公经常晚回家，,二度,1,型就是老公偶尔晚上不回家，老婆比较紧张（,P-R,间期不等）,二度,2,型就是老公经常晚上不回家，老婆习惯了，无所谓了（,P-R,间期相等）,三度就老公老婆各玩各的,度房室传导阻滞,度,型房室传导阻滞,度,型房室传导阻滞,度,型房室传导阻滞,度,型房室传导阻滞,度,型与,度,型的比较,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,Q R S,波,QRS,波,QRS,波：心室开始激动到心室完全激动所经过的时间，心室激动顺序从室间隔开始至心尖部，然后到达左右心室外壁，最后才抵达心底部。,一般为,0.06-0.08S,，不超过,0.1S,，,QRS,波幅和（,Q+R,或,R+S,的数字绝对值）至少在一个肢导联不低于,0.5-0.6mv,、一个胸导联中不低于,0.8-1mv,，否则为低电压。,QRS,波,不正常的传导会使,QRS,波持续时间延长并形成宽大的,QRS,波群，,QRS,波群代表心室除极过程，而不是心室收缩过程，心室收缩过程相当于,ST,段。,正常,V1,导联呈,rS,型,QRS,波，且,r,波幅度不应超过,1.0mV,。,左心室增大心电图特点,左心室收缩期负荷增生及左心室舒张负荷增生两个型。,左心室增大大致有,2/3,的患者出现,QRS,心电轴左偏，主要是由肥大的心肌纤维、左前分支损伤，或心脏发生逆钟转位所致。,V5V6,的,R,波增高和,V1V2,导联的,S,波加深为主要的表现；,左心室增大患者心肌纤维体积增粗，致使从心室内膜到达心外膜的距离被拖长，故能造成,QRS,涌上时限相对延长。,左心室增大心电图特点,V5,的,R,波,2.5mV,和,V1,的,S,波,1.5mV,，,SV1+R,V5,4.0mV,（男）或,3.5mV,（女）,R1,.,5m,V,；RaVL1,.,2m,V,；RaVF2,.,0,mV,；R+S2,.,5,mV.QRS,波时限延长,0.100.11S,引起左心室增大的患者，以原发性高血压、高心病、主动脉瓣关闭不全或狭窄、单纯性二尖瓣关闭不全、冠心病和各类型的原发性心肌病最常见。,左心室增大心电图。,左心室增大,右心室增大心电图特点,V1,或,V3 R,波,1.0mV,RV1+SV5,1.2mV,V1,导联呈,qR,波形即可确诊。,QRS,心电轴右偏,+120,0,，又有高尖,P,波，也是诊断右心室增大的诊断。,右心室增大,右心室肥大,右心室增大心电图,室早,室早,室早二联律,连发室早,短阵室性心动过速,室性心动过速,反复单形室性心动过速,房室分离,房室分离,借用别的老师的学说，蚊子学说，,P,波不管落在,QRS,波的什么地方都能够对,QRS-T,或,ST,段产生影响，这种影响实际上是一种曲线重叠，也是一种网线对另一种曲线的干扰，就是,P,波曲线叠加在,QRS-T,或,ST,段,严格的来说，不受其他东西的干扰的,QRS,或,T,波或,ST,段，都是非常平滑的，并且两个激动来源一致的,QRS,或,ST,或,T,都完全一样的,如果,P,波落在,QRS,或,T,或,ST,段就会在相应的位置 有个小突起，就象完美的皮肤被叮了一个疱一样。,室性逸搏心律,逸搏与早搏的区别,如何分清早搏与逸搏，以及早搏与逸搏性质,第一步宽,QRS,考虑为室性，窄,QRS,为室上性，室率小于,60,次,/,分考虑缓慢型，大于,100,次,/,分考虑为快速型，介于两者之间考虑,2,者可能性都有。,第二步找到有规律的（哪怕只有,2-3,个）、清晰的,P,波，就当其为基本律点，以其作参照，便可分析出是早搏还是逸搏，或者是,QRS,波亦同。,第三步，仔细比较有无窦,P,，最终知道基本节律是否为窦性心律。,逸搏,10mm/mV 25mm/秒,逸搏与早搏的区别,室扑,室颤,心房,心室,室上性心动过速,预激综合征,典型的预激综合征是房室之间存在附加传导束，心房激动经附加传导束使一部分心室提前激动，其比经房室结下传的时相更早。预激综合征是房室之间加速传导的综合征。,典型预激综合征 房室旁路：心房与心室之间的直接联系,如合并房室拆返性心动过速则又称为,WPW,综合征,P-R,间期小于,0.12s,，,QRS,波大于,0.10s,，,波，,P-j,间期小于,0.27s,，继发,st-t,改变。,预激综合征,预激综合征,预激综合征,预激综合征,病理性,Q,波,QRS,波的形成是一个综合心电向量的结果，就是说沿心电轴的心肌细胞共同除极的结果，心肌坏死后，坏死的那部分心肌就不能产生电活动，而在心电图就表现为相反的细胞除极波加深，形成深的,Q,波，为病理性,Q,波,病理性,Q,波的定义,Q,波宽度,0.04s,；,Q,波振幅大于同导联,R,波的,1/4,；,不该出现,Q,波的导联上出现了,Q,波。不该出现,Q,波导联出现电静止区域有：,aVL,导联,Q,波幅度,1/2R,，下壁,Q,波幅度,60%R,；,Q,波时间,0.02s,，幅度,1/4R,；,V1,、,V2,导联出现,q,波；,V1,、,V2,导联出现,QS,。,正常,Q,波,正常,Q,波又称隔,Q,波，称位置性,Q,波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成,Q,波。