急性呼吸窘迫综合征的研究现状和其进展课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,山东省千佛山医院,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),是一种由多种原因引起的综合征，临床表现以,急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症,和,急性肺水肿,为特征。,ARDS,的同义词很多，,如休克肺、呼吸机肺、创伤性湿肺、婴儿肺等。,作为一个连续的病理过程，,其早期阶段为,急性肺损伤,(ALI),，,重度,ALI,即,ARDS,。,ARDS,晚期多诱发或合并,多脏器功能障碍综合征,(MODS),。,3,ALI,和,ARDS,可以单独存在，也可以是,MODS,或,MOF,的组成部分。发生,ARDS,时患者必然经历过,ALI,，但并非所有的,ALI,都是或都要发展为,ARDS,。,ARDS,的发病率尚不明确。美国心肺血液研究所报道，,1972,年美国有,15,万人发生,ARDS,，,发病率为,75/10,万。,芬兰,Kuopio,大学医学院对,1993,1995,年收治的,ARDS,病例进行回顾性分析，,其,年发病率约为,4.9/10,万,。,近期一项前瞻性研究表明，,ARDS,年发病率介于,1.5/10,万,8.4/10,万之间。,ARDS,的病死率多年以来一直徘徊在,40%,90%,。,近些年，随着治疗手段的进步，病死率明显下降。,西雅图,Harborview,医学中心,的研究结果证实，,ARDS,的病死率从,1990,1993,年间的,60,下降到,1993,1996,年间的,30,。,引起,ARDS,的危险因素达,l00,余种，涉及临床各科，,总的可分为两大类,直接损伤,包括,误吸、弥漫性肺部感染、,淹溺、吸入有毒气体以及肺损伤等。,间接损伤,脓毒症综合征、,严重的非胸部损伤和,快速、大量输血,(,液,),等。,ARDS,Predisposing Factors,Direct Lung Injury,Pneumonia,Aspiration,Lung contusion,Near-drowning,Inhalation injury,Fat emboli,Indirect lung injury,Sepsis,Severe trauma,Acute pancreatitis,Blood transfusions,Cardiopulmonary bypass,以脓毒症综合征和胃内容物误吸最易并发,ARDS,。,其它常见因素包括,休克、严重损伤、大量输血,(,液,),、弥散性血管内凝血,(DIC),、肺炎、骨折和急性重症胰腺炎等。,高危因素的个数与,ARDS,的发病率有关，,单个因素,30%,，多个因素则高达,70%,以上。,讨论内容,ARDS,的发病机制,ARDS,的病理生理,ARDS,的诊断与治疗,ARDS,的发病机制非常复杂，,国内外专家对此进行了多年研究，从不同角度对,ARDS,的成因进行过深入的探讨，并因此产生过多种学说。,但至目前，,对,ARDS,的发病机制并不十分清楚。,ARDS,发病机制,目前较趋一致的看法是，,由创伤、休克、感染等因素所致的失控的,“免疫炎症反应”,可能是,ARDS,最重要的病理学基础,和,ARDS,形成的根本原因。,ARDS,发病机制,一是,炎性介质进入机体后，刺激更多的炎性介质瀑布样释放，而患者抵抗能力不足，,结果导致全身炎症反应综合征,(SIRS),。,二是,机体对,炎性介质的侵入反应过度，从而导致,代偿性抗炎反应综合征,(CARS),。,机体遭受,严重打击后,可能会出现两个极端,ARDS,发病机制,CARS,的产生，,实际上是免疫功能低下或代谢紊乱的结果。继续发展会导致,混合性抗炎反应综合征,(MARS),。,ARDS,发病机制,一般认为，,SIRS,进一步发展可以导致,ARDS,。,另外，,相当一部分,ARDS,实际是,CARS,和,MARS,共同作用,的结果。,ARDS,发病机制,激活,补体,巨噬细胞,多形核细胞,释放,炎症介质、细胞因子,SIRS,(MODS),CARS,MARS,严重创伤,重症中毒,严重感染,应激反应,ALI(ARDS),NORMAL ALVEOLUS,Type I cell,Endothelial,Cell,RBCs,Capillary,Alveolar,macrophage,Type II,cell,ACUTE PHASE OF ARDS,Type I cell,Endothelial,Cell,RBCs,Capillary,Alveolar,macrophage,Type II,cell,Neutrophils,讨论内容,ARDS,的发病机制,ARDS,的病理生理,ARDS,的诊断与治疗,急性期,(,渗出期,),发病后,1,5d,，主要表现为肺间质和肺泡水肿，大量炎细胞浸润。