耳鼻咽喉头颈外科学全套汇总培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,全国高等医学院校教材,第,6,版,主编 田勇泉 副主编 孙爱华,1,总 论,2,第一章 绪论,耳鼻咽喉科学,（,otolaryngology),是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与,呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的,解剖、生理和疾病现象的一门科学。,3,耳鼻咽喉科学的历史与现状,*,在,1819,世纪，欧洲开始出现独立的耳科、,鼻科、喉科、咽喉科、耳鼻科及耳鼻颈科为,特长的医师及诊所。,*,在,20,世纪,20,年代，欧美及世界各地相继建,立耳鼻咽喉科。,20,世纪,60,年代以后，北美、,欧洲和亚洲的工业化国家内，耳鼻咽喉科学,正式更名为,耳鼻喉,-,头颈外科,（,neck surgery&,otolaryngology-head),。,4,在我国，独立的耳鼻咽喉科出现,1911,年,近,20,余年来，才开始进入快速发展时期。,耳鼻咽喉科学的范畴与特点,1,、范畴：,几乎包含了头颈外科的全部內涵。,5,、特点：,耳鼻咽喉局部同全身整体的相对独立,与有机联系。,（,1,）、,解剖,相沟通：粘膜相移行，粘膜腔,相沟通。,6,（,2,）、,生理,相关联：如咽喉的吞咽与发音功能是,在相互关联、相互配合、协调一致的前提下才能顺,利实现。,（,3,）、,病理,相影响：如急性鼻炎可并发中耳炎、,咽喉炎。,7,（,4,）、,检查,有共性：如耳鼻咽喉、气管与食管均,需良好照明才能窥视与检查。,（,5,）、,治疗,相辅佐：如咽喉管吹张要经鼻腔、后,鼻孔填塞要经口咽才能完成。,8,耳鼻咽喉科学的进展与展望,1,、进展：,（,1,）、客观 测听技术的研究与应用，如听性,脑干反应、耳窝电图、,40Hz,听觉相关电位、耳声,发射、听觉,P300,检查等。,9,（,2,）、声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及,其分子基础，自身免疫内耳病、必需元素代谢障碍,与感音神经性聋、听毛细胞再生与离体耳蜗毛细胞,离子通道研究。,（,3,）、前庭系生理与病理研究。,（,4,）、变应性鼻炎发病机制研究。,10,（,5,）、鼻咽癌、喉癌发生发展的分子机制与基因,治疗探讨。,（,6,）、耳蜗植入治疗全聋病人的研究已使成千上,万的聋人受益。,（,7,）、鼻内镜及其功能性鼻窦手术的普遍开展。,（,8,）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的研究与腭咽,成形术的临床应用。,11,（,9,）、喉癌功能性切除，颈段气管、食管癌,的切除与功能重建等手术提高了临床治愈率。,（,10,）、侧颅底手术的开展挽救了重症病人的,生命。,展望：,基因工程、导航微创手术、微显微手术等。,12,怎样学习与掌握耳鼻咽喉科学,应从局部同整体相对独立与有机联系的,观念出发，即从临床医学的整体出发学习耳,鼻咽喉科学，再把专业知识融入到临床实践,中去。,13,第二章 耳鼻咽喉,-,头颈外科,检查的基本方法与设备,第一节 检查者和病人的位置,第二节 额镜与检查器械,第三节 耳鼻咽喉,-,头颈外科诊查治疗,综合工作台,14,第三章 耳鼻咽喉,-,头颈外科疾病总论,第一节 耳鼻咽喉,-,头颈先天性畸形,第二节 耳鼻咽喉,-,头颈感染,第三节 耳鼻咽喉气管食管异物,第四节 耳鼻咽喉,-,头颈肿瘤,第五节 耳鼻咽喉,-,头颈变态反应,第六节 耳鼻咽喉,-,头颈创伤,第七节 全身疾病在耳鼻咽喉,-,头颈的表现,15,第四章 耳鼻咽喉,-,头颈外科临床,用药原则与特点及特殊治疗法,第一节 耳鼻咽喉,-,头颈外科临床用药,原则与特点,第二节 耳鼻咽喉,-,头颈外科特殊治疗法,第三节 内镜技术在耳鼻咽喉,-,头颈外科,的应用,第四节 立体定向放射技术在耳鼻咽喉,-,头颈外科的应用,16,思考题：,简述几种常见全身疾病在耳鼻咽喉,-,头颈外科,的临床表现特点。,17,鼻 科 学,第二篇,18,第一章 鼻的应用解剖及生理学,第一节 鼻的应用解剖学,鼻,（,nose),由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分,构成。,19,鼻,鼻窦,鼻腔,外鼻,20,外 鼻,外鼻,由成对的骨和成对或单个的软骨构成。,有鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻翼、鼻底、鼻小柱,和鼻唇沟等。,21,22,外鼻,软骨支架,骨支架,鼻外侧软骨,鼻骨,大翼软骨,额骨鼻部,上颌骨额突,鼻外侧软骨,23,皮肤,鼻尖及鼻翼处皮肤含较多汗腺,和皮脂腺，易发痤疮、酒渣鼻和疖肿。