这种,Q,波深度小于同导联,R,波的,1/4(III,、,aVR,除外,),，时限约为,0.02s,，一般情况下,1/4R,，时限为,0.06sII.III.AVF,的,ST,段压低，胸导联,V3-6,可见倒置,T,波,III,出现,Q,波,大家看看是否为病理性的呢,病理,Q,波,病理,Q,波,病理,Q,波,病理,Q,波,病理,Q,波,R,波演变不良,如果从,V,1,V,4,导联的,R,波渐增消失，又可称为,“,R,波演变不良,”,或,“,R,波逆向演变,”,。此种情况可见于心室增大、心肌病、心肌梗死，有时也可以是个别人的正常变异。,ST,段,S-T:,为心室除极完全后，一般抬高不超过,0.1mv(V,1,、,V,3,中可抬高,0.33mv),，向下压低不超过,0.05mv,，,S-T,呈弓背向上抬高超过正常标准，提示急性心肌梗死,;,多导联,S-T,呈弓背向下降低超过正常标准，提示急性心包炎，另外当,S-T,段明显延长时可为低钙血症，明显缩短时可为高钙血症。,ST,段,ST,段,T,波,T,波：心室复极过程，与心脏传导无关，与心肌代谢功能的关系密切，如温度、压力、供血及血清电解质含量等。,升降两支不对称，向上时升支又略较降支为长，向下时降支略比升支长。与,QRS,的主波方向一致，但在,V,1,导联可不一致，在,QRS,主波向上的导联中,T,波高度大于,R/10,，否则为,T,波低电压，,T,波在胸导联中高达的,R,波的,2/3,一般无临床意义，但要注意心梗的,T,波高耸。,T,波,V1,导联,T,波常倒置，,V3,导联偶可以倒置，但不超过,V1,导联,T,波的深度；如,V1,导联,T,波直立，而,V3,导联则不宜倒置；如果,V4,导联,T,波仍倒置，称为,“,幼稚型,”,T,波。无论在任何年龄组,V5,、,V6,导联的,T,波都是直立的。,T,波,T,波低于同导联,R,波的,1/4,，称为,T,波低平；,T,波电压等于或接近等电位线，称为,T,波平坦。,T,波出现低平或倒置可表示心肌损害、心肌缺血或低钾血症患者。,Q-T,间期,Q-T,：心室开始激动状态至完全恢复静止状态时间，与心室收缩时间大致相当。,Q-T,或,Q-Tc,延长时，主要见于心肌损害、心肌缺血、低钙血症、心脏增大，以及使用抗心律失常药如胺碘酮的影响等；,Q-T,或,Q-Tc,缩短时，可见于高钾血症、高钙血症，以及洋地黄类药物时的毒性作用。,Q-T,延长可见于一些电解质异常，但更有意义的是一些药物可致,Q-T,间期延长，,Q-T,延长（大于,0.45S,）可以导致室性心动过速,Q-T,间期,Q-T,间期,U,波,U,：为心动周期中最后一个小波，在,T,波后,0.02-0.04S,出现，其方向与,T,波一致，高度不超过,0.05mv,，多见于,、,导联及胸导联中，有时低平看不到。可能是乳头肌复极过程。如果,U,波出现在正常的,T,波后，就是正常的，如果,U,波出现在一个低平的,T,波后面，就有可能是病理性。,U,波倒置或者双相先正后负的波形，提示患者有高钾血症、冠心病、高心病伴左心衰竭及心肌梗死。,U,波增高可见于低钾血症或用奎尼丁、洋地黄和肾上腺素等,U波,束 支 传 导 阻 滞,束支阻滞,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞：左前分支束支传导阻滞,左后分支束支传导阻滞,右束支传导阻滞心电图表现,右束支细长由左前降支分支第一间隔支供血，单支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞较多见。,V1,或,V2,导联,QRS,波呈,rsR,型或,M,型波，此为最具特征性的改变,V5 V6,导联,S,波增宽而有切迹，其时限,0.04s,；,aVR,导联呈,QR,型，其,R,波宽而有切迹,不完全右束支传导阻滞与完全右束支传导阻滞的区别：,QRS,波的时限,0.12s,，,右束支传导阻滞,右束支传导阻滞,右束支阻滞,右束支传导阻滞,右束支传导阻滞,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支的供血，受损机会较少，病变比较广泛时才能使其全部受损。故一旦发生完全性左束支阻滞，则多提示有器质性心脏病。,完全左束支传导阻滞心电图特点,QRS,波群时限,0.12s,V1,、,V2,导联呈,rS,波或呈宽而深的,QS,波,、,aVL,、,V5,、,V6,导联,R,波增宽、顶峰有粗钝或有切迹；,、,V5,、,V6,导联,Q,波消失。如有,Q,波则为不完全性,QRS,波群时限,0.12s,，为不完全左束支传导阻滞。,左前分支传导阻滞心电图特点,电轴左偏在,-30,0,-90,0,，以等于或超过,-45,0,有较肯定的诊断价值,、,、,aVF,导联波呈,rS,型，,导联,S,波大于,导联,S,波，,、,aVL,导联呈,qR,型，,aVL,导联的,R,波大于,的,R,波,QRS,波群时限轻度延长，但,0.12s,左后分支传导阻滞心电图特点,左后分支粗，散开分布具有双重血供,电轴右偏在,+90,0,+180,0,、,aVL,导联,QRS,波呈,rS,型，,、,aVF,导联波呈,qR,型，且,导联,R,波大于,导联,R,波,QRS,时限,0.12s,应先排除其他原因引起心电轴右偏。,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,右束支加左后分支阻滞,右束支加左前分支阻滞,洋地黄效应,血钾与T波的关系,