渗出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛细血管通透性增高,(,毛细血管渗漏综合征,),，,约,40%,的患者可有胸膜腔渗液。,ARDS,病理生理分为三期,ARDS,病理生理,Phase,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，,使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，,气体弥散距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张，,形成大面积低通气,/,灌流区，,肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，,难以用一般氧疗纠正,ARDS,病理生理,讨论内容,ARDS,的发病机制,ARDS,的病理生理,ARDS,的诊断与治疗,关于,ARDS,的诊断，,目前主要还是沿用美国胸科学会,(ATS),和欧洲危重病医学会,(ESICM),于,1992,年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准。,ARDS,的诊断,欧美,ALI,和,ARDS,诊断标准,(1992),ALI,急性起病,氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)300mmHg(,不管,PEEP,水平,),正位,X,线片显示双肺浸润影,PCWP18mmHg,，或无左心房压升高的临床证据,ARDS,诊断标准与,ALI,相同，,唯氧合指数,200mmHg(,不管,PEEP,水平,),Use of Pulmonary Arterial Catheters in ARDS,Swan-Ganz Catheter,Cardiogenic vs.Non-Cardiogenic Edema via CXR,Cardiogenic,Non-Cardiogenic,Bilateral infiltrates predominately in lung bases.Kerley Bs.Cardiomegaly.,Diffuse Bilateral patchy infiltrates homogenously distributed throughout the lungs.Positive tube sign.No Kerley Bs.,Cardiogenic vs.Non-Cardiogenic Edema via CT,Cardiogenic,Non-Cardiogenic,rad.usuhs.edu/medpix/medpix_image.html?mode=quiz&imid=16078&quiz=no&comebackto=mode=caption_list,No septal thickening.Diffuse alveolar infiltrates.Atelectasis of dependent lobes usually seen(not well shown here),Septal thickening.More severe in lung bases.,ARDS分期特征,分期,发病时间,病 理,临床所见,典型线表现,鉴别诊断,1,期,0.5-1,天,毛细血管充血、内皮细胞肿胀,微肺不张所致,ARF,的分流，由,PEEP,可缓解的低氧血症,低肺容量、肺部清晰,神经肌肉性通气不足，气道阻塞、肺栓塞,2,期,2-5,天,体液漏出，纤维蛋白沉积、血管阻塞,由肺突变所致分流，,PEEP,不能缓解的低氧血症,合并感染或出血时，局部透亮或阴影致密,心源性肺水肿，液体超负荷，强吸医院内感染，肺出血,3,期,5,天后,肺泡细胞增生，胶原沉积，微血管破坏,V/Q,比值失调，同,2,期低氧血症,同,2,期,同,2,期,ARDS,与心源性肺水肿鉴别要点,心源性肺水肿,急性呼吸窘迫综合征,基础疾病,引起左心衰竭的疾病,严重创伤、感染等原发疾病,病理基础,压力性肺水肿，很少形成透明膜,渗透性肺水肿、多见透明膜,呼吸功能影响,较轻,很重，极度呼吸困难，窘迫,发病,急剧，不能平卧,急剧，不能平卧,咳痰,粉红色泡沫样痰,早期可无痰、晚期可有血水样痰,体征,双肺大量湿罗着、哮鸣音,湿罗音少、不固定,X,线胸片,双肺蝶异样阴影,发病,24h,后双肺斑片状阴影，可融合呈磨玻璃样,“,白肺,”,和支气管充气相,血气改变,多为轻度低氧血症，吸氧明显改善,进行性低氧血症，高,Fio2,，亦难纠正,治疗反应,强心、利尿、血管扩张剂反应好,反应差,肺毛细血管楔压,升高,正常,预后,较好,差,ARDS,起病急骤、发展迅速、损害广泛、预后严重、病死率高，要求早期诊断、积极治疗才有可能降低死亡率。