,静脉回流,解剖特点：,(,难点）,面静脉无瓣膜，血液可双向流动；,内眦静脉可经上下静脉与海绵窦相通，,所以易致海绵窦血栓性静脉炎。,24,25,神经,运动神经为面神经；感觉神经,为三叉神经第一支（眼神经）和第二支,（上颌神经）的一些分支。,淋巴回流,主要汇入下颌下淋巴结和,腮腺淋巴结,。,26,鼻 腔,鼻腔,:,包括鼻前庭和固有鼻腔。,鼻前庭,:,前界,前鼻孔；后界,鼻內孔。,特征,：由皮肤覆盖，并长有鼻毛，且富含,皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，疼痛剧烈（因,皮肤与软骨连结紧密）。,27,鼻阈：,鼻翼內侧弧形的隆起部。,固有鼻腔：,由粘膜覆盖，有前、后界及内、外、,顶、底四壁。,前界,鼻內孔；,后界,后鼻孔；,28,顶壁,前段：鼻骨和额骨鼻突；,中段：筛骨水平板（属颅前窝的,一部分，板多筛孔即筛板，其薄而脆，可容,嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内）；,后段：即蝶窦前壁。,29,底壁,即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。,前,3/4,上颌骨腭突；,后,1/4,腭骨水平部。,30,内侧壁,即鼻中隔（由鼻中隔软骨、,筛骨正中板即筛骨垂直板和犁骨组成）。,利特尔区（,Littles area),：,是指鼻中隔最,前下部的粘膜下血管密集区，该区分别由颈,内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血,管丛。是鼻出血的好发部位，故又称“易出,血区”。（重点）,31,后界为,后鼻孔,主要由蝶骨体（上）、蝶骨,翼突内侧板（外）及腭骨水平部后缘（底）、犁骨,后缘（内,即左右后鼻孔分界）围绕而成。,32,33,34,35,外侧壁,分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲,骨、筛骨迷路（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨,翼突构成。,（,1,）下鼻甲和下鼻道,（,inferior turbinate&,inferior meatus,）：,*,下鼻甲骨：,是一单独呈水平状卷曲的,薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。,36,37,38,*,鼻泪管：,下鼻甲骨上缘中部的泪突与泪骨,连接，并与上颌骨额突后面的骨槽共同构成。,开口于下鼻道顶端。,*,咽鼓管咽口：,距下鼻甲后端,1015cm,，,下鼻甲肿胀或肥大等时可直接影响其功能。,*,上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置：,下鼻道,外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的,一部分），骨质薄。,39,（,2,）中鼻甲和中鼻道,（,middle turbinate&middle meatus),：,*,中鼻甲：,为筛窦内侧壁的标志，分前、后两部分。,前部：,附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处,的前颅 底骨。,40,后部：,附着在鼻腔外侧壁（纸样板）,的后部，即为中鼻甲基板，将筛窦分为前组,和后组筛窦。,嗅沟：,是指以中鼻甲前部下方游离源,水平为界，其上方鼻甲与鼻 中隔之间的间隙，,又称,嗅裂,。,41,总鼻道：,是指以中鼻甲前缘游离缘水平以下，,鼻甲与鼻中隔之间 的不规则腔隙。,鼻道窦口复合体（,OMC),：,以筛漏斗为中心的,附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、,筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然,开口，这一解剖区域称为,OMC.,（重难点）,42,43,44,45,46,3,）上鼻甲和上鼻道：,（,superior turbinate&superior meatus,）,上鼻甲属筛骨结构，其后端的后上方,有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。后组筛窦,开口于上鼻道。,47,鼻腔粘膜：,（,1,）,嗅区粘膜：,呈棕黄色，分布在鼻腔,顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上,部等嗅裂区域。,（,2,）,呼吸区粘膜：,除嗅区之外的鼻腔粘,膜。粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，,是鼻分泌物的主要来源之一。,48,鼻粘膜血管的特征,：,1,）内皮基膜不连续。,2,）小动脉壁缺乏弹力层。