医学自身免疫性肝炎诊疗和治疗共识课件.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,WWW.1PPT.COM,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,自身免疫性肝炎诊疗和治疗共识,Company Logo,自身免疫性肝炎诊断和治疗共识,一、概述,二、流行病学,三、诊断,四、治疗,五、,AIH,特殊临床表现的处理,六、预后,概述,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白和（或）-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。,概,述,自身免疫性肝病,流行病学,我国缺乏,AIH,的流行病学研究数据,女性易患，男女之比约为,1:4,可发生任何年龄，范围约,14-77,岁，峰值为,51,岁,全球分布，发病率逐年增加,诊断,1.临床表现,2.实验室检查,血清生化学指标,免疫学指标,肝组织学检查,3.诊断标准,4.鉴别诊断,（一）临床表现,约 1/3 的病例起病急，2/3 起病缓慢，类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油等）。,1/3患者诊断时已存在肝硬化表现，少数以食管胃底静脉曲张破裂出血引起呕血、黑便为首发表现。,肝外表现：持续发热伴急性、复发性、游走性大关节痛、满月脸、痤疮、多毛、皮肤紫纹、甲状腺炎和肾小球肾炎等。合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。有时伴 SLE、SS 或 UC。,（,二）实验室检查,1.血清生物化学指标：,主要表现为肝细胞损伤型改变，血清AST和ALT升高，ALP和GGT正常或轻度升高。,病情严重或急性发作时TBil可升高。,氨基转移酶水平不能精确地反应肝内炎症情况。,（,二）实验室检查,2.免疫学检查,血清免疫球蛋白：免疫球蛋白G（IgG）和（或）-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。IgG水平可反映肝内炎症的活动程度，经治疗后可逐渐恢复正常。,自身抗体与分型,I型：ANA 和,/,或 ASMA 阳性，或抗 SLA/LP阳性。最常见，约占AIH的80%，免疫抑制治疗多数效果好。,II型：抗 LKM-1 和/或抗LC-1阳性。儿童多见，快速进展为肝硬化，复发率高，糖皮质激素治疗效果差。,（,二）实验室检查,自身免疫性肝病相关免疫学检查的临床意义,（,二）实验室检查,（,二）实验室检查,肝组织学检查临床意义：,明确诊断：是确诊的,唯一,依据,精确评价肝病分级和分期,有助于与其他肝病（药物性肝损伤、,Wilson,病等）,可协助判断合适的停药时机,（,二）实验室检查,AIH,特征性肝组织学表现,界面性肝炎,淋巴,-,浆细胞浸润,玫瑰花环样改变,穿入现象,小叶中央坏死,肝组织学检查,轻度：局部或少数门管区破坏,中度：50%门管区或纤维间隔破坏,重度：50%门管区或纤维间隔破坏,中重度界面性肝炎支持AIH诊断,轻度界面性肝炎可存在其他慢性肝病,肝组织学检查,肝组织学检查,肝组织学检查,肝组织学检查,肝组织学检查,Company Logo,描述性诊断标,准,诊断积分系统,简化诊断积分 系统,1993,1997,2008,（三）诊断标准,描述性诊断标,准,诊断积分系统,（三）诊断标准,描述性诊断标准,特征,明确,可能,肝组织学,中度或重度界面性肝炎、,小叶性肝炎或中央区,-,汇管区桥接坏死，但无胆管病变、明确的肉芽肿或其他提示特定病因的组织学特点,同,“,明确,”,栏。,血清生化学检查,血清氨基转移酶不同程度的升高、特别是（但不排除性的）血清碱性磷酸酶升高不明显。血清,1-,抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常,同,“,明确,”,栏，但如果,Wilson,病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者。