,至今,ARDS,尚无特异的治疗方法，,只是根据其病理生理改变和临床表现，,进行,针对性或支持性治疗。,ARDS,的治疗,积极治疗原发病,减轻肺和全身损伤,消除肺水肿,改善组织氧供,合理使用血液净化技术,ARDS,的治疗,(,一,),积极治疗原发病,积极处理各种感染、合理使用抗生素,尽早拔除各种血管置管、胃管和尿管,纠正休克,防治误吸,加强营养支持，尤其是肠内营养,ARDS,的治疗,抗感染治疗,彻底引流,应用敏感抗菌素,注意特殊病原菌感染，例如霉菌,提高自身抵抗力,及时寻找病原菌,近年来，随着,ARDS,发病机制研究的深入，国内外已试图针对其主要发病环节，进行药物干预，以期减轻肺和全身损伤，,概括起来有以下几类药物：,(,二,),减轻肺和全身损伤,ARDS,的治疗,抗炎作用，,减轻肺泡壁的炎症反应,减轻血管渗透性，,保护肺毛细血管内皮细胞,稳定细胞作用，,维持肺泡,II,型细胞分泌表面活性物质的功能,缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化,糖皮质激素,ARDS,的治疗,临床实践证明，,ARDS,应用皮质激素非常必要，,应该早期足量应用。,皮质激素中以甲泼尼龙效果最好且副作用较少。常用剂量：严重者,30mg/(kg.d),、较轻者,40,80mg,，,bid,或,q8h,，连续应用,3,4d,后减量，一般应用,10,15d,，,有肺纤维化者可以长期应用。,ARDS,的治疗,激素用法,甲基强的松龙,1g/d,，,分23次静注3,d,地塞米松 6080,mg/d,，,分3次静注3,d,地塞米松5,mg/,次，1/2,h,，,气管入,激素禁忌征,ARDS,伴脓毒症或严重呼吸道感染,应激性胃肠粘膜病变伴出血,糖尿病、高血糖,高钠血症,可以拮抗炎性介质引起的肺血管收缩，降低肺动脉压、减少血管外肺水含量、恢复生理性,V/Q,比例、改善心功能。,主要药物包括,，布洛芬、消炎痛等。,非皮质醇类抗炎药物,(NSAI),ARDS,的治疗,目前多主张,应用,PGE1,和山莨菪碱等，对其他血管扩张剂主张慎用。,血管扩张剂,ARDS,的治疗,东莨菪碱治疗,解除肺血管痉挛，改善微循环,降低肺动脉高压，减轻肺水肿,扩张支气管，改善肺通气,减少气道分泌物分泌,镇静,东莨菪碱给药方法,轻症：,0.150.3mg,，,1/6,8h,重症：,0.3mg/510 min,吸入,NO,治疗,选择性扩张肺血管，降低肺血管阻力,扩张健区血管，使血流由,V,A,/Q,低的区域流向健区，降低肺内分流,由于,ARDS,的主要病理改变为肺渗出，,因而许多学者认为，,减轻肺水肿首先要限制液体入量。,但过分限制液体量，会造成容量不足。应根据,CVP,、尿量、血压、脉搏和末梢循环等情况综合确定补液量。,(,三,),消除肺水肿,ARDS,的治疗,容量支持,入量出量，或,出量,500ml,维持,PAWP 10-12mmHg,输胶体维持有效循环，利晶体脱肺组织内水份,补液种类：全血、血浆和白蛋白,平衡盐液、林格氏液,和糖水,ARDS,患者的低氧血症用单纯吸氧的方式难以纠正，必须设法克服气体弥散障碍才能达到治疗目的。,机械通气,是目前克服气体弥散障碍从而达到治疗,ARDS,的,最为有效的技术。,(,四,),改善组织氧供,ARDS,的治疗,PaO,2,60mmHg,或,SaO,2,40,次,/min,或,50mmHg,或,pH,7.25,呼气末正压,(PEEP),治疗,ARDS,机理,使萎陷的肺泡充分开放，,增大了气体交换的面积,使肺泡内液体变薄并重新分布，,有利于气体的弥散,使呼吸膜变薄，,气体弥散距离缩短,增大了组织液静水压，,阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收,呼气末时气道内保持高于大气的压力，,使肺泡不易萎陷，并继续进行气体的交换,呼气末正压,(PEEP),治疗,ARDS,机理,Piantadosi Annals 2004,PEEP,治疗,ARDS,时,CT,变化,近些年，,有学者主张应用,连续性血液净化,(CPB),来清除炎性介质和细胞因子，以减轻炎性反应、阻断,SIRS,继续发展及治疗,ARDS,。,(,五,),合理使用血液净化技术,ARDS,的治疗,清除功能,不仅限于清除代谢废物，而且对炎症介质、毒素、变性蛋白等有较好的清除能力。,CBP,的主要功能,液体平衡功能,维持水、电、酸、碱平衡，稳定血流动力学。,补充营养功能,是支持治疗的系列措施。,协助重建机体免疫功能。,ARDS,的治疗,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,大分子,中分子,小分子,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,大分子,中分子,小分子,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,患者，男性，,70,岁，因左侧髂外动脉瘤破裂入院,行髂外动脉瘤修补术，术后,24h,刀口裂开，再次缝合后发生,心、肺、肾、消化道和肝,5,个脏器功能障碍,行呼吸机辅助呼吸，,PEEP,从,5cmH,2,O,增至,12cmH,2,O,；,并同时采用,CBP,等综合治疗方法,呼吸机辅助呼吸,68d,，,采用脱机技术脱机成功，患者痊愈出院。