,3,）毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。,49,鼻腔血管：,1,）动脉：,筛前动脉,眼动脉,筛后动脉,颈内动脉 外侧支（鼻后外侧动脉）,蝶腭动脉,内侧支（鼻腭动脉）,上颌内动脉 眶下动脉,腭大动脉,50,51,52,其中鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、,上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部,的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，参与,利特尔区动脉丛的形成。,53,2,）静脉回流：,鼻腔前部静脉,后部静脉 颈内、外静脉,下部静脉,上部静脉,眼静脉,海绵窦,54,克氏静脉丛（,Kiesselbachs plexus),：,是指鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛。,鼻咽静脉丛（,Woodruffs plexus),：,指老年人鼻道外侧壁后部近鼻咽处有,表浅扩张的鼻后侧静脉丛，常是 鼻出血,的主要来源。,55,鼻腔的淋巴：,鼻腔前,1/3,的淋巴汇入耳前淋巴结、腮腺,淋巴结、颌下淋巴结；,鼻腔后,2/3,的淋巴汇入咽后淋巴结、颈深,淋巴结上群。,56,57,58,鼻腔的神经：,嗅神经,嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝抵达嗅球。,筛前神经,眼神经,鼻睫神经,筛后神经,感觉神经,鼻后上外侧支,上颌神经,蝶腭神经,鼻后上内侧支,岩深神经（属交感神经）,植物神经,岩浅大神经（属副交感神经）,59,60,61,62,鼻 窦,鼻窦左右成对，共,4,对，主要在出生后,发育。依照窦口引流的位置和方向以及各个,鼻窦的位置，将鼻窦分为两组,（重点）,63,蝶筛隐窝,上鼻道,蝶窦,后组筛窦,额窦,上颌窦,后组鼻窦,中鼻道,前组筛窦,前组鼻窦,鼻窦,64,65,(1),、上颌窦,(maxillary sinus),：,是,4,个鼻窦中最大者，平均容积为,13ml,，,有,5,个壁。,*,前壁：,中央薄而凹陷，为尖牙窝。其上距,眶下缘之下,12mm,处有眶下孔，有眶下血管,及神经通过。,66,*,后外壁：,与翼腭窝和颞下窝相邻，又近,翼内肌。,*,内侧壁：,即鼻腔外侧壁的下部。在相当于,中鼻道后部，有一裂口，名“上颌窦裂孔”,（,maxillary hiatus),。,67,上界,为与筛窦连接的上颌窦顶壁。,下界,为下鼻甲附着处。,前界,下鼻甲的泪突和泪骨下端。,后界,腭骨垂直板。,上颌窦自然窦口直经平均为,2.8mm.,鼻内,镜鼻窦手术中使用反张钳扩大自然窦口时,68,不可过分向前，以免损伤鼻泪 管，也不宜超过,骨性窦口的上界，以免损伤纸样板。,*,上壁：,眼眶的底壁。,*,底壁：,即牙槽突。,69,70,（,2,）、筛窦（,ethmoid sinus,）,又称筛迷路（,ethmoid labyrinth,）,筛窦气房视其发育程度不同而异，,从,417,到,1830,个不等。,71,*,外侧壁：,即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板,构成。纸样板与上缘 额骨结合处为额筛缝，,相当于筛顶水平，有筛前和筛后动脉 经此,进入筛窦。,*,内侧壁：,即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲,和中鼻甲。,72,*,顶壁：,筛顶上方即为颅前窝。,*,下壁：,中鼻道外侧壁结构，如筛泡等。,*,前壁：,由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上额骨额突,构成。,*,后壁：,即蝶筛板，与蝶窦毗邻。,73,后组筛窦以中鼻甲基板为其前界，与视神经管、,颈内动脉、蝶窦等毗邻。手术时要注意勿损伤视神,经或颈内动脉。,74,（,3,）、额窦,（,frontal sinus,）,：,位于额骨内板和外板之间，左右各一。,额窦开口于额底，经鼻额管引流至额隐窝。,（,4,）、蝶窦（,sphenoid sinus,）：,居蝶骨体內。各壁毗邻关系复杂，是,手术最危险的区域。,75,鼻窦的血管,：,鼻后外侧动脉,动脉 上颌牙槽后动脉,眶下动脉,上颌窦：,静脉,蝶腭静脉,筛后动脉,筛前动脉,动脉,眶上动脉,筛窦：,鼻后外侧动脉,静脉,硬脑膜的嗅球、额叶的静脉丛、筛前、后静脉,76,额窦：,动脉,由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应；,静脉,主要回流入筛静脉。,蝶窦：,动脉,由颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽,支和蝶腭动脉的小分支等供应；,静脉,流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。