,血清免疫球蛋白,血清,-,球蛋白或,IgG,水平超过正常上限的,1.5,倍,血清,-,球蛋白或,IgG,水平超过正常上限的任何升高,血清抗体,血清,ANA,、,ASMA,或抗,LKM-1,抗体滴度,1:80,。较低的浓度（特别是,抗,LKM-1,）在儿童中也有价值,同,“,明确,”,栏，抗体滴度为,1:40,或以上。这些血清抗体阴性，但也包括其他特定的抗体阳性者,病毒标志物,目前感染甲型、乙型或丙型肝炎的病毒标志物阴性,同,“,明确,”,栏,其他致病因素,平均乙醇消耗量少于,25g/d,。最近已无知的肝毒性药物服用史,平均乙醇消耗量少于,50g/d,，最近无肝毒性药物服用史。如有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，消耗较多乙醇的患者或最近服用肝毒性药物的患者夜可包括在内,（三）诊断标准,（三）诊断标准,AIH,简化诊断标准,1,.,自身抗体,2.,血IgG,水,平,3,.肝组织学改变,4.,排除病毒性肝炎,（三）诊断标准,变量,标准,分值,备注,ANA,或,ASMA,ANA,或,ASMA,抗,LKM-1,SLA,阳性,1:40,1:80,1:40,阳性,1,分,2,分,相当于我国常用的,ANA,1:100,的最低滴度,多项同时出现时最多,2,分,IgG,正常值上限,1.1,正常值上限,1,分,2,分,肝组织学,符合,AIH,典型,AIH,表现,1,分,2,分,界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴,-,浆细胞浸润、干细胞玫瑰样花环及穿入现象被认为是特征性改变，,4,项具备,3,项为典型表现,排除病毒性肝炎,是,2,分,=6,分：,AIH,可能,7,分：确诊,AIH,AIH,简化诊断标准,（三）诊断标准,（四）鉴别诊断,自身免疫性肝炎的鉴别诊断,疾病,临床表现和实验室检查,病理学表现,HCV感染,血清ANA可低滴度阳性或LKM-1阳性，IgG水平轻度升高；抗-HCV抗体和 HCV RNA阳性,肝细胞脂肪变性，淋巴滤泡形成、肉芽肿形成,药物性肝损害,药物史明确，停用药物后好转；血清氨基转移酶水平升高和（或）胆汁淤积表现,汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润、肝细胞脂肪变性、胆汁淤积、纤维化程度轻,非酒精性脂肪性肝病,1/3患者血清ANA可滴度阳性，血清氨基转移酶轻度升高，胰岛素抵抗阳性表现,肝细胞呈大泡脂肪变性、肝窦纤维化、汇管区炎症较轻,Wilson病,血清ANA可阳性，血清铜蓝蛋白低，24h尿铜升高，可有角膜色素环（K-F环）阳性,肝细胞脂肪变性、空泡状核形成、汇管区炎症，可伴界面炎、可有大量铜沉着,治疗,治疗目标是什么？,如何选择治疗方案？,停药的指征是什么？,复发患者如何处理？,特殊类型的自身免疫性肝炎的患者如何治疗？,治疗对提高生存率至关重要！,Royal Free Hospital Trial:AP Kirk,S Jain,S Pocock,HC Thomas,and S Sherlock:Gut 1980;21:78-83,提倡个体化治疗！,Kanzler et al.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-348,治疗,AIH治疗的总体目标（,口号,）：获得肝组织学缓解，防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，延长患者的生存期和提高患者的生存质量。,AIH临床可行的治疗目标：获得完全生物学指标缓解，即血清氨基转移酶（ALT/AST）和IgG水平均恢复正常。,治疗,治疗指征,推荐意见：,10.,中、重度,AIH,、急性表现、活动性肝硬化等活动性,AIH,患者均建议行免疫抑制治疗。（,1B,）,11.,以肝组织学为依据，存在中、重度界面性炎的患者应行免疫抑制治疗。