,由于相对其他疾病，,ARDS,患者的呼吸机相关性肺损伤,(VILI),发生率较高，,因此主张对,ARDS,患者实施肺保护性通气策略，主要内容包括,:,小,V,T,通气、允许高碳酸血症,肺复张,(RM),肺的保护性通气策略,Low Tidal Volume Strategies in ARDS,High lung inflation volumes over distend more compliant portions of the lung.,In the past our high tidal volume strategies may have actually caused lung injury(“ventilator lung”).,Using lower lung volumes may prevent over distension and reduce ventilator induced lung injury.,549 ARDS Patients,Randomized to high or low PEEP levels,5 versus 12 cm PEEP,?Differences in mortality,ventilator,ICU and hospital days,High vs.Low PEEP Protocol,将,V,T,控制在,4,7ml/kg,，使,Pplat,保持在,35cmH,2,O,小,V,T,通气、允许高碳酸血症,允许,PaCO,2,适度增高,(,7.25),血气正常不是最重要目标，,应将避免,VILI(,呼吸机相关性肺损伤,),放在主要位置,肺的保护性通气策略,使萎陥的肺组织复张，从而以改善肺功能，避免,VILI(,呼吸机相关性肺损伤,),。,RM,的概念,Open up the lung and keep the lung open,B.Lachmann,Dept.of Anesthesiology,Erasmus University Rotterdam,The Netherlands,(1992)18:319-321,肺的保护性通气策略,正常肺区,:,任何水平的,PEEP,均可增加肺泡内径，压力过高可致肺组织严重充气,陷闭肺区,:,肺组织萎陷，较高,PEEP,可使其复张,实变肺区,:,肺组织损伤严重，,PEEP,不能使完全实变的肺泡复张,ARDS,病变的分布有一定的,重力依赖性，从肺前部到背部可分为正常、陷闭和实变三部分。,三者比例大致为,30%,40%,、,20%,30%,、,40%,50%,。,肺的保护性通气策略,机械通气与肺剪切伤,肺的保护性通气策略,保持肺泡在呼气末开放，,吸气时肺泡在一定充盈状态下扩张，可,避免,肺泡在吸、呼气间大幅度张缩,RM,的肺保护机理,将陷闭乃至实变的肺组织打开，并保持一定的呼气末充盈度，,减小不同顺应性的肺组织间因呼吸所导致的肺容积的大幅度的变化，,减小剪切力,肺的保护性通气策略,PEEP,RM,主要方法,俯卧位通气,持续呼吸道内正压,(CPAP),肺的保护性通气策略,Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002;165:A218,结果，,PEEP12cmH,2,O,，,特别是,16cmH,2,O,28d,生存率明显改善,根据,PEEP,的不同水平将,53,名患者分为,4,组,PEEP,是肺复张的最重要手段,PEEP16cmH,2,O,肺保护性通气策略机理,俯卧位通气,使肺背部压力减轻并有利于肺水的排出，,对肺产生持续的复张力,50,70%,的,ARDS,患者,氧合可以改善,Gattinoni L,N Engl J Med 2001;345:568=573,肺保护性通气策略机理,仰卧位通气,仰卧位时胸部,CT,俯卧位时胸部,CT,Amato MBP,N Engl J Med 1998:338:347-354,对照组,存活率,29%,(V,T,12ml/kg,；低,PEEP,；不做肺复张,),，,P0.001,。,采用肺保护性通气策略,(CPAP 35,40cmH,2,O,，持续,40s,；高,PEEP),，,28d,存活率,62%,。,CPAP,肺保护性通气策略机理,失控的“免疫炎症反应”,可能是,ARDS,形成的最重要原因。,临床主要表现为,呼吸窘迫和顽固性低氧血症。,治疗应采取,以,正压机械通气,为主的综合性措施。,结 论,实施肺保护性通气策略,可以明显减少,VILI(,呼吸机相关性肺损伤,),的发生率。,谢谢！,谢谢！,