,77,鼻窦的淋巴,：,可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。,鼻窦的感觉神经,：,均由三叉神经第,1,、第,2,支主司。,78,第二节 鼻的生理学,鼻腔生理学：,1,、呼吸功能,2,、嗅觉功能,3,、发声共鸣功能,4,、反射功能,5,、鼻粘膜腺体分泌功能,79,6,、鼻粘膜的免疫功能,7,、鼻粘膜的吸收功能,8,、排泄泪液功能,9,、生理调节功能。,鼻窦生理学：,鼻窦具有鼻腔的一些生理功能外，还有减轻,头颅重量，维持平衡的功能。,80,81,82,思考题：,1,、什么是鼻易出血区？,2,、窦口鼻道复合体是指什么,？,83,第二章 鼻及鼻窦的检查,84,耳鼻咽喉检查所需的基本设备,耳鼻咽喉科检查室一般应配有检查台、,光源、额镜、头灯以及常用的检查器械如,前鼻镜、耳镜、枪状镊、压舌板、音叉等。,85,另外在治疗台上可放置常用药品，如有,3%,双氧水、,1%,麻黄碱生理盐水、,1%,丁卡因、,4%,硼酸酒精等。,戴镜、对光时须注意：,1,、保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位,成一直线；,2,、单眼视，但另眼不闭。,86,87,88,89,90,第一节 外鼻及鼻腔检查,1,病史询问：,病史：,如主诉、现病史、既往史、家族史和个人,史。,91,受检者体位：,正坐，腰靠检查椅背，上身稍,前两手置膝上，腰直，头正。,2,外鼻检查法：,如观察外鼻的形态、颜色、活动等。有时需触,诊及注意病人有无开放性鼻音或闭塞性鼻音。,92,3,鼻腔检查法：,徒手检查法,鼻前庭检查法,前鼻镜检查法,后鼻镜检查法,93,94,95,第二节 鼻窦检查,鼻窦位置深在而隐蔽，常规前鼻镜和后鼻镜检,查，配合体位引流、上颌窦穿刺、,X,线平片、,CT,及,MRI,等，可以直接或间接发现许多病变。,96,97,第三节 鼻腔及鼻窦内镜检查,1,鼻腔内镜检查法：,2,鼻窦内镜检查法：,98,第四节 鼻功能检查,一、呼吸功能检查法：,1,鼻测压：,2,鼻声反射测量：,二、嗅觉检查法：,1,简易法：,2,嗅域检查法：,99,100,101,第五节 鼻腔及鼻窦影像学检查法,1,、,X,线检查法；,如鼻颏位（即华特位）、鼻额位或枕额位（即柯德,威尔位）等。,2,、计算机线断层摄影术（,CT,）：,3,、影像导航系统简介：,102,103,第 三章,鼻的症状学,104,第一节 鼻阻塞,第二节 鼻音,第三节 鼻漏,第四节 嗅觉障碍,第五节 鼻源性头痛,第六节 鼻出血,105,鼻阻塞,鼻阻塞,（,nasal obstruction),是鼻及鼻窦疾,病的常见症状。也可见于某些全身疾病。,鼻阻塞可表现为间歇性、交替性、阵发性、,进行性或持续性，可为单侧，也可为双侧。,106,1,、间歇性（或阵发性）,特点,鼻阻塞时轻时重，时有时消者。,疾病,变应性鼻炎、血管运动性鼻炎。,2,、交替性,特点,左右交替性鼻塞，侧卧时下侧鼻塞,较重，非卧位时有的是受鼻甲周期,影响所致。,疾病,急性鼻炎、慢性单纯性鼻炎。,3,、持续性,新生儿：,可见于先天性后鼻孔闭锁。,107,儿童：,多见于腺样体肥大（双侧鼻塞）、,鼻腔异物、肿瘤（单侧）,成人：,1,、,肥厚性鼻炎（双）、鼻息肉（单、,双）、药物性鼻炎、萎缩性鼻炎、,2,、鼻中隔畸形（单、双）。,3,、鼻腔肿瘤（单）,.,4,、全身因素所致鼻阻塞也不少见。,如内分泌功能紊乱（甲状腺功能减退、,糖尿病、青春期鼻粘膜腺体功能旺盛）、全,身血管舒缩失调、以及服用降压药等都可以,引起鼻阻塞。,108,鼻音,109,鼻 漏,鼻漏,（,rhinorrhea,）是鼻部疾病常见症状,之一。又称鼻液溢，流鼻涕。系指鼻内有,分泌物外溢,由于原因不同，分泌物的,性质也各异，分述如下：,110,1,、水样鼻漏：,特点,：分泌物稀薄，透明如清水样。,疾病,：急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期。,脑脊液鼻漏亦呈水样，但流量大，,无粘性，含葡萄糖量,30mg%,多见于,先天性骨缺损（筛板）、骨折及手术,外伤等。,111,2,、粘液性鼻漏：,特点：,分泌物粘稠，呈半透明状，,含多量粘蛋白。,疾病：,见于慢性鼻炎、寒冷季节。,3,、粘脓性鼻漏：,特点：,分泌物粘稠，混有不透明,脓性成分。,疾病：,急性鼻炎恢复期、慢性鼻炎、,鼻窦炎。,112,4,、脓性鼻漏：,特点：分泌物为黄绿色，不透明，粘性差,并有臭味。,疾病：鼻窦炎、鼻腔异物。,5,、血性鼻漏：,特点：分泌物中带有血液，呈红色或铁锈色，,是少量出血的表现。,疾病：见于鼻及鼻窦炎症、外伤、异物、结石、,肿瘤等。,113,嗅觉障碍,一、,临床常见的嗅觉障碍有,3,种：,1,、,嗅觉减退,：,又称嗅觉不足，嗅敏感度降低。,多可恢复。,2,、,嗅觉消失,：,对某个或某些嗅素或全部嗅素丧失。,多难恢复。,114,3,、嗅觉异常：,（,1,）嗅觉过敏；,（,2,）嗅觉倒错；,（,3,）错嗅；,（,4,）幻嗅。,115,二、嗅觉障碍按原因可分为下列三种类型,：,1,、呼吸性嗅觉减退和失嗅,2,、感觉性嗅觉减退和失嗅,3,、嗅觉官能症,116,1,、呼吸性嗅觉减退和失嗅,1,）,阻塞性,：由于鼻阻塞，使携带嗅素的气 流受阻，,达不到嗅区所致。消除病因后多能恢复。,2,）,非阻塞性,：鼻腔无阻塞，但呼吸气流方向改变,不经嗅区所致。如鼻中隔穿孔、气管切开，,全喉切除术后。,117,2,、感觉性嗅觉减退和失嗅,多因嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变,或 受病变侵犯使不能感受嗅觉所致。,可分为,末梢性和中枢性,两种。,118,1,）,末梢性,：如萎缩性鼻炎、中毒性鼻炎、,有害气体损伤、老年 退变等。,2,）,中枢性,：又称为颅内型，多为颅底骨折，,嗅沟脑血管疾病等所致。,119,3,、嗅觉官能症,多因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致。,120,鼻源性头痛,鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛。特点：,1,、一般都有鼻部病变，如鼻塞、脓涕等，,多在窦内脓性分泌物排 出后缓 解。,2,、多为深部顿痛或隐痛。,121,3,、,无搏动性。,4,、,白天较重，卧床休息时减轻。,5,、,头痛常有一定的部位和时间。,6,、,底头弯腰，引起鼻粘膜充血时则头痛加重。,7,、,鼻粘膜收缩麻醉后减轻。,122,刺激部位,反射性疼痛部位,局部疼痛,鼻中隔,鼻甲,上颌窦自然孔,鼻额管,蝶窦,1,、上部 颧部,2,、中部 眼内眦和外眦,1,、下鼻甲 前部 上列牙,2,、下鼻甲 中部,/,后部 上列牙,眼下,颧部,3,、中鼻甲 颧部、耳部、颧部,4,、上鼻甲 眼内眦、前额、鼻侧,鼻咽后部、颞部、颧部、上磨牙,内眦、眼下、颧部、上磨牙、颞部,头顶部,中等度,中等度,尖锐灼样痛,尖锐灼样痛,尖锐灼样痛,尖锐灼样痛,尖锐灼样痛,尖锐灼样痛,强烈尖锐灼样痛,强烈灼样痛,中等度,123,鼻出血,鼻出血分为局部原因和全身原因。,局部原因有：,1,、外伤,2,、肿瘤,3,、炎症,全身原因有循环系统疾病、风湿热、血液疾,病、尿毒症、维生素缺乏、内分泌失调、遗,传性毛细血管扩张症等。,124,思考题：,鼻漏的性质有哪几种？,125,第五章,鼻 外 伤,126,鼻骨骨折,特点：,1,、鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽；,2,、暴力的方向、大小决定鼻骨骨折类型；,3,、常伴有鼻中隔外伤。,127,病因,鼻骨骨折多由直接暴力引起。,临床表现,受伤,立即,鼻梁下陷或歪斜；鼻出血；疼痛；,数小时,软组织肿胀或血肿；,数天后,肿胀消退，畸形出现。,128,检查,视：,外鼻软组织有皮下淤血或裂伤；,触：,触痛、骨移位或骨摩檫感；,X,线：,鼻骨拍片；,鼻镜检查：,鼻中隔偏曲、血肿等。,129,诊断,结合 病史、临床检查所见，多可做出诊断。,鼻骨正侧位,X,线平片或,CT,有助于判断鼻骨骨折,的位置。,130,治疗,原则：,止血、止痛、清创缝合、预防感染,及鼻骨复位。,131,注意：,1,、,鼻骨骨折应在外伤后的,23h,内处理，,此时组织尚未肿胀。,2,、鼻骨复位术宜在,10d,内进行，一般,不宜超过,10d,，以免发生畸形愈合。,132,1,、闭合性鼻骨骨折：,（,1,）、非错位性骨折：,一般不需复位；,（,2,）、错位性骨折：,一般需尽快复位；,a,、,闭合式复位法：,b,、,开放式复位法：,133,2,、开放性鼻骨骨折：,立即手术复位，争取一期完成清创缝合,与鼻骨骨折复位等。,134,鼻骨骨折复位要求：,1,、移位者，必复位；,2,、整形和恢复功能的双重要求；,3,、伴有鼻中隔血肿和脓肿处理：,血肿：,尽早手术清除；,脓肿：,立即切开排脓。,135,136,鼻窦骨折,鼻窦骨折,筛窦骨折,额窦骨折,137,额窦骨折,病因：,多由意外事故所致。如车祸等，额窦及,上颌窦发生率高。,138,病理：,粉碎型骨折,凹陷型骨折,粉碎型骨折,线型骨折,凹陷型骨折,线型骨折,凹陷型骨折,线型骨折,鼻额管骨折,前壁骨折,粉碎型骨折,后壁骨折,额窦骨折,139,额窦骨折,若按伤情的演变过程可分为,早、中、晚期三个阶段：,1,、早期：,额部皮肤损伤程度不一，可有挫伤、淤血、,撕裂、皮下血肿、额部凹陷等；,窦内可积血；,额窦后壁损伤可发生硬脑膜血肿，脑脊液鼻漏。,140,2,、中期：,受伤一周后可因伤处感染引起额窦炎，,额骨骨髓炎，颅内并发症。,3,、晚期：,可出现额部凹陷性畸形。,141,临床表现：,1,）、出血；,2,）、畸形；,3,）、功能障碍；,4,）、感染。