轻度界面性肝炎的年轻患者亦推荐行免疫抑制治疗，而存在轻度界面性肝炎的老年（,65,岁）患者可暂不予免疫抑制治疗。（,1B,）,12.对于无疾病活动或自动缓解期的AIH、非活动性肝硬化可暂 不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3-6月随访1次）。（2C）,治疗,AIH,轻度界面炎,中度以上界面炎,进展期肝纤维化或肝硬化伴炎症活动,个体化处理：,年龄较轻（65岁）,症状明显,患者依从性佳,无治疗禁忌证,严密观察：,每,3,个月查肝功和免疫球蛋白，病情加重可考虑重复肝活检,免疫抑制治疗,是,中、重度界面炎,否,以肝组织学为依据的治疗指征,治疗,治疗方案,泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗：优先推荐,泼尼松单药治疗,其他替代药物,应答不完全的处理,疗程、停药指征和复发处理,治疗,联合治疗,推荐意见：,13.一般选择泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案。推荐泼尼松（龙）初始剂量一般为3040mg/d，4-6周内逐渐减至15mg/d，并以57.5mg/d维持；硫唑嘌呤剂量为50mg/d或1 mg.kg-1.d-1，可尝试在维持治疗中完全停用泼尼松（龙）而以硫唑嘌呤单药维持治疗。（1B）,适用患者：绝经后妇女，骨质疏松，脆性糖尿病，肥胖，痤疮，情绪不稳及高血压患者。,治疗,诱导缓解阶段,泼尼松（龙）,30mg/d （1周）,2,0mg/d （,2,周）,15,mg/d （,4,周）,硫唑嘌呤,50mg/d,或不用,联合治疗,维持治疗阶段,泼尼松（龙）,5,7.5,mg/d或停用,硫唑嘌呤,50mg/d,治疗,单药治疗,推荐意见：,14.选择泼尼松（龙）单药治疗方案时，推荐泼尼松（龙）初始剂量 一般为4060mg/d，并于4-6周内逐渐减至1520mg/d，并以510mg/d维持治疗。（1B）,适用患者：合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷、妊娠或拟妊娠、并发恶性肿瘤的,AIH,患者。,治疗,其他替代药物,布地奈德：第二代糖皮质激素，抗炎疗效相当于泼尼松（龙）的,5,倍，且全身不良反应较少，可作为,AIH,的一线治疗方案。因布地奈德和泼尼松一样作用于激素受体，但不推荐用于传统激素无应答的病例，又因可能增加门静脉血栓风险，故肝硬化患者禁用。,吗替麦考酚酯（,MMF,）：是在标准治疗效果不佳患者中应用最多的替代免疫抑制剂。泼尼松联合,M,MF（,0.5-1.0g/d，分两次服用）作为AIH的一线治疗，可使88%患者在,3,月内出现生物化学应答，,12%,患者出现部分生物化学应答。临床上，,MMF,对不能耐受硫唑嘌呤的患者具有补救作用，而对硫唑嘌呤无应答的患者,MMF,的疗效也很差。,治疗,有效,or,没效,生物化学应答：即血清生化学指标和血清,IgG,水平恢复正常。,应答不完全：经23年治疗后，临床表现、实验室指标（血清转氨酶、TBil、IgG和/或-球蛋白）和肝组织学等改善但未完全恢复正常。,治疗,应答不完全的处理,原因：诊断是否有误？,依从性如何？,患者对免疫抑制剂应答不佳？,激素在减量过程中出现反跳？,处理：短期（,1,周）大剂量激素冲击（甲泼尼龙,3040mg/d 静滴,）,适当放缓减量速度,并加用免疫抑制剂,治疗,疗程、停药指征,疗程：免疫抑制剂治疗一般维持,3,年以上，或获得生物化学缓解后至少,2,年以上。,停用免疫抑制剂的指征：除完全生物化学应答外，还包括肝组织学恢复正常、无任何炎症活动的表现，因为即使轻度界面性肝炎也预示着停药后复发可能。,建议停药前行肝组织学检查，肝内无炎症活动方可停药。,治疗,复发处理,复发：定义为血清氨基转移酶水平3xULN，伴血清IgG和/或,-球蛋白水平不同程度的升高。停药复发是AIH的临床特点之一，临床缓解至少2年的患者停药1年后59%的患者复发，,2,年后为,73%,，,3,年后高达,81%,。