,142,额窦骨折,多合并颅脑外伤。,1,、鼻部症状：多有鼻出血、鼻额部肿胀,或凹陷；,2,、眼部症状：视力障碍，眶上缘后移，,眼球向下移位，结膜下,出血，泪液外溢；,143,3,、随伤势轻重可有脑震荡，硬脑膜外或,硬脑膜下血肿等,脑神经外科的症状，,如头痛、恶心、呕吐及神志改变；,4,、中期合并感染者可有发热、畏寒、血,象增高。,144,5,、额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合体,骨折同时存在，如合并筛窦骨折，,可表现：眼部或鼻根部肿胀，鼻腔上部出血，,内眦距增宽或塌陷畸形。,6,、额窦后壁损伤致脑脊液鼻漏，外伤时骨板与,硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。,145,脑脊液鼻漏,可在受伤时立即发生，,也可为迟发性及在伤后经过一段潜伏期才发生。,（,1,）、前鼻孔流出的无色液体若干燥后 不呈痂状,者，应考虑到脑脊液鼻漏；,（,2,）、在低头用力，压迫颈内静脉等情况下，流,量增多即提示为脑脊液鼻漏 存在；,146,（,3,）、疑脑脊液鼻漏可作葡萄糖定量分析即,葡萄糖含量须在,30mg%,以上；,（,4,）、瘘口定位：采用鼻内镜检查或,CT,造影。,脑脊液鼻漏治疗多用保守疗法治愈,（降低颅内压预防感染等）如 无效可,手术修补。,147,诊断：,结合病史、症状和体征，以及局部,检查，多可诊断。,148,1,、外伤病史；,2,、外观额部畸形；,3,、触诊额窦前壁骨折；,4,、头部侧位片或鼻额位拍片可显示骨折,部位，必要时可行,CT,扫描。,149,治疗：,额窦骨折,常合并颅脑外伤，需急诊处理。,总的,处理原则,是：,重建鼻额管通道，恢复额窦功能。,150,具体措施有：,a,、止血；,b,、清创；,c,、整复；,d,、抗感染。,151,1,、单纯性线型骨折：,1,）、吸出鼻内血块，保持鼻额管通畅，即,用,1%,麻黄素滴鼻剂滴鼻；,2,）、预防抗感染；,3,）、开放性骨折即皮肤裂开者，清创缝合，,取出异物；,152,2,、前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：,1,）、局麻下沿眶上缘作切口，从额窦底部,插入弯形止血钳将凹陷的前壁挑起，,缝合切口；,2,）、抗感染，预防窦内感染治疗。,3,、复杂性（开放性）前壁凹陷骨折；,153,4,、后壁单纯性线型骨折：,若无硬脑膜外血肿则处理原则与前壁单纯,性线型骨折相同；,5,、后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：,多伴有硬脑膜外血肿，可请脑外科施行开,颅止血手术；,154,6,、额窦腔的处理：,1,）、原则是隔绝窦腔与颅内的交通，防,止鼻源性颅内感染；,2,）、保持额部外观，预防畸形、感染；,155,3),、常用额窦填充清除术：,a,、复位额窦后壁骨板；,b,、除净窦腔粘膜；,c,、取自体腹部脂肪填充窦腔；,d,、最后复位额窦前壁骨板。,156,筛窦骨折,临床表现：,筛窦骨折,多合并其它颅脑外伤。,1,、鼻根部扁平宽大，内眦间距,40mm,以上；,2,、,Marcus-Gunn,瞳孔；,3,、视力严重减退；,4,、脑脊液鼻漏；,5,、鼻额角变锐等。,157,诊断：,1,、外伤后病侧视力严重下降，,Marcus-Gunn,瞳孔，,视神经管骨折；,2,、,Rhese,位,X,线平片若发现视神经孔周围模糊,即怀疑骨折，轴位有助于视神经管骨折的,部位及眶内病变。,158,治疗：,视神经管骨折所致的视力下降，应做视神经管,减压。,159,思考题：,试述鼻骨骨折的处理原则。,160,第 六 章,外鼻炎症性疾病,161,第一节 鼻 前 庭 炎,病因：,1,）鼻腔分泌物的刺激，如急或慢性鼻炎、,鼻窦炎等；,2,）长期接触有害粉尘；,3,）用手指挖鼻继发细菌感染。,162,临床表现：,可为单或双侧，以鼻前庭外侧部 为重。,急性期,症状：,鼻内孔微痛；局部皮肤红肿，,体征：,触痛，重则 糜烂 并有痂皮。,163,慢性期,症状：,发痒、干躁、有异物伴灼热感；,体征：,触痛；局部皮肤增厚，且鼻毛因,脱落而减少。,164,诊断：,依据临床表现即可确诊。,治疗：,1,、治疗原发疾病，如鼻腔、鼻窦的疾病。,2,、局部涂药和抗感染治疗：,165,急性期：,用温热生理盐水或硼酸液热湿敷，,配合外用抗生素软膏。或做理疗。,慢性期：,用,3%,过氧化氢溶液清除痂皮和,脓液，再擦抗生素软膏。,166,第二节 鼻 疖,鼻疖,(furuncle of nose),是鼻前庭或鼻尖部,的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症。,167,致病菌：,主要为金黄色葡萄球菌。,病因：,1,）挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤所致；,2,）继发于鼻前庭炎；,3,）机体抵抗力底时（如糖尿病者）。,168,临床表现：,1,）疼痛剧烈；,2,）局部红肿热痛，呈局限性隆起，,或伴低热和全身不适；,3,）颌下或颏下淋巴结肿大，有压痛。,4,）病程约,1,周，疖肿成熟后自行破潰排,出脓栓而愈。,169,诊断与鉴别诊断,：,1,、诊断：,依据临床表现。,2,、鉴别诊断：,a,、鼻前庭炎；,b,、鼻部丹毒；,c,、鼻前庭皲裂；,d,、鼻前脓疱疮。,170,并发症：,1,、鼻翼或鼻尖部软骨膜炎；,2,、颊部及上唇蜂窝织炎；,3,、眼蜂窝织炎；,4,、海绵窦血栓性静脉炎：,鼻疖最严重的颅内合并症。,171,治疗：,1,、疖未成熟者：,局部外敷,10%,鱼石脂软膏等，同时全身使用,抗生素。,2,、疖已成熟者：,适当吸脓排脓，切忌挤压。,172,3,、疖破潰后：,局部清洁消毒，促进引流，破口涂抗生素软膏。,4,、合并海绵窦感染者：,必须给予足量的抗生素，及时请有关科室,会诊，协助治疗。,173,思考题：,鼻疖的处理原则是什么？,174,第 七 章,鼻腔炎症性疾病,175,第一节 急 性 鼻 炎,急性鼻炎,(acute rhinitis),是由,病毒,感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。四季,均可发病，冬季多见。,176,病因：,飞沫 处在某种不利因素,病毒,人体,鼻部感染,|,直接接触或食入,(,全身因素 局部因素,),|,鼻病毒、流感和副流感病毒等,177,1,、局部因素：,1,）、鼻部慢性疾病,2,）、邻近部位的疾病,妨碍了鼻腔通气引流，影响鼻腔生理,功能，致使,病原体,在鼻腔内得以生长,繁殖。,178,2,、全身因素：,1,）、受凉、过度劳累、营养不良；,2,）、烟酒过度；,3,）、其它全身慢性疾病（心、肝、肾）,影响了全身的新陈代谢的正常过程，,造成鼻粘膜免疫功能下降，即纤毛,运动障碍，,SIgA,减少等。,179,病理：,病理,末期,急性期,初期,恢复期,180,（,12,天）：,鼻粘膜血管痉挛，腺体分泌减少。,（,45,天）：,粘膜中血管和淋巴管迅速扩张，,粘膜充血水肿，腺体及杯状细胞,分泌增加。,初期,急性期,181,粘液中单核细胞及吞噬细胞浸润，,并渗出于粘膜表面，加上上皮细胞,和纤毛的坏死脱落。,上皮新生，粘膜逐渐恢复正常。,恢复期,末期,182,临床表现：,（一）,早期：,症状,几小时或,12d,，鼻内干燥，,灼热感或异物感且痒，打喷嚏，,全身不适。,检查,鼻粘膜干燥。,183,（二）急性期：,症状：,1,、鼻塞；,2,、水样鼻漏；,3,、嗅觉减退；,4,、闭塞性鼻音,；,检查：,鼻粘膜呈弥漫性充血、肿胀，,鼻腔内充满水样或粘液性分泌物。,184,（三）末期：,症状：,粘脓性鼻漏，不易擤出。,检查：,鼻腔内充满粘液脓性分泌物。,（四）恢复期：,各种症状逐渐减轻以致消失。,整个病程经历,710,天。,185,并发症：,*,鼻窦炎；,*,急性中耳炎；,*,急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎；,*,鼻前庭炎。,186,鉴别诊断：,*,流感,*,变应性鼻炎,*,血管运动性鼻炎,*,急性传染病,*,鼻白喉,187,预防：,1,、增强机体抵抗力；,2,、避免传染。,188,治疗：,以支持和对症治疗为主，同时注意,预防并发症。,189,1,、全身治疗：,多饮水，清淡饮食，疏通大便，注意休息。,（,1,）发汗：,早期用可以减轻症状，缩短病程。,如生姜、白糖。,（,2,）中成药：,抗病毒口服液中联强效银翘片等。,（,3),全身应用抗生素：,合并细菌感染或可疑并,发症时用。,190,2,、局部治疗：,（,1,）、血管收缩剂滴鼻：,如,1%,（小儿用,05%,）麻黄素生理,盐水，必通等。,（,2,）、穴位针刺：,如迎香、鼻通穴。,191,第二节 慢 性 鼻 炎,慢性鼻炎,(chronic rhinitis),是一种常见的鼻粘,膜和粘膜下层的慢性炎症，通常括,慢性单纯性,鼻炎和慢性肥厚性鼻炎,，后者多由前者发展、,转化而来。慢性鼻炎以鼻粘膜肿胀，分泌物增,多，反复发作或持续为特征。,192,病因：,（一）、局部因素：,1,、急性鼻炎反复发作或治疗不彻底，,可转化慢性鼻炎，这是重要的致病,原因。,193,2,、由于邻近器官病灶长期刺激和影响的,结果，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。,3,、医源性，鼻腔用药不当或为时过久，,如长期滴用滴鼻药。,194,（二）、职业及环境因素：,长期吸入污染的空气，如水泥、煤炭，,鼻粘膜受到理化因子的刺激和损害，可造,成慢性鼻炎。,195,（三）、全身因素：,1,、某些慢性疾病，引起鼻粘膜血管长期淤,血或反射性充血；,2,、营养不良；,3,、内分泌失调；,4,、烟酒嗜好或长期过度疲劳；,5,、另外，细菌和病毒与本病的病因学关系，,目前尝有争议。