,处理：,初次复发：再以初始治疗剂量给以泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治 疗，逐渐减量甚至停药并以硫唑嘌呤（,5,0,7,0mg/d）维持治疗；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可予小剂量泼尼松（,10,mg/d）或与,MMF,联合长期维持治疗。,2,次以上复发：建议以最小剂量长期维持。,治疗,药物不良反应,糖皮质激素的不良反应：,Cushing,体征（满月脸、痤疮、水牛背、向心性肥胖）,骨质疏松、股骨头坏死,糖尿病,白内障,高血压病,感染,推荐意见：,19.,需长期接受糖皮质激素治疗的,AIH,患者，建议治疗前行基线骨密度测定并每年监测随访，并适当补充维生素,D,和钙剂。（,IB,）,治疗,药物不良反应,硫唑嘌呤的不良反应：,血细胞减少,（可能与红细胞内巯基嘌呤甲基转移酶,TPMT,活性低有关）,肝内胆汁淤积,严重的恶心、呕吐，皮疹,胰腺炎,推荐意见：,20.,在治疗前已存在血细胞减少或者肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤用药过程中也应该检测全血细胞计数，防止骨髓抑制的发生。在有条件下可监测,TPMT,基因型或活性指导临床用药。（,1B,）,治疗,自身免疫性肝炎的治疗策略,治疗,肝移植术,指征：,终末期肝病经内科处理疗效不佳者，如反复发生食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、顽固性腹水、自发性腹膜炎和肝肾综合征等并发症保守治疗效果差,急性肝功能衰竭经糖皮质激素治疗,1,周后病情无明显改善甚至恶化者,肝移植术后生存率：,1,年生存率,88%,，,5,年生存率,80%,治疗,AIH,特殊临床表现的处理,1.,急性起病和急性肝衰竭：,简化积分系统易漏诊，,小叶中央坏死是急性起病,AIH,的肝组织学特点，甘草酸制剂可缓解急性,AIH,的进展。,2.,胆汁淤积型,AIH,：熊去氧胆酸（,UDCA,）可有效缓解胆汁淤积，可联用。此类患者在初期应避免使用硫唑嘌呤以免加重胆汁淤积，可先使用大剂量糖皮质激素（,40,6,0mg/d,）糖皮质激素缓解病情，,TBil,下降后加用,硫唑嘌呤联合使用。,3.,自身抗体阴性,AIH,：,10%,AIH,自身抗体阴性，增加诊断难度，强烈建议行肝活检明确诊断,，这类患者可予以激素单药或联合治疗,4.AIH,相关肝硬化：,1/3AIH,患者诊断时已存在肝硬化。活动期肝硬化患者仍有免疫抑制治疗的指征，以激素单药为宜。,治疗,AIH,特殊临床表现的处理,5.,重叠综合征,：患者同时或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝病的临床、血清学、组织学特点，称为重叠综合征，以,AIH-PBC,重叠综合征最为多见，建议泼尼松龙和,UDCA,联合治疗，不良反应明显者，可加用免疫抑制剂。,治疗,AIH,特殊临床表现的处理,6.AIH,合并病毒性肝炎：,AIH,合并慢性病毒性肝炎常难以识别和确诊，多数患者诊断时合并肝硬化。,AIH,合并,HBV,先口服抗病毒治疗，然后在开始免疫抑制治疗；,AIH,合并,HCV,感染患者首先考虑免疫抑制剂，获得生物化学缓解后再考虑使用长效干扰素治疗。,7.,妊娠期,AIH,：在,AIH,患者妊娠过程中，可予以小剂量泼尼松（龙）,5,10,mg/d维持治疗，孕期停用硫唑嘌呤；分娩后糖皮质激素的用量。,8.,老年,AIH,：发病隐匿，易被漏诊。无症状患者诊断时已存在肝硬,化，激,素治疗应答好且停药后复发率低,。,9.,儿童,AIH,：发病早，易出现肝硬化表现，更易表现为急性肝衰竭，疾病严重程度高，并易复发。泼尼松龙起始量为,1,2,mg,Kg-1,d,-1,维持量为,2.5,5,mg,/d,。,Company 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