,196,慢性鼻炎,慢性单纯性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎,临床类型：,197,一、慢性单纯性鼻炎,【病理】：,慢性单纯性鼻炎,是基于鼻腔血管的神经,调节功能紊乱，使副交感神经兴奋占优势，,交感神经呈相对抑制状态，而致血管扩张，,腺体分泌增加，形成一种以粘膜肿胀，分泌,物增多为特点的慢性炎症。,198,【症状】：,（一）、鼻塞：,特点：,1,、间歇性：,白天或运动时鼻塞减轻，夜间,.,静坐,或寒冷时加重。,2,、交替性：,侧卧位时，居下侧的鼻腔阻塞，上侧,鼻腔通气良好。,3,、单侧性：,199,（二）、多涕：,常为粘液性，继发感染时出现脓性,分泌物。,200,【检查】：,（一）、,鼻粘膜肿胀，以下鼻甲最为突出，,用药收缩良好。,（二）、,鼻腔内有较粘稠的粘性分泌物，,多聚集于鼻腔底部,.,下鼻道或,总鼻道。,201,【治疗】：,原则：,根除病因，恢复鼻腔通气功能，,排出分泌物。,（一）、全身治疗：,1,、消除致病因素，锻炼身体；,2,、鼻炎片，霍胆丸等。,202,（二）、局部治疗：,1,、,1%,麻黄素,+5%,弱蛋白银交替滴鼻；,2,、,0.5%,普鲁卡因作下鼻甲前端粘膜内,封闭或穴位封闭，隔日一次，,5,次为,一疗程。,203,二、慢性肥厚性鼻炎,【病理】：,慢性肥厚性鼻炎是以鼻粘膜、粘膜下层、,甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点,的鼻腔慢性炎症。,204,【症状】：,（一）、多为持续性鼻塞，双侧性。有闭塞性,鼻音，嗅觉可减退。,（二）、鼻涕呈粘液性或粘脓性，不多，不易,擤出。,（三）、若下鼻甲后端肥大，压迫咽鼓管口可,出现症状。,205,【检查】：,（一）、鼻粘膜肥厚，增生，用药不易收,缩。,（二）、鼻腔底部或下鼻道内有粘液或粘,脓性分泌物。,206,【治疗】：,（一）、下鼻甲粘膜尚能部分收缩者：,1,、下鼻甲粘膜下硬化剂注射：,50%G.S,，,80%,甘油，,1,毫升，每周一次；,2,、冷冻疗法；,3,、激光疗法，,CO2,，,YAG,（粘膜下照射）；,4,、微波。,207,二、下鼻甲粘膜不能收缩者：,手术疗法：,1,、粘膜肥厚者：,作下鼻甲粘膜部分,切除术，原则上不,1/3,；,2,、骨性肥大者：,作下鼻甲粘,骨膜,下切除术。,208,209,210,体征,单纯性鼻炎,肥厚性鼻炎,肉眼观,粘膜肿胀、表面光滑湿润暗红色,粘膜及鼻甲肥大，鼻粘膜表面不平，呈桑葚状色苍白，淡红或紫红,探针触诊,柔软有弹性，轻压呈凹陷，探针移开，可立即恢复,有硬突感，无弹性，触之无凹面，或虽呈凹面，但不易立即恢复,对麻黄素反应,粘膜很快收缩,粘膜不收缩，或收缩很少,单 纯 性 鼻 炎 与 肥 厚 性 鼻 炎 鉴 别 要 点,211,萎缩性 鼻 炎,萎缩性鼻炎,(atrophic rhinitis):,是一种发展缓慢的常见的鼻腔疾病，女性青年患此病较多。,特征,:,鼻粘膜萎缩,;,嗅觉减退直至消失,;,鼻腔内结痂形成。,212,病因：,目前尚不十分清楚，可分为原发性和继发性。,病因,继发性,原发性,213,一）、原发性：,过去认为此病的发生与植物神经功能失调，,内分泌紊乱，某些特殊细菌感染（如臭鼻菌），,营养不良（如,VitA.B2.D.E,缺乏），遗传因素,有关。学说虽多，但无定论，近年随着免疫学,的发展，发现萎缩性鼻炎患者大多有免疫功能,紊乱。,214,（二）、继发性：,此类病因基本明确，可由很多局部因素引起。,（,1,）鼻腔疾病：如肥厚性鼻炎因结缔组织,过度增生，影响鼻粘膜血液供应有关，或因,鼻腔脓性分泌物的长期刺激。,215,（,2,）环境因素：长期生活于空气污染或多,粉尘的有害环境，鼻粘膜受损而继发,萎缩；,（,3,）鼻腔放疗后，或手术损伤过多的鼻粘膜；,（,4,）特殊传染病，如鼻梅毒，结核对鼻粘膜的,损害，往往出现鼻粘膜糜烂，结痂等。,216,病理：,1,、鼻粘膜呈慢性炎症改变，上皮变薄，纤毛,脱落，细胞变形，逐渐变为鳞状上皮。,217,2,、后期：粘膜及鼻部血管发生闭塞性动脉内,膜炎导致血循环障碍，影响局部营养。,粘膜下固有层呈纤维化，腺体及杯状细胞,萎缩，从而使鼻粘膜干燥，纤毛消失，,分泌物干结成痂,。,3,、重者骨质萎缩，尤以下甲为甚。,218,症状：,1,、鼻咽干燥感，由于腺体萎缩，分泌物减少；,2,、鼻出血，粘膜干燥，或用力擤鼻，或干痂,脱落出血；,3,、鼻塞，脓痂堵塞鼻腔致通气障碍，多因鼻腔,神经萎缩，感觉迟钝，产生主观性误觉鼻塞；,219,4,、嗅觉减退，由于嗅觉细胞萎缩，嗅觉减 退,或消失；,5,、头痛，头晕，由于鼻腔宽大吸气时冷空气,刺激或脓痂堵塞鼻窦开口继发鼻窦 炎所致；,6,、恶臭，因臭鼻杆菌感染，脓痂中蛋白质腐败,分解产生，多为他觉性。三臭之一！,220,检查：,（,1,）鞍鼻，即鼻梁宽而平，因自幼发病影响,鼻部发育；,（,2,）鼻腔检查：鼻腔粘膜干燥，鼻甲缩小，,